三級醫(yī)院等級醫(yī)院評審實施方案

1、三級醫(yī)院等級醫(yī)院評審自評工作方案為進一步充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在推動醫(yī)院落實深化醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高管理水平的導(dǎo)向和 激勵作用，在總結(jié)前期工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，遵照國家衛(wèi)健委三 級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2021 年版），結(jié)合實際情況，制定了新一輪 三級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查工作方案。為做好我院本周期等級醫(yī)院評審自查及迎評工作，特制訂本 方案。一、指導(dǎo)思想 為全面提高醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)和科研能力，充分落實“以 患者為中心”和“以健康為中心”的理念，進一步提升醫(yī)院綜合實力 應(yīng)用等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院管理的抓手，促進醫(yī)院高質(zhì)量持 續(xù)發(fā)展，通過開展三級醫(yī)院自評工作，以評促建、以評促改、評 建并

2、舉，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、工作目標(biāo)（一）確保我院順利通過等級醫(yī)院評審。（二）以三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2021 年版）為依據(jù)，認(rèn) 真學(xué)習(xí)，逐條梳理，對照細(xì)則自查與整改。通過系統(tǒng)、規(guī)范、深 入的自查及評審工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管 理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。三、組織領(lǐng)導(dǎo)體系（一）醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：院長副組長：副院長成 員：各部門主任（二）評審辦公室主任：分管領(lǐng)導(dǎo)成員：（三）院級督導(dǎo)檢查組綜合管理組組 長：副組長：成 員：醫(yī)療、醫(yī)技組外科組組長：內(nèi)科組組長：門診醫(yī)技組組長:成員：3.護理組組長：成員：4.院感組組長：成員：5.藥事組組長：成員：

3、四、工作職責(zé)（一）評審辦公室工作職責(zé)負(fù)責(zé)制定我院評審工作責(zé)任分工及自查手冊，督促各督導(dǎo) 組及行政職能部門、臨床醫(yī)技科室按職責(zé)權(quán)限、條款分工開展自 查梳理工作。不定期組織召開院科兩級評審工作專題會議，階段性總結(jié) 自查內(nèi)容完成情況，安排下一階段工作任務(wù)。通報評審工作進展情況，協(xié)調(diào)各方面工作，研究解決工作 中存在的具體問題和困難，保證本周期評審工作有序有效進行。（二）院級督導(dǎo)檢查組工作職責(zé)認(rèn)真梳理學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則，履行相關(guān)評審工作任 務(wù)的組織、檢查、督導(dǎo)和落實的職責(zé)。按照部門權(quán)限及評審職責(zé)分工到相關(guān)科室進行資料查閱、 調(diào)查訪談、現(xiàn)場檢查等工作，掌握真實情況，幫助解決困難，指 導(dǎo)科室工作持續(xù)改進

4、。按時完成院級自查工作，對存在的問題形成工作考評報告 送交評審辦公室。五、自查辦法第一部分前置條款共設(shè) 4 節(jié) 28 條評審前置條款。是醫(yī)院 評審的必備條件，評價醫(yī)院公益性、依法執(zhí)業(yè)和落實醫(yī)改等四項 內(nèi)容，每項含若干條款，為“一票否決”指標(biāo)，若有一個及一個以 上條款不合格，延緩一年評審。請相關(guān)部門對照條款整理，若存 在不合格條款請直接與分管領(lǐng)導(dǎo)及評審辦公室聯(lián)系。第二部分定量評價指標(biāo)共設(shè)2章6 節(jié)，其中考核指標(biāo)160 條，監(jiān)測指標(biāo) 1658 項。內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、 服務(wù)、績效、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等，使用日 常監(jiān)測大數(shù)據(jù)進行考核。此部分根據(jù)細(xì)則分工，各部門通過自查

5、 進行測算。第三部分現(xiàn)場檢查共設(shè) 3 章 30 節(jié) 236 條，用于對醫(yī)院實 地評審以及醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進。此部分根據(jù)細(xì)則分工，各 部門進行自評。六、工作步驟（一）學(xué)習(xí)動員，細(xì)化指標(biāo)成立等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定評審工作實施方 案，召開自評工作動員大會，增強全體員工對等級醫(yī)院評審工作 重要性和必要性的認(rèn)識。深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)中的各項目標(biāo)任務(wù)逐 條分解，確定責(zé)任部門，條款細(xì)化到科室，科室人員必須掌握本 科室的評審標(biāo)準(zhǔn)。（二）自查自評，強化落實各科室對照評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則中的各自分工，逐條逐項 進行自查分析。各科室反復(fù)對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項分析，查找存在的問題， 認(rèn)真落實實施方案及具體措施。

6、需要醫(yī)院解決的問題統(tǒng)一報送評 審辦。評審辦與領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決。評審辦要定期組織各督查組對照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則 開展自評工作，找出短板、問題、不足，研究具體解決對策并落 實到各科室，各督查組形成自評工作報告，報送評審辦公室，由 評審辦形成總結(jié)報告報送評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）持續(xù)改進，整改提高1.各責(zé)任科室要對照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則對現(xiàn)有工作、 制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)進行全面梳理，及時修訂， 匯編成冊并貫徹落實。2.通過醫(yī)院評審自查工作，不定期召開階段性自評總結(jié)會議，實事求是分析自評工作中的問題，對存在的不足，各部門及時協(xié) 調(diào)解決并限期整改。必要時邀請外院專家進行專題講座，借鑒評審方法和經(jīng)驗。七、工作要求（一）將三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作規(guī)范，形成常態(tài)化、 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。（二）通過此次自評工作，全員統(tǒng)一思想，明確任務(wù)，充分 掌握評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，扎實開展各項工作。（三）堅定信念、更新觀念，緊緊抓住質(zhì)量、安全、管理、 服務(wù)四