三甲醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會

1、醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會（第一期）第一章三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 版） 湖北省實(shí)施細(xì) 則 說明1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2020 版）湖北省實(shí)施 細(xì)則 構(gòu)成共設(shè)置 3 部分。第一部分為前置要求，共 設(shè) 3 節(jié) 25 條，不設(shè)分值，醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生一 項及以上情形的，延期一年評審；延期期間原等次取消，按 照“未定等”管理。第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān) 測數(shù)據(jù)，共設(shè) 五 章 74 節(jié)，總分600分。第三部分為 現(xiàn)場檢查，共設(shè)三章24節(jié)183條，574款評分細(xì)則，總分 400分?？偡?1000 分。2、等級醫(yī)院評審周期醫(yī)院評審周期 4 年。3、評分規(guī)則（1）規(guī)模類和配比類指標(biāo)執(zhí)行“全或

2、無”原則，達(dá)到 標(biāo)準(zhǔn)給予“滿分”，否則記“零分”。（2）連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原 則給分。（3）第四章和第五章指標(biāo)按照達(dá)標(biāo)比例進(jìn)行計分。4、數(shù)據(jù)核查原則現(xiàn)場檢查時，對第二部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行核查，核查數(shù)據(jù)不低 于醫(yī)院上報數(shù)據(jù)的20%；醫(yī)院提供數(shù)據(jù)與專家核查數(shù)據(jù)誤差 在10%以上（含正負(fù)）、無法提供原始數(shù)據(jù)、專家組認(rèn)定為 虛假數(shù)據(jù)的均被視為錯誤數(shù)據(jù)；所有錯誤數(shù)據(jù)，應(yīng)按核查后 的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計算，并根據(jù)錯誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)總數(shù) 百分比，按下表進(jìn)行懲罰性性扣分（扣除第二部分最后評審 分?jǐn)?shù)的一定比例） 。5、第二部分分值共設(shè)5章74節(jié)，總分600分。第一章資源配置與運(yùn) 行數(shù)據(jù)指標(biāo)共有5節(jié)，

3、每節(jié)分值30分，共 150 分；第 二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全共有3節(jié)，每節(jié)分值 100分，共300分；第三章重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)包含 13個重點(diǎn)專業(yè)，每個專業(yè)5分，共65分；第四章單病種（術(shù) 種）質(zhì)量控制指標(biāo)和第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量 控制指標(biāo)共85分。6、第三部分（現(xiàn)場檢查）分值本部分總分 400 分。共設(shè)三章 24 節(jié) 183 條，細(xì)則 設(shè)A款、B款兩種類別，分值為1分和0.5分。A款設(shè) 1 分、0.5 分、0 分 三個評分檔次， B 款設(shè) 0.5 分、 0.25 分、0 分三個評分檔次。評審員根據(jù)現(xiàn)價中各條款的 符合程度進(jìn)行評分。7、評審方法（ 1 ）文件查閱。查看醫(yī)院和科室

4、發(fā)布的文件類資料， 如職責(zé)、制度、規(guī)范、流程、預(yù)案、計劃、報告、總結(jié)等資 料。（2）記錄查看。參看醫(yī)院和科室的工作記錄，不包括 患者個人相關(guān)的資料，如會議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄、考試 記錄、各種討論記錄等資料（含電子版）。（3）員工訪談。指現(xiàn)場對員工進(jìn)行訪談，提問和討論， 包括集體訪談等。（4）現(xiàn)場檢查。評審現(xiàn)場通過追蹤、目視檢查醫(yī)院的 設(shè)備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識標(biāo)牌、員工行為和合作，對照評審標(biāo) 準(zhǔn)和醫(yī)院要求評判符合程度。（5）員工操作。評審現(xiàn)場要求員工完成特定操作、演 練的內(nèi)容。（6）患者訪談。評審員對患者或家屬開展訪談。（7）病歷檢查。評審現(xiàn)場對運(yùn)行病歷、門診病歷、門 診處方等進(jìn)行檢查。（8）病案

5、檢查。評審員提前或現(xiàn)場對特定歸檔病案 進(jìn)行查閱。8、評審結(jié)果判定（1）判定為甲等的，總分不得低于 900 分，第二部分 不得低于 540 分，第三部分得分不得低于 360 分。（2）判定為乙等的，總分不得低于 800 分，第二部分 不得低于 480 分，第三部分得分不得低于 320 分。（3）判定為丙等的，總分不得低于 700 分，第二部分 不得低于 420 分，第三部分得分不得低于 280 分。第二章 醫(yī)院等級評審對全院工作人員的要求一、對全院所有員工的總體要求1、牢記本人崗位職責(zé)。2、牢記本人崗位相關(guān)制度、流程、預(yù)案。3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)和改進(jìn)的方法。4、熟悉醫(yī)院“十四五”規(guī)劃

6、的主要內(nèi)容。5、熟悉醫(yī)院和本科室該年度工作計劃重點(diǎn)內(nèi)容。6、熟悉本科室的工作亮點(diǎn)。7、熟悉醫(yī)院、本科室的組織架構(gòu)。8、掌握醫(yī)院院訓(xùn)、愿景、宗旨、理念、院徽釋義等文 化建設(shè)內(nèi)涵。9、掌握“三重一大”事項，知曉“三重一大”事項必 須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論做出決定的制度。10、熟悉獲取“三重一大”信息和院務(wù)公開的方式：醫(yī) 院網(wǎng)站、院內(nèi)信息公開欄、各種宣傳欄、職代會、院科周會、 科主任例會、護(hù)士長例會、醫(yī)院文件、電子大屏幕、新聞媒 體報道等。11、掌握醫(yī)院等級評審的方針和評審重點(diǎn)：評審十六字 方針是“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”；評 審重點(diǎn)要素是：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”。12、掌握

7、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和本科室的質(zhì)管組織體系 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管 理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會（包括但不限于醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委 員會、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會、臨床用血管理委員會、 醫(yī)學(xué)裝備管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等）各職能監(jiān)管 部門科室質(zhì)量與安全管理小組。院長是院質(zhì)量與安全管 理第一責(zé)任人，科室主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人 各質(zhì)量管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)，通過質(zhì)量管理計劃 的制定、質(zhì)控指標(biāo)的確定、指標(biāo)的控制和監(jiān)管及整改提高的 過程，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改

8、進(jìn)。13、掌握常用的質(zhì)量管理工具：PDCA、魚骨圖、趨勢圖、 檢查表、柱形圖表、散點(diǎn)圖、頭腦風(fēng)暴法、RCA、甘特圖、 柏拉圖、“二八”法則、5W2H、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理、 DRGs 等。14、掌握全面質(zhì)量管理特征和基本工作方法。三個核心 特征：全員參加的質(zhì)量管理；全過程的質(zhì)量管理；全面的質(zhì) 量管理。15、掌握“三基三嚴(yán)”的概念：“三基”指基礎(chǔ)理論、 基礎(chǔ)知識、基本技能；“三嚴(yán)”指嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán) 謹(jǐn)態(tài)度。16、熟悉醫(yī)療（安全）不良事件的歸口管理部門、報告時 限和處置流程。17、熟悉投訴管理的歸口管理部門（紀(jì)檢監(jiān)察科） 投訴電話、投訴受理和處置流程。18、正確掌握徒手心肺復(fù)蘇、六步洗

9、手法。19、掌握在發(fā)生緊急情況時科室的緊急替代制度（包括 人員和設(shè)備緊急替代） 。20、熟悉本科室消防設(shè)施配置的數(shù)量及擺放的位置。能 正確使用科室配置的消防器材。21、熟練和正確掌握本科室常用設(shè)備，知曉急救類、生 命支持類設(shè)備要按時檢修保養(yǎng)和保障 24 小時處于完好備 用狀態(tài)的要求，知曉設(shè)備故障替代方案和處置措施。22、熟練掌握平安醫(yī)院創(chuàng)建九點(diǎn)要求。23、掌握醫(yī)院的控?zé)熛嚓P(guān)要求：（1）工作人員請在上班時間不要吸煙，不允許穿工作 服在院內(nèi)任何地點(diǎn)吸煙；（2）每位員工有勸阻吸煙的義務(wù)；（3）室內(nèi)場所完全禁煙，不擺放煙具；（4）醫(yī)院已設(shè)置室外吸煙區(qū)（僅供患者或家屬），遠(yuǎn) 離密集人群和必經(jīng)通道，加強(qiáng)來

10、院就診患者及家屬的宣教工 作。（5）辦公區(qū)域垃圾桶不能有煙頭。24、掌握各種災(zāi)害發(fā)生后如何報警。（1）應(yīng)保持鎮(zhèn)定，撥打應(yīng)急電話（火警 119、巡警 110、 保衛(wèi)科、醫(yī)院總值班等）；說明詳細(xì)災(zāi)害地點(diǎn)或附近目標(biāo)； 簡述災(zāi)情狀況；留電話及地址以便進(jìn)一步聯(lián)系。（2）按程序報告上級部門。25、熟知醫(yī)院績效分配原則。堅持績效優(yōu)先、兼顧公平的原則，將質(zhì)量、安全、效率、 科 研、工作量、社會滿意度等納入考核體系； 分配向臨 床一線、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人才傾斜。26、熟悉醫(yī)院應(yīng)急工作的歸口管理部門；參加醫(yī)院和科 室組織的應(yīng)急處置和演練，熟悉應(yīng)急預(yù)案和工作流程。27、熟知患者的權(quán)利、義務(wù)?；颊叩臋?quán)利：生命權(quán)、身體權(quán)

11、、健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像 權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參予權(quán)、個人 信息和財產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教信仰尊重權(quán)；患者的義務(wù)： 及時尋求醫(yī)護(hù)幫助，積極配合醫(yī)護(hù)活動； 提供準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)的病情資料；交納醫(yī)療費(fèi)用；尊重醫(yī) 護(hù)人員；遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進(jìn)意見；承擔(dān)不服從醫(yī) 護(hù)人員提供的治療方案的后果。二、對醫(yī)療醫(yī)技人員總體工作要求1、堅守工作崗位，展現(xiàn)精神風(fēng)貌（1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表；（2）注意言談舉止，主動進(jìn)行交流。2、迎接專家訪談，學(xué)習(xí)相關(guān)知識（1）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，熟悉相關(guān)法律法規(guī)；（2）熟知工作流程、本人崗位職責(zé)、相關(guān)制度尤其是 核心制度。3、提高業(yè)務(wù)水平，執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范（1）

12、掌握診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)；（2）掌握病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)；（3）掌握危重患者搶救流程。（4）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀操 作及注意事項。（5）掌握抗生素合理應(yīng)用的要求和獎懲措施。（6）正確掌握六步洗手法。4、掌握應(yīng)急預(yù)案，積極參加演練對各種緊急意外的應(yīng)急預(yù)案、報告程序及處理流程（包 括但不限于用藥、治療、輸血、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、并 發(fā)癥，醫(yī)療裝備應(yīng)急替代、人員緊急替代制度、消防安全等） 定期進(jìn)行演練并掌握。強(qiáng)化質(zhì)量控制，確?；颊甙踩?）知曉本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)控體系的構(gòu)成、主 要質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)、各項指標(biāo)的目標(biāo)值。（2）掌握住院超過30天患者管理規(guī)定、非

13、計劃再次手 術(shù)管理規(guī)定、危重患者管理規(guī)范。（3）掌握醫(yī)療（安全）不良事件上報、危急值報告、 傳染病報告制度及處置流程。（4）遵循患者轉(zhuǎn)接管理要求：尤其是六大轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)（門 診與病房、急診與病房、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、臨床與醫(yī)技、臨床科室 與手術(shù)室 ICU 等特殊科室、醫(yī)護(hù)交接及醫(yī)師之間不同班次 交接）的流程和相關(guān)要求。（5）履行病情評估職責(zé)：重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行住院患者入院評 估、手術(shù)風(fēng)險評估、麻醉風(fēng)險評估、VTE風(fēng)險評估、急危重 患者病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù) 后評估、住院超30天患者評估、出院前評估等。（6）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部 門、投訴受理和處置流程。（7）熟練掌握患

14、者安全十大目標(biāo)內(nèi)容及要求。（8）掌握“危急值”的概念 、報告記錄原則及報告 時限。（9）掌握藥品不良事件的定義及報告處置流程。（10）掌握危重疑難復(fù)雜手術(shù)、特殊手術(shù)（致殘、知名 人士、新開展技術(shù)項目、華僑及外籍人士等手術(shù)）的審批流 程。（11）掌握急會診要求：受邀會診科室接到急會診通知 后， 原則上當(dāng)班最高級別醫(yī)師前往，必須 10 分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。6、提升服務(wù)理念，注重告知宣教6、提升服務(wù)理念，注重告知宣教按照規(guī)范要求并及時履行入院告知、手術(shù)告知、病情及 治療告知、出院告知、出院宣教、出院隨訪等義務(wù)。三、對護(hù)理人員總體工作要求1、堅守工作崗位，展現(xiàn)精神

15、風(fēng)貌（1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表； （2）注意言談舉止，主動進(jìn)行交流。2、迎接專家訪談，學(xué)習(xí)相關(guān)知識（1）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，本人崗位職責(zé)；（2）熟悉護(hù)理人員績效考核方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作流程、相關(guān)制度尤其是核心制度。3、提高業(yè)務(wù)水平，執(zhí)行護(hù)理規(guī)范（1）掌握護(hù)理常規(guī)，護(hù)理文書書寫規(guī)范，各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程；2）查對制度落實(shí)到位，手衛(wèi)生依從性好，各項交 接流程落實(shí)好。4、掌握應(yīng)急預(yù)案，積極參加演練 各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、報告程序及處理流程（包括但不僅限于突發(fā)公衛(wèi)事件、重大搶救、用藥、治療、 輸血、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、并發(fā)癥、醫(yī)療裝備管理與替 代、人員緊急替代制度、消防安全管理等）

16、并定期進(jìn)行演 練。5、強(qiáng)化質(zhì)量控制，確保患者安全（1）熟練掌握不良事件上報制度及流程；（2）熟練掌握危急值報告制度與處置流程；（3）掌握患者病情及觀察護(hù)理要點(diǎn)與措施；（4）各項護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理級別與患者病情落實(shí)到位（體位、記出入量、翻身、拍背、鼻飼等） ；（5）掌握危重患者搶救流程。（6）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和患者安全各項評估制度；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀操 作及注意事項。（8）正確掌握六步洗手法。（9）正確掌握并嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對一觀察”三查： 擺藥時查；給藥、注射、處置前查；給藥、注 射、處置后查。九對： 對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、 時間、用法、藥品有效期。

17、一觀察： 觀察用藥后的反應(yīng)。（10）掌握“危急值”的概念、報告記錄原則及報告時 限。（11）掌握藥品不良事件的定義及報告處置流程。12）知曉醫(yī)療糾紛處置流程及醫(yī)療投訴的歸口管理部門、投訴受理和處置流程。（11）熟練掌握患者身份識別、防墜床、跌倒壓瘡等安全十大目標(biāo)內(nèi)容及要求。6、提升服務(wù)理念，注重告知宣教6、提升服務(wù)理念，注重告知宣教按照規(guī)范要求并及時履行入院宣教，藥物的主要不良反 應(yīng)，各種診療、操作、檢查等注意事項，出院宣教等職責(zé)。四、對行管后勤人員總體工作要求1、堅守工作崗位，展現(xiàn)精神風(fēng)貌1）嚴(yán)格考勤制度，注重著裝儀表；2）注意言談舉止，主動進(jìn)行交流。2、迎接專家訪談，學(xué)習(xí)相關(guān)知識（1）掌握

18、應(yīng)知應(yīng)會手冊，熟悉相關(guān)法律法規(guī)（2）熟知各項工作流程、本人崗位職責(zé)。3、提高業(yè)務(wù)水平，規(guī)范工作細(xì)節(jié)（1）熟悉工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高業(yè)務(wù)能力；（2）完善工作記錄，健全規(guī)范檔案材料；（3）熟練掌握消防器材使用、徒手心肺復(fù)蘇、六步洗 手。4、掌握應(yīng)急預(yù)案，積極參加演練 各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、報告程序及處理流程 （包括但不僅限于消防、電梯墜梯、水災(zāi)、停電、信息系統(tǒng) 癱瘓、群體食物中毒等）并定期進(jìn)行演練。5、提升服務(wù)理念，服務(wù)臨床一線（1） 積極調(diào)查研究，主動自查自糾；（2） 協(xié)商解決方案，落實(shí)及時到位。6、知曉投訴的歸口管理部門、投訴受理和處置流程。五、員工如何迎接檢查（一）如何迎接檢查者的提

19、問1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，嚴(yán)禁對檢查不屑一 顧或表現(xiàn)出抵觸情緒；尊重和配合檢查專家的工作，遇有質(zhì) 疑時，嚴(yán)禁與專家發(fā)生辯論；請注意保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額 外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時，因?yàn)闄z查者會因此而 利用線索詢問更多問題。3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的 問題，可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不 知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、 海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫助回答問題，不必記憶所有的東 西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政

20、策，盡可能舉出制度或流程 以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有 自信，聲音洪亮，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或 強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn) 的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工 以正確的方式回答問題，這樣有機(jī)會使員工做出正確的回答 因?yàn)闄z查者想看到的是員工怎樣做的，制度有無層層落實(shí)。10、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問 題能力考核的準(zhǔn)備。11、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度296%。12、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。13、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時 上班。（二）模擬案例的檢查應(yīng)對1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要 明確 指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門 必須進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都 要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定 的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真患者感覺不一樣，但在考核過程中一定 要把模擬人當(dāng)成真患者來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和醫(yī)院感 染的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、 并發(fā)癥、治療措