三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

1、PAGE PAGE PAGE 71三級綜合醫(yī)院復審標準實施細則目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc374541464 第一章 堅持醫(yī)院公益性 PAGEREF _Toc374541464 h 2 HYPERLINK l _Toc374541465 一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 PAGEREF _Toc374541465 h 2 HYPERLINK l _Toc374541466 二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范 PAGEREF _Toc374541466 h 2 HYPERLINK l _Toc374541467 三、承擔

2、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務 PAGEREF _Toc374541467 h 3 HYPERLINK l _Toc374541468 四、應急管理 PAGEREF _Toc374541468 h 4 HYPERLINK l _Toc374541469 五、臨床醫(yī)學教育 PAGEREF _Toc374541469 h 5 HYPERLINK l _Toc374541470 六、科研及其成果推廣 PAGEREF _Toc374541470 h 6 HYPERLINK l _Toc374541471 第二章 醫(yī)院服務 PAGEREF _Toc374541471 h 6 HYPERL

3、INK l _Toc374541472 一、預約診療服務 PAGEREF _Toc374541472 h 6 HYPERLINK l _Toc374541473 二、門診流程管理 PAGEREF _Toc374541473 h 7 HYPERLINK l _Toc374541474 三、急診綠色通道管理 PAGEREF _Toc374541474 h 8 HYPERLINK l _Toc374541475 四、住院、轉診、轉科服務流程管理 PAGEREF _Toc374541475 h 8 HYPERLINK l _Toc374541476 五、基本醫(yī)療保障服務管理 PAGEREF _Toc3

4、74541476 h 9 HYPERLINK l _Toc374541477 六、患者的合法權益 PAGEREF _Toc374541477 h 10 HYPERLINK l _Toc374541478 七、投訴管理 PAGEREF _Toc374541478 h 10 HYPERLINK l _Toc374541479 八、就診環(huán)境管理 PAGEREF _Toc374541479 h 11 HYPERLINK l _Toc374541480 第三章 患者安全 PAGEREF _Toc374541480 h 12 HYPERLINK l _Toc374541481 一、確立查對制度，識別患者身

5、份 PAGEREF _Toc374541481 h 12 HYPERLINK l _Toc374541482 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 PAGEREF _Toc374541482 h 13 HYPERLINK l _Toc374541483 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)控感科染控制的基本要求 PAGEREF _Toc374541483 h 14 HYPERLINK l _Toc374541484 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 PAGEREF _Toc374541484 h 14 HYPERLINK l _Toc374541485 六、臨床“危急值”報告制

6、度 PAGEREF _Toc374541485 h 15 HYPERLINK l _Toc374541486 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 PAGEREF _Toc374541486 h 15 HYPERLINK l _Toc374541487 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 PAGEREF _Toc374541487 h 15 HYPERLINK l _Toc374541488 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 PAGEREF _Toc374541488 h 16 HYPERLINK l _Toc374541489 十、患者參與醫(yī)療安全 PAGEREF _Toc374541489

7、h 16 HYPERLINK l _Toc374541490 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541490 h 17 HYPERLINK l _Toc374541491 一、質量與安全管理組織 PAGEREF _Toc374541491 h 17 HYPERLINK l _Toc374541492 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541492 h 18 HYPERLINK l _Toc374541493 三、醫(yī)療技術管理 PAGEREF _Toc374541493 h 19 HYPERLINK l _Toc374541494 四、臨床

8、路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541494 h 20 HYPERLINK l _Toc374541495 五、住院診療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541495 h 21 HYPERLINK l _Toc374541496 六、手術治療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541496 h 23 HYPERLINK l _Toc374541497 七、麻醉管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541497 h 24 HYPERLINK l _Toc374541498 八、急診管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc37454149

9、8 h 26 HYPERLINK l _Toc374541499 九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541499 h 27 HYPERLINK l _Toc374541500 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541500 h 29 HYPERLINK l _Toc374541501 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541501 h 30 HYPERLINK l _Toc374541502 十二、康復治療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541502 h 30 HYPERLINK l _Toc3745415

10、03 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541503 h 31 HYPERLINK l _Toc374541504 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（未開展） PAGEREF _Toc374541504 h 32 HYPERLINK l _Toc374541505 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541505 h 33 HYPERLINK l _Toc374541506 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541506 h 35 HYPERLINK l _Toc374541507 十七、病理管理與持續(xù)改

11、進 PAGEREF _Toc374541507 h 37 HYPERLINK l _Toc374541508 十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541508 h 39 HYPERLINK l _Toc374541509 十九、輸血管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541509 h 40 HYPERLINK l _Toc374541510 二十、醫(yī)控感科染管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541510 h 42 HYPERLINK l _Toc374541511 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541511 h 44

12、 HYPERLINK l _Toc374541512 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541512 h 45 HYPERLINK l _Toc374541513 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541513 h 47 HYPERLINK l _Toc374541514 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） PAGEREF _Toc374541514 h 47 HYPERLINK l _Toc374541515 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選） PAGEREF _Toc374541515 h 49 HYPERLINK l _To

13、c374541516 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541516 h 50 HYPERLINK l _Toc374541517 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541517 h 51 HYPERLINK l _Toc374541518 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 PAGEREF _Toc374541518 h 53 HYPERLINK l _Toc374541519 一、確立護理管理組織體系 PAGEREF _Toc374541519 h 53 HYPERLINK l _Toc374541520 二、護理人力資源管理 PA

14、GEREF _Toc374541520 h 54 HYPERLINK l _Toc374541521 三、臨床護理質量管理與改進 PAGEREF _Toc374541521 h 56 HYPERLINK l _Toc374541522 四、護理安全管理 PAGEREF _Toc374541522 h 58 HYPERLINK l _Toc374541523 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 PAGEREF _Toc374541523 h 59 HYPERLINK l _Toc374541524 第六章 醫(yī)院管理 PAGEREF _Toc374541524 h 62 HYPERLINK l _To

15、c374541525 一、依法執(zhí)業(yè) PAGEREF _Toc374541525 h 62 HYPERLINK l _Toc374541526 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 PAGEREF _Toc374541526 h 63 HYPERLINK l _Toc374541527 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 PAGEREF _Toc374541527 h 64 HYPERLINK l _Toc374541528 四、人力資源管理 PAGEREF _Toc374541528 h 64 HYPERLINK l _Toc374541529 五、信息與圖書

16、管理 PAGEREF _Toc374541529 h 66 HYPERLINK l _Toc374541530 六、財務與價格管理 PAGEREF _Toc374541530 h 67 HYPERLINK l _Toc374541531 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 PAGEREF _Toc374541531 h 69 HYPERLINK l _Toc374541532 八、后勤保障管理 PAGEREF _Toc374541532 h 69 HYPERLINK l _Toc374541533 九、醫(yī)學裝備管理 PAGEREF _Toc374541533 h 71 HYPERLINK l _Toc37454

17、1534 十、院務公開管理 PAGEREF _Toc374541534 h 72 HYPERLINK l _Toc374541535 十一、醫(yī)院社會評價 PAGEREF _Toc374541535 h 73 HYPERLINK l _Toc374541536 第七章 日常統(tǒng)計學評價 PAGEREF _Toc374541536 h 74 HYPERLINK l _Toc374541537 第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 PAGEREF _Toc374541537 h 74 HYPERLINK l _Toc374541538 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 PAGEREF _Toc37454

18、1538 h 74 HYPERLINK l _Toc374541539 第三節(jié) 單病種質量指標 PAGEREF _Toc374541539 h 74 HYPERLINK l _Toc374541540 第四節(jié) 重癥醫(yī)學（）質量監(jiān)測指標 PAGEREF _Toc374541540 h 75 HYPERLINK l _Toc374541541 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標 PAGEREF _Toc374541541 h 76 HYPERLINK l _Toc374541542 第六節(jié) 醫(yī)控感科染控制質量監(jiān)測指標 PAGEREF _Toc374541542 h 76第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功

19、能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。院辦、人事科、質控科、護理部院辦112醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1121主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。急診科、ICU （CCU、EICU）、影像科、介入室醫(yī)務科113臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符

20、合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1131臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。院辦、醫(yī)務科、各臨床科室醫(yī)務科114醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)技各科醫(yī)務科二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評審標準，評審要點任務科室負責部門分管領導121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1211堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康

21、權益放在第一位。院辦、政工科、醫(yī)務科、外聯(lián)辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、衛(wèi)防科院辦122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設科教科科教科123將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。質控科、護理部、信息科醫(yī)務科124提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和

22、住院天數(shù)。門辦、醫(yī)務科門辦醫(yī)務科125按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機

23、構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。藥劑科藥劑科126控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。門辦門辦三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準，評審要點任務科室負責部門分管領導131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）醫(yī)務科醫(yī)務科132承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂

24、相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1321承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。科教科、醫(yī)務科科教科133根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急辦法等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急辦法等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。衛(wèi)防科、醫(yī)務科、總務科衛(wèi)防科134建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。急診科醫(yī)務科135開展健康教育與健康促進

25、、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1351開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。政工科、衛(wèi)防科、醫(yī)務科、護理部、門診辦、外聯(lián)辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、體檢中心衛(wèi)防科136在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1361在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。醫(yī)保辦、合療辦、醫(yī)聯(lián)體辦公室、醫(yī)保辦、合療辦137根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、

26、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。統(tǒng)計室信息科四、應急管理評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導141遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務科、衛(wèi)防科醫(yī)務科142加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）醫(yī)務科院辦醫(yī)務科院辦14

27、3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）保衛(wèi)科、院辦、人事科、保衛(wèi)科、設備科、總務科、醫(yī)務科醫(yī)務科1432編制各類應急預案。（）院辦 保衛(wèi)科醫(yī)務科醫(yī)務科醫(yī)務科144開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1441開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。全院各科室醫(yī)務科1442 醫(yī)院有停電事件的應急對策。總務科總務科145合理進行應急物資和設備的儲備。1451制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適

28、量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?？倓湛啤⒃O備科、藥劑科總務科五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導151教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1511教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。科教科科教科152承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1521承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務?？平炭瓶平炭?53承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓XX級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1531承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓XX級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務?？平炭?、醫(yī)務科科教科154開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1541開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?？平炭?/p>

29、科教科155指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1551指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術?？平炭?醫(yī)務科科教科六、科研及其成果推廣評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導161有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。1611有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。科教科、醫(yī)務科科教科162承擔各級各類科研項目，獲得院內外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。1621承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經(jīng)費，并取得研究成果?？平炭瓶平炭?63醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的

30、激勵政策，并取得成效。1631醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效?？平炭瓶平炭?64依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗。1641依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗。藥劑科藥劑科第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導211實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2111實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。門辦、醫(yī)務科、護理部門辦212有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2121有預約診療工作制度和

31、規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。門辦、信息科門辦213建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。2131建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。門辦、醫(yī)務科、醫(yī)聯(lián)體辦公室門辦二、門診流程管理評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導221優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2211優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。門辦、急診科門辦222公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供

32、咨詢服務，幫助患者有效就診。2221公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。門辦門辦223根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2231根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。門辦、醫(yī)技各科室門辦2232有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。門辦、醫(yī)務科、護理部門辦224有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2241有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。門辦門辦225有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2251有改善門診服務、方便患者就

33、醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。門辦門辦三、急診綠色通道管理評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導231急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行724小時服務。2311急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務。急診科、醫(yī)務科、護理部、設備科、基建辦、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務科2312急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。急診科、護理部、科教科、培訓部醫(yī)務科232加強急診檢診、分診，落實首診負責

34、制，及時救治急危重癥患者。2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）急診科、護理部、信息科醫(yī)務科2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）急診科、醫(yī)務科、護理部、內科、外科、婦產科、兒科、心血管醫(yī)務科233根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2331根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。急診科、院辦、醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導241完善患者入院

35、、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2411完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。臨床各科室室、住院處醫(yī)務科、護理部、 242為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診科、住院處醫(yī)務科、護理部、 2422為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。財務科、醫(yī)務科門診辦243加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2431加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患

36、者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。臨床各科室室醫(yī)務科244加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2441加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。政工科、臨床各科室室、門診辦、衛(wèi)防科、醫(yī)務科護理部五、基本醫(yī)療保障服務管理評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導251有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。2511有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。財務科、醫(yī)保辦、合療

37、辦財務科252公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。2521公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。財務科、醫(yī)保辦、合療辦財務科253保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?531保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。醫(yī)保辦、合療辦財務科六、患者的合法權益評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導261醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）臨床各科室室醫(yī)務科262應向患者或其近親屬、授權委

38、托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。2621向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。臨床各科室室醫(yī)務科263對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2631對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。臨床各科室室醫(yī)務科264開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2641開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家

39、法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。臨床各科室室醫(yī)務科265保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2651保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。臨床各科室室醫(yī)務科、護理部七、投訴管理評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導271貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）醫(yī)務科、院辦、門辦、護理部醫(yī)患溝通辦公室2712 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）

40、醫(yī)患溝通辦公室272公布投訴管理部門、地點、接待時間及其，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2721公布投訴管理部門、地點、接待時間、以及投訴電話，建立健全投訴檔案。醫(yī)務科、紀檢監(jiān)察室、門辦、護理部醫(yī)患溝通辦公室、紀檢監(jiān)察室、醫(yī)務科273根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2731根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。門辦、紀檢監(jiān)察室、政工科、醫(yī)務科、護理部、人事科、經(jīng)管科門辦、紀檢監(jiān)察室、274對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2741對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。醫(yī)務科、培訓部醫(yī)患溝通辦公室八、就診環(huán)境管理評審標準、評審要點任務科室負責部門

41、分管領導281為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2811為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。門辦、醫(yī)務科、護理部、急診科、保衛(wèi)科、總務科、基建辦、外聯(lián)辦、衛(wèi)防科、愛衛(wèi)辦門辦282急診與門診候診區(qū)、醫(yī)務科門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2821急診與門診候診區(qū)、醫(yī)務科門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。門辦、急診科、院辦、外聯(lián)辦門辦283就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2831就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。門辦、醫(yī)務科、基建辦、外聯(lián)辦、愛衛(wèi)辦醫(yī)務科284有保護患者的隱私設施和管理措施。2841有保護患者的隱私設施和管理措施?；ㄞk、門辦、醫(yī)務科、護理部、總務科醫(yī)務科285執(zhí)行無煙醫(yī)療

42、機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2851執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。愛衛(wèi)辦、門辦、衛(wèi)防科、臨床各科室室愛衛(wèi)辦286落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2861落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。院辦、政工科院辦第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導311對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、

43、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。護理部、醫(yī)務科、門辦、信息科、財務科、醫(yī)保辦、合療辦醫(yī)務科、護理部 312在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）臨床各科室室護理部313完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒科之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒科之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。臨床各科室室 、

44、醫(yī)務科、護理部護理部314使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。臨床各科室室 、護理部、信息科護理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導321在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。醫(yī)務科、護理部、藥劑

45、科醫(yī)務科322在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3221有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)務科、護理部、麻醉科、手術室、臨床各科室室醫(yī)務科323接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報告制度與處置流程。臨床各科室室、醫(yī)務科、護理部、信息科醫(yī)務科、護理部 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導33

46、1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3311有手術患者術前準備的相關管理制度。醫(yī)務科、護理部、臨床各科室室、醫(yī)務科、護理部、332有手術部位識別標示制度與工作流程。3321有手術部位識別標示相關制度與流程。醫(yī)務科、護理部、臨床各科室室醫(yī)務科、護理部、333有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）手術室、麻醉科、臨床各科室室醫(yī)務科、護理部四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)控感科染控制的基本要求評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有

47、效的監(jiān)管措施。3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?？馗锌?、基建辦、總務科、全院各科室控感科342醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?？馗锌?、醫(yī)務科、護理部、培訓部控感科五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導351對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學

48、品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。藥劑科、醫(yī)務科、護理部、各臨床科室藥劑科3512有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。藥劑科、醫(yī)務科、護理部、各臨床科室藥劑科352處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。藥劑科、醫(yī)務科、護理部、各臨床科室護理部六、臨床“危急值”報告制度評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導361根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值

49、”項目，建立“危急值”管理制度。3611根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。醫(yī)務科、護理部、各臨床科室醫(yī)務科362嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務科、護理部、各臨床科室醫(yī)務科七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導371對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3711對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護理部、醫(yī)務科、總務科、保衛(wèi)科、各臨床科室護理部372有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預

50、案與工作流程。3721有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。護理部、各臨床科室護理部八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導381有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3811有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理部、各臨床科室護理部382實施預防壓瘡的有效護理措施。3821落實預防壓瘡的護理措施。護理部、各臨床科室護理部九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點任務科室負責部門分管領導391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流

51、程。（）醫(yī)務科、護理部、各臨床科室醫(yī)務科、護理部、392有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動。醫(yī)務科、護理部、信息科、各臨床科室醫(yī)務科、護理部、 393將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科、護理部、 十、患者參與醫(yī)療安全評審標準，評審要點任務科室負責部門分管領導3101針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解

52、與選擇。31011針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。臨床各科室室、醫(yī)務科、護理部、衛(wèi)防科醫(yī)務科護理部、 3102主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。31021主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。臨床各科室室、醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科護理部、 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導411有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行

53、科室質量管理第一責任人的管理職責。4111有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。全院各科室質控科4112職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。各職能部門質控科4113科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。臨床、醫(yī)技各科、職能部門質控科412有醫(yī)院質量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)控感科染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。4121有醫(yī)院質量與安全管理

54、委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務科、科教科、藥劑科、控感科、護理部、信息科、輸血科質控科4122醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務科、科教科、藥劑科、控感科、護理部、信息科、輸血科質控科二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導421有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4211有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。醫(yī)務科質控科4212有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。醫(yī)務科、護理部、控感科、質控科、各重點科室部

55、門醫(yī)務科422建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4221根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。院辦、醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科4222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。醫(yī)務科、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務科4223有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務科、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務科423堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4231堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。培訓部、醫(yī)務科、護理部培訓部424建立醫(yī)療風險防范確保

56、患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4241有醫(yī)療風險管理方案。醫(yī)務科、護理部、信息科醫(yī)務科4242落實患者安全目標。醫(yī)務科、護理部、人事科、臨床各醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務科4243開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。醫(yī)務科、護理部、培訓部醫(yī)務科425醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4251醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握12項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。全院各科

57、室院辦4252科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。全院各科室院辦426定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4261有全員質量與安全教育和培訓。醫(yī)務科、護理部、培訓部醫(yī)務科427建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4271建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。全院各科室信息科三、醫(yī)療技術管理評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導431醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、

58、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。4311依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。醫(yī)務科醫(yī)務科4312醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作?？平炭?、醫(yī)務科科教科432醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。4321建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。醫(yī)務科醫(yī)務科433有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技

59、術風險。4331有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。醫(yī)務科醫(yī)務科4332有新技術準入與風險管理。醫(yī)務科醫(yī)務科434開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。4341有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權?？平炭啤⑨t(yī)務科科教科435對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4351實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）醫(yī)務科醫(yī)務科4352建立相應的資格許可授權程序及考

60、評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務科醫(yī)務科四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進評審標準、評審要點任務科室負責部門分管領導441醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。4411有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。質控科質控科442根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4421遵照循證醫(yī)學原則