防爆電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單（安裝）

1、JLTY98：1/0JLTY98：1/0防爆電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單（安裝）一、基本信息使用單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話使用地點(diǎn)所屬地區(qū)曳引 液壓 雜物型號(hào)擬施工電梯數(shù)量臺(tái)預(yù)期竣工時(shí)間年 月 日爆炸危險(xiǎn)區(qū)域區(qū)主要燃爆物質(zhì)承諾：對(duì)所提供的資料真實(shí)性負(fù)責(zé)。報(bào)驗(yàn)人簽名： 日期： 年 月 日二、提供資料制造、安裝單位提供的資料 編號(hào)：_序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門(mén)）1制造許可證明文件有 無(wú)2整機(jī)型式試驗(yàn)證書(shū)有 無(wú)3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件有 無(wú)4型式試驗(yàn)證書(shū)門(mén)鎖裝置有 無(wú)驅(qū)動(dòng)主機(jī)（如果有）有 無(wú)液壓泵站（如果有）有 無(wú)緩沖器（如果有）有 無(wú)限速器（如果有）有 無(wú)安全鉗（如果有

2、）有 無(wú)控制柜有 無(wú)轎廂上行超速保護(hù)裝置（如果有）有 無(wú)含有電子元件的安全電路（如果有）有 無(wú)可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）有 無(wú)轎廂意外移動(dòng)保護(hù)裝置（如果有）有 無(wú)層門(mén)、玻璃轎門(mén)（如果有）有 無(wú)限速切斷閥（如果有）有 無(wú)序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門(mén)）5限速器和漸進(jìn)式安全鉗（如果有）的調(diào)試證書(shū)有 無(wú)6高壓軟管的出廠合格證書(shū)（如果有）有 無(wú)7限速切斷閥的調(diào)試證書(shū)及其制造單位提供的調(diào)整圖表（如果有）有 無(wú)8電氣原理圖有 無(wú)9電氣安裝敷線圖有 無(wú)10標(biāo)有防爆類(lèi)型的防爆電氣部件電纜引入裝置的位置示意圖有 無(wú)11液壓原理圖（如果有）有 無(wú)12安裝使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)和有 無(wú)13安

3、裝告知文件有 無(wú)14安裝施工許可證明文件有 無(wú)15安裝施工方案有 無(wú)16機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）、井道的布置圖或者土建工程勘測(cè)圖，有安裝單位確認(rèn)符合要求的聲明和公章或者檢驗(yàn)專(zhuān)用章有 無(wú)17防爆電梯所在區(qū)域的爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分圖或者說(shuō)明文件、以及主要燃爆物質(zhì)名稱(chēng)，并由使用單位蓋章有 無(wú)18防爆電梯防爆合格證、控制柜防爆合格證、制動(dòng)器防爆合格證（如有）、驅(qū)動(dòng)主機(jī)防爆合格證（如有）、液壓泵站防爆合格證（如有）、防爆電阻箱防爆合格證（如有）、防爆門(mén)機(jī)防爆合格證（如有）等主要防爆電氣部件的防爆合格證有 無(wú)19*電梯制造單位零部件使用壽命次數(shù)申明有 無(wú)20其他資料：確認(rèn)人簽名經(jīng)查驗(yàn)，資料完整有效，可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工

4、。經(jīng)查驗(yàn)，資料不完整/不齊全，需補(bǔ)齊資料后，重新查驗(yàn)。檢驗(yàn)人員：年 月 日防爆電梯監(jiān)督檢驗(yàn)資料審查確認(rèn)單（改造、重大修理）一、基本信息使用單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話使用地點(diǎn)所屬地區(qū)曳引 液壓 雜物型號(hào)擬施工電梯數(shù)量臺(tái)預(yù)期竣工時(shí)間年 月 日爆炸危險(xiǎn)區(qū)域區(qū)主要燃爆物質(zhì)承諾：對(duì)所提供的資料真實(shí)性負(fù)責(zé)。 報(bào)驗(yàn)人簽名： 日期： 年 月 日 二、提供資料改造、重大修理單位提供的資料 編號(hào)：_序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門(mén)）1改造或者重大修理施工許可證明和告知文件有 無(wú)2改造或者重大修理施工的清單以及施工方案有 無(wú)3制造單位委托文件有 無(wú)4最近一次的檢驗(yàn)報(bào)告有 無(wú)5加裝或者更

5、換的安全保護(hù)裝置或者主要部件產(chǎn)品質(zhì)量證明文件、型式試驗(yàn)證書(shū)門(mén)鎖裝置有 無(wú)驅(qū)動(dòng)主機(jī)（如果有）有 無(wú)液壓泵站（如果有）有 無(wú)緩沖器（緩沖器）有 無(wú)限速器（如果有）有 無(wú)安全鉗（如果有）有 無(wú)控制柜有 無(wú)轎廂上行超速保護(hù)裝置（如果有）有 無(wú)含有電子元件的安全電路（如果有）有 無(wú)可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）有 無(wú)轎廂意外移動(dòng)保護(hù)裝置（如果有）有 無(wú)層門(mén)、玻璃轎門(mén)、玻璃轎壁有 無(wú)繩頭組合有 無(wú)序號(hào)資料內(nèi)容資料確認(rèn)（業(yè)務(wù)接待大廳）符合性確認(rèn)（檢驗(yàn)部門(mén)）6限速器和漸進(jìn)式安全鉗（如果有）的調(diào)試證書(shū)有 無(wú)自動(dòng)救援裝置加裝方案、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件、安裝使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)有 無(wú)分體式能量回饋節(jié)能裝置有 無(wú)IC卡系統(tǒng)有 無(wú)7施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備作業(yè)人員證有 無(wú)8防爆電梯所在區(qū)域的爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分圖或者說(shuō)明文件、以及主要燃爆物質(zhì)名稱(chēng)，并由使用單位蓋章有 無(wú)9防爆電氣部件的產(chǎn)