急診醫(yī)學(xué)課件：多發(fā)傷的特點與急救

1、多發(fā)傷的特點與急救一、概論單位：萬人多發(fā)傷常見原因交通事故意外傷害天 災(zāi)人 禍二、多發(fā)傷的定義1、在同一致病因素下，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，其中有一處是危及生命的或合并休克。2、損傷必須是兩個以上的部位。同一部位內(nèi)的多個臟器損傷或同一臟器的多處損傷也稱為多發(fā)傷。如胸部多發(fā)傷、腹部多發(fā)傷、小腸多發(fā)傷、腦多發(fā)傷等。3、損傷必須是嚴(yán)重的，對傷員生命構(gòu)成威脅，需要急診處理。嚴(yán)重?fù)p傷的定量標(biāo)準(zhǔn)一般指損傷嚴(yán)重程度評分（ISS16）。多發(fā)傷定義新解2處以上創(chuàng)傷，至少2處均為重傷（AIS 3分）ISS18-Pape HC,Springer Science Business Media,LL

2、C 2010:13-23.2處以上創(chuàng)傷，至少1處為重傷（AIS3） ISS10張連陽，規(guī)范應(yīng)用AIS-ISS（2005）提高多發(fā)傷診斷水平，創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：572-574刀刺傷交通傷墜落傷1、顱腦外傷合并胸部外傷2、顱腦外傷合并四肢骨折3、顱腦外傷合并腹部損傷4、顱腦外傷合并脊柱損傷常見多發(fā)傷類型5、骨盆骨折合并尿道損傷6、肝脾損傷合并胸部損傷（肋骨骨折）7、脊柱外傷合并四肢骨折復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點:1、兩種以上損傷因素相繼作用。2、損傷不是簡單相加。往往加重?fù)p傷。急診常見復(fù)合傷：車禍外傷伴燒傷、電擊傷伴有高處墜落

3、傷、化學(xué)武器和原子武器傷、爆炸傷（沖擊波和熱輻射傷等）復(fù)合傷多處傷定義：兩處或者兩處以上解剖部位的損傷。損傷可以是輕度，也可以是非常嚴(yán)重的。比如：皮膚多處傷、多處骨折等。三、多發(fā)傷的臨床特點 全身反應(yīng)重、變化快、并發(fā)癥高、死亡率高。嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致重度病理生理紊亂；多個系統(tǒng)損傷可能造成累計和放大的臨床效應(yīng)；發(fā)病者大多為中青年，其中18-60歲的約占75%；病情變化迅速，瞬間可能產(chǎn)生不可逆的結(jié)果。7月14日7月17日7月19日7月18日從腦水腫到腦疝只用了不到8分鐘！損傷部位多、范圍廣，常有危及生命傷情存在；主要傷情和次傷情可隨病情發(fā)展而互變；同一解剖部位可發(fā)生多處部位或多臟器損傷。（二

4、）多部位和多樣性傷情 開放性損傷與閉合性損傷 鈍性傷與銳性傷明顯性損傷與隱匿性損傷同時存在多種傷情左下肢毀損傷，準(zhǔn)備截肢，CT檢查發(fā)現(xiàn)骨盆損傷嚴(yán)重，暫緩了手術(shù)。開放性損傷閉合性損傷李月紅脊柱損傷掩蓋了氣管損傷食管氣管瘺非常隱匿 （三）多發(fā)傷非對稱性表現(xiàn)解剖傷害與生理功能紊亂不一致：如腹部空腔臟器破裂時，往往非致命；張力性氣胸或心包填塞,少量出血即可致命；腦干出血，出血量可能很少幾毫升，但卻可以致命。1、解剖傷害與生理紊亂分離顱腦外傷腦干損傷與廣泛腦挫傷意識障礙：嚴(yán)重休克、酒精中毒、組織缺血缺氧或酸中毒等病理損害也能引起一定程度的意識障礙，如顱腦傷合并上述情況時，容易混淆；呼吸障礙：胸部損傷合并

5、肺挫傷時可以導(dǎo)致呼吸困難； 但是在嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、高位截癱以及膈下臟器破裂等損傷可引起類似胸部傷的表現(xiàn)，形成所謂的“錯位性征象”。腹部癥狀：肝脾破裂、腸管破裂時可以出現(xiàn)腹脹、腹痛； 胸腰椎損傷合并腹膜后血腫、骨盆骨折合并腹膜后血腫等損傷時，可產(chǎn)生類似癥狀和體征。2、局部癥狀與專有體征錯位嘔血和咯血：肺部損傷、食管和胃損傷可以出現(xiàn)嘔血和咯血； 口腔損傷，血性液體吞咽后，可以出現(xiàn)嘔血，如果誤吸后，可以出現(xiàn)咯血； 顱底骨折：可以出現(xiàn)外耳道流血和腦脊液外漏，也可以出現(xiàn)腦脊液鼻漏，也可以出現(xiàn)嘔血和咯血。 3、傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異腹部檢查：意識不正常的腹部外傷病人在體檢時，腹部壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛可能不明顯

6、；尤其在嚴(yán)重休克、高位脊髓損傷；腹部以外嚴(yán)重傷情：骨盆骨折、肋骨骨折，可干擾腹部體檢；胸部：肺挫傷、心肌挫傷、支氣管損傷及膈肌破裂等常缺乏典型臨床特征和檢診發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)傷狀況下易被其他部位的傷情所掩蓋，傷后早期常被漏診。瞳孔檢查： 瞳孔反射反應(yīng)部分顱腦外傷病情；當(dāng)損傷到視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等與對光反射相關(guān)的神經(jīng)時，可造成判斷失誤；肢體運(yùn)動檢查：顱腦外傷也可以導(dǎo)致肢體運(yùn)動功能障礙； 伴有嚴(yán)重脊髓損傷或骨折，也可以出現(xiàn)肢體運(yùn)動功能障礙；顱內(nèi)壓檢查： 顱腦外傷合并內(nèi)出血時，可能顱內(nèi)高壓癥狀不明顯；當(dāng)經(jīng)過抗休克治療后，血壓升高又可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，甚至出現(xiàn)腦疝。 3、傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異（四）多發(fā)性創(chuàng)傷處

7、理復(fù)雜，常易顧此失彼例如：顱腦外傷合并腹腔內(nèi)出血，脫水降低顱內(nèi)壓同時會導(dǎo)致血壓下降；快速輸液提升血壓的同時，也會增加顱內(nèi)壓；骨盆骨折伴有腹膜后血腫合并尿道的損傷手術(shù)中可能導(dǎo)致難以控制的大出血。 （五）受傷臟器對機(jī)體的打擊不是簡單的相加1+12的改變：嚴(yán)重影響全身狀況，甚至危及生命。 例如：胸部肋骨骨折可能合并肺損傷、氣胸、肝脾破裂等；顱腦外傷骨盆骨折，在治療上容易出現(xiàn)顧此失彼（六）多發(fā)傷漏診高在急診科、ICU或手術(shù)室檢查、手術(shù)探查仍遺漏的所有創(chuàng)傷-Janjua et al.J Trauma , 1998 ,44 (6) :1000-1006 外科醫(yī)師最初接觸患者評估后發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷-Chan RN

8、.J Trauma，1980 ,20(8) :684-687 完成病歷、首次病程記錄或/和手術(shù)記錄后發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷-薛琪，石漢平. 醫(yī)學(xué)新知雜志，2002，12（3）：149-150 入院24h 后發(fā)現(xiàn)的損傷，不包括顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、損傷并發(fā)癥等-Rizoli.Accid Anal Prev,1994,26(5):681-686. 由于救治中未采取相應(yīng)的措施，漏診的損傷造成了一定的后果張連陽.多發(fā)傷的緊急傷情評估策略.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：1-3（七）要求知識面廣，觀察細(xì)微涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉。推諉的結(jié)

9、果：漏診、延誤搶救和治療。切忌先入為主！不受外院醫(yī)師、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師、其他科室醫(yī)師、下級醫(yī)師的影響！獨立ABCDEF評估+影像學(xué)評估四、多發(fā)傷傷情評估常見創(chuàng)傷評分系統(tǒng)院前評分法系統(tǒng)（EMT、TS、TI、PHI、CRAMS、RTS、T-RTS、）院內(nèi)評分系統(tǒng)（ AIS、ISS、RTS等）ICU評分系統(tǒng)（ APACHE-II、APACHE-III ）綜合評分系統(tǒng)（TRISS、ASCOT）簡明損傷定級法(Abbreviated Injury Scale，AIS)AIS對受傷區(qū)域、器官、組織、受傷類型、損傷級別的細(xì)化、定量化的評分手段。歷史變遷60年代中期，為了提供給研究者一個精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)量化，由美國

10、醫(yī)學(xué)會、機(jī)動車醫(yī)學(xué)會、工程師學(xué)會50多位解剖學(xué)、生理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、機(jī)械工程學(xué)、撞擊傷、數(shù)據(jù)處理等專家在1969年制定，并以美國醫(yī)學(xué)會機(jī)動車安全醫(yī)學(xué)問題委員會名義于1971年公布的。經(jīng)20多年7次修訂充實至最新版AIS-2005，其制定者也擴(kuò)大到其他國家。AIS-2005目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。版本變遷與歷史沿革1969 制定AIS。1971 初版發(fā)表，將全身分為：廣泛、頭頸、胸、腹、四肢和骨盆等五區(qū)，只包含各區(qū)的閉合傷75條。1974修訂，收入創(chuàng)傷診斷500條。1976AIS手冊。1980 AIS-80版，增加開放性損傷。此前只有閉合傷。 1985 AIS-85版，六區(qū)法與ISS統(tǒng)一。1990

11、AIS-90版，創(chuàng)傷診斷2000多條。腦傷細(xì)化。2005年，機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會。各國參與改編，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建立。AIS評分的表示方法AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式：“XXXXXX .X” 。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。AIS-90的編碼、評分步驟第一位數(shù)代表體區(qū)（九區(qū)分類法）頭1、面2、頸3、胸4、腹部和盆腔5、脊柱6、上肢7、下肢8、體表9；(9：僅指損傷資料缺乏部位的皮膚皮下組織傷以及燒傷等，例如“全身擦傷”、“多處皮膚撕裂傷”等)。第二位數(shù)-解剖類型用16分別代表：全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官4(包括肌肉/韌帶)、

12、骨骼5、頭傷者意識喪失6。例如：41XXXX 表示胸部皮膚損傷，42XXXX 表示胸部血管損傷，43XXXX 表胸部神經(jīng)損傷，44XXXX 表示胸部臟器損傷，45XXXX 表示肋骨胸骨損傷。第三、四位數(shù)-受傷器官代碼該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為0299）。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”。如4402為胸內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷不確定，4406為膈?。╠iaphragmatic muscle）損傷；4408（gullet ）食道損傷；4410（heart）為心臟損傷；4414（lung）為肺損傷；4416（pericardium）心包損傷等。第五、六位數(shù)表示具體的損傷類型、性質(zhì)或

13、程度（輕重順序）。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。例如：00表示嚴(yán)重度未指明的損傷(NFS)。而99則表示損傷性質(zhì)和程度都不明確，數(shù)字越大代表傷勢越重。X X X X X X .X第一位數(shù)代表體區(qū)用1-9表示第二位數(shù)代表解剖類型1.全區(qū)域;2.血管;3.神經(jīng);4.器官;5.骨骼;6.頭部或意識第三四位數(shù)具體受傷器官代碼序號為0299第五、六位數(shù)表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度從02開始小數(shù)點后為傷情評分，有效值1-6分4 1 02 02.1胸部體區(qū)代碼為4皮膚挫傷屬于全區(qū)域解剖類型代碼為102受傷器官不明確代碼02表示輕度損傷從02開始AIS 1表示輕傷胸部軟組織挫傷4 4 14

14、 04.5胸部體區(qū)代碼為4胸部臟器損傷解剖類型代碼為414為受傷器官肺的代碼04表示輕度損傷從02開始AIS 5危重或者可成活 急性肺損傷.5-危重或者可成活重度主動脈裂傷心臟破裂支氣管、氣管破裂鏈枷胸、吸入性燒傷需要呼吸機(jī)支持呼吸多肺葉撕裂傷伴有張力性氣胸1000ML脊髓完全性損害.4重度危及生命多個肺葉挫傷或者裂傷縱隔積血或者積氣、雙側(cè)血氣胸、鏈枷胸心肌挫傷張力性氣胸血胸1000ML氣管斷裂主動脈內(nèi)膜撕裂鎖骨下或者無名動脈損傷脊髓不完全損傷綜合癥4 4 10 06.4胸部體區(qū)代碼為4胸部臟器損傷解剖類型代碼為410為受傷器官心臟代碼06表示輕度損傷從02開始AIS 4重度危及生命 心臟挫傷

15、 5 4 18 26.4腹部體區(qū)代碼為5腹部臟器損傷解剖類型代碼為418為受傷器官肝臟代碼26表示重度撕裂傷AIS 4重度危及生命 肝臟挫裂傷 5 4 18 28.5腹部體區(qū)代碼為5腹部臟器損傷解剖類型代碼為418為受傷器官肝臟代碼28表示更嚴(yán)重撕裂傷AIS 4危重或者可成活 肝臟撕裂傷 AIS-90“.”后數(shù)字意義分?jǐn)?shù) (分級)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大塊毀損AIS56極重傷，無法搶救腦干傷、頭頸離斷、

16、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者。AIS9損傷嚴(yán)重度記分 ( Injuries Severity Score，ISS )此法來源于對多發(fā)傷的評價。如前所述，AIS的缺點之一是對多發(fā)傷員的總傷勢無法估計，傷員AIS的總和與各個系統(tǒng)器官的AIS分值之間非線性關(guān)系，不能簡單的相加或求得平均數(shù)。1971年Baker發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和死亡率與AIS的平方和呈現(xiàn)規(guī)律，且在多發(fā)傷此規(guī)律仍然存在，提出ISS評分。1.ISS定義定義：身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。公式： ISS = max AIS 2 + 2nd AIS 2 + 3nd AIS 2 范圍：ISS的有效范圍為

17、175。ISS=75只見于兩種情況：有三個體區(qū)都含有AIS5的損害，根據(jù)定義：525252 =75；（AIS5分實際上無法救治）規(guī)定：只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6, ISS自動升值為75。2.ISS法的6區(qū)分類法頭頸：顱腦、頸部、脊髓。 面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。 胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔、腰椎和腰部脊髓。 四肢、骨盆和肩胛帶的損傷。體表傷：包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。ISS的評分方法舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼評分最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212

18、.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=343.ISS對死亡的預(yù)測價值傷員ISS評分為16時有10%的死亡可能，當(dāng)ISS值增加，死亡率更高。一般將ISS=16作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)。但I(xiàn)SS分值對死亡的預(yù)測受傷員年齡的影響。 不同年齡組的解剖損害半死量LD50為： 1544歲 ISS40 4564歲 ISS29 65歲 ISS20ISS優(yōu)點側(cè)重對多發(fā)傷的綜合評定，評估總的解剖損害。 臨床直接應(yīng)用。事實上ISS是迄今為止運(yùn)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評分法?？深A(yù)測傷員存活概率，ISS與

19、Ps直線相關(guān)關(guān)系。ISS缺點重型顱腦傷評分偏低，死亡預(yù)測的假陰性多。 同一個部位的多發(fā)傷只取一個最大AIS值(mAIS) 仍未體現(xiàn)損傷的嚴(yán)重度。 不能反映年齡、傷前健康等對預(yù)后的影響，而這些因素使死亡曲線發(fā)生改變。 只反映解剖，未反映生理。 3次動態(tài)檢查全面評估 初次評估 氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷二次評估 明顯的、需要急診手術(shù)的損傷三次評估 從頭到腳（head to toe）檢查張連陽.嚴(yán)重多發(fā)傷ICU期間的外科救治策略.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，2010,5(8):703-706院內(nèi)評估-影像學(xué)檢查精確評估 螺旋CT是革命性進(jìn)步，單一檢查體位張連陽.重視多發(fā)傷的精確傷情評

20、估.重慶醫(yī)學(xué).2010，39（9）：1025-1027頭顱CT！胸部、骨盆平片！費(fèi)時！費(fèi)力！誤事！風(fēng)險巨大！ 從頭到骨盆的增強(qiáng)CT！ 五、多發(fā)傷的診斷 1）休克：常為大失血所致的臨床表現(xiàn)。在無嚴(yán)重外出血可見時必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。1、迅速判斷有無威脅生命的征象失血量評估2）呼吸困難：頭、面、頸部的損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、血氣胸均有可能引起呼吸困難。3）意識障礙：常由于顱腦外傷所致。2、病史的采集（1）受傷機(jī)制：它能有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷，例如高空墜落者，必須要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的損傷。如為車禍所致的受傷，駕駛員有可能導(dǎo)致臉部、胸部、膝部的受傷

21、。（身高與汽車類型關(guān)系）61致傷機(jī)制、年齡、疾病 高能量損傷乘坐或者駕駛摩托車與卡車或者重物對撞，飛起2m后落地（2）有無昏迷史：有短暫昏迷史，應(yīng)考慮有腦震蕩。有昏迷一清醒一昏迷：要考慮腦內(nèi)血腫的存在。持續(xù)昏迷的有腦挫裂傷可能。（3）仔細(xì)了解昏迷與受傷的發(fā)生順序；（4）使用藥物史：詢問來院之前的用藥情況。案例一主訴： 頭部外傷半小時現(xiàn)病史： 半小時前遭毆打，當(dāng)時昏倒，具體情況不詳，送至急診時不愿言語。體格檢查： 神清，不愿交流，雙瞳等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，心肺（），腹平軟，無壓痛，四肢脊柱無畸形，余未見異常。第1次CT檢查第1次CT檢查第2次CT檢查第2次CT檢查案例2主 訴

22、：頭部外傷伴短暫性意識不清1日現(xiàn)病史：患者自訴2014年6月3日19:40左右被他人擊打頭部，當(dāng)時有一過性意識喪失，無惡心嘔吐，無二便失禁，無四肢抽搐，數(shù)分鐘后清醒。體 格 檢 查體溫：36.8，脈搏：78 次/分，呼吸：16次/分，血壓：156/94mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，平臥位，步態(tài)正常，神志清晰，語言流利，語調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。 CT檢查，每天一次6月4日6月9日18:006月10日10:47CRASH PLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中經(jīng)常被采納。 C（circulation）R（respiration）A

23、（abdomen）S（spine）H（head）P（pelvis）L（1imb）A（artery）N（nerve） 3.體格檢查一般情況：意識狀況、呼吸、脈搏、血壓、體位、皮色、皮溫等 頭部：摸頭皮、頭顱骨（血腫、骨擦音） 耳鼻有無出血、腦脊液 ，耳后檢查，Bartles征，對診斷顱底骨折有幫助。眼球活動及瞳孔大小的改變 口腔內(nèi)有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒；臉面部的骨折。 系統(tǒng)檢查 重點突出細(xì)微之處：顱底骨折和前顱凹挫傷頸部：活動受限、壓痛等情況； 胸部：胸廓擠壓試驗、胸廓畸形、傷口、呼吸運(yùn)動、反常呼吸、呼吸音等； 腹部：腹式呼吸、傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛；脊柱骨盆：棘突壓痛、棘旁腫脹

24、、脊柱叩痛、骨盆分離擠壓試驗陽性；四肢：四肢疼痛、腫脹、畸形等。股骨干骨折664、必要的特殊檢查 血常規(guī)和血生化、血型鑒定、凝血功能；各種穿刺術(shù)；B超、心電圖；X-線攝片、CT、CTA、MRI；血管DSA；內(nèi)鏡檢查等； 多發(fā)傷：輔助檢查N+1沒有哪一項輔助檢查是“既快又好”，最完美的傷情評估。張連陽.重視嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治質(zhì)量控制.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報.2010，32（23）：2475-2477.沒有多發(fā)傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的傷情評估策略可以避免超過60%的漏診 致傷機(jī)制 影像學(xué) CRASH PLAN 重點評估 動態(tài)評估院前救治院前救治basic life support，BLS保持呼

25、吸道通暢維持呼吸、循環(huán)功能包扎傷口、壓迫止血、固定骨折、搬運(yùn)等advanced life support，ALS限制性復(fù)蘇（SBP 8090mmHg）所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人都缺氧對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害，出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕未控制出血院前救治時輕度低血壓不穩(wěn)定性骨盆骨折搬動可能導(dǎo)致額外失血8002000ml3個時間范疇院內(nèi)術(shù)前時間 院前救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、指揮中心與急診科的信息傳輸系統(tǒng)；專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式 30min手術(shù)中時間 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治首次手術(shù)簡單有效；傷情較輕應(yīng)一次完成各種損傷的確定性處理 90min復(fù)蘇時間 擴(kuò)容、手術(shù)等復(fù)蘇措施應(yīng)使休克患者盡快到達(dá)復(fù)蘇終

26、點，包括血乳酸、堿剩余、體溫、凝血功能等正常，最大限度避免臟器并發(fā)癥，為計劃性再次手術(shù)奠定條件 24h緊急救治程序急診科 傷情評估限制性液體復(fù)蘇放射科 64排CT等檢查創(chuàng)傷外科 損害控制簡明手術(shù)確定性手術(shù)計劃性分期手術(shù)啟動閾值 PHI4的鈍性傷，難以控制的外出血，胸腹腔穿透傷不穩(wěn)定者穩(wěn)定者ICU 復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室 緊急救治急診科 緊急救治六、多發(fā)傷的院內(nèi)急救VIPCO流程V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)手術(shù)。

27、1、急診室救護(hù)基本原則：抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折固定；一個中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:兩個原則：救命第一、保器官第二。三個環(huán)節(jié)：各臟器功能監(jiān)測、營養(yǎng)支持、防感染 。2、急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五包扎保持呼吸道通暢，充分給氧，必要氣管插管或氣管切開；建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道； 留置血標(biāo)本，血常規(guī)、血型、血交叉、血生化、血氣；置胃管、尿管，記錄每小時尿量、血胸引流管；包扎:開放性骨折及出血傷口均需要包扎止血。是先開止血藥還是先包扎止血？3、多發(fā)傷處理程序1、有多個器官損傷、牽涉到多個

28、科室和學(xué)科，作為急診科醫(yī)師在這當(dāng)中起著什么作用？2、如何協(xié)調(diào)、如何做出科學(xué)合理處理？3、作為一名合格的急診科醫(yī)生，應(yīng)該有能力為多發(fā)傷病人提出最合理、最有利于病人的綜合治療方案。4、需要優(yōu)先救治的多發(fā)傷顱腦外傷合并顱內(nèi)血腫，應(yīng)該盡早手術(shù)清除血腫；顱腦外傷合并胸腹部大出血，應(yīng)該同時進(jìn)行手術(shù)；胸部損傷合并腹部損傷者，應(yīng)該同時進(jìn)行手術(shù)；胸部傷重，腹部傷輕，先開胸；肝脾破裂著為腹部重傷；腹部傷重胸部傷輕，先做胸腔閉式引流，再開腹探查；如果胸腹部傷都很嚴(yán)重，應(yīng)該分兩組同時進(jìn)行手術(shù)。緊急開顱手術(shù)頭顱CT：顱內(nèi)血腫較大（幕上40ml，幕下10ml）；血腫不大，但是中線偏移1cm、腦室腦池受壓明顯、意識障礙逐漸

29、加重、顱內(nèi)壓持續(xù)升高，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；緊急開胸手術(shù)指征凡是損傷發(fā)生在心臟危險區(qū)的胸部開放傷，如果同時合并大出血，心臟填塞、心包損傷，應(yīng)該盡早開胸；胸腹聯(lián)合傷的治療：早期尚不能確認(rèn)是否有膈肌損傷、支氣管損傷、胃結(jié)腸等損傷；連枷胸需要緊急處理（加壓包扎）；胸腔閉式引流短時間內(nèi)有大量新鮮血液流出，止血效果不佳者，需要緊急開胸。緊急開腹探查手術(shù)腹部實質(zhì)性器官出血，經(jīng)過保守治療未見出血停止；空腔臟器損傷，明顯腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出不凝血和腸腔內(nèi)容物，全身情況穩(wěn)定；腹膜后出血經(jīng)過保守治療未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)過相關(guān)檢查，證實腹膜后有明確血管出血。 頸部傷的治療原則頸部穿刺傷時，可能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷；但是，由于

30、頸部重要器官被肌肉包裹，損傷不易早期發(fā)現(xiàn)。因此，頸部受傷應(yīng)該觀察氣管有沒有移位、皮下有沒有積氣、有沒有捻發(fā)感。頸部銳器傷 自殺他殺胸部外傷處理胸部損傷：注意呼吸道是否通暢、胸廓完整性是否完好、肺的順應(yīng)性是否良好。出現(xiàn)煩躁不安、譫妄和焦慮是低氧血癥的第一個征象。喘鳴，鎖骨上凹和肋間隙收縮提示有氣道梗阻。張力性氣胸可以引起縱膈移動、心臟驟停，必須果斷采取相應(yīng)的急救處置。張力性氣胸、交通性氣胸原理圖張力性氣胸交通性氣胸簡易張力性氣胸排氣裝置張力性氣胸急救處理緊急情況下，直接穿刺排氣四肢骨折主張積極早期手術(shù)，有利于防止脂肪栓塞發(fā)生；開放性骨折，更應(yīng)該積極早期治療。脊髓損傷，如果沒有特殊禁忌癥，必須早期減壓術(shù)。四肢骨折，止血為首要。如果有血管神經(jīng)可疑損傷，要早期手術(shù)。損傷控制手術(shù)理論在急診科應(yīng)用（Damage-control Surgery,DCS）（Damage-control O