拜唐蘋-內分泌科-科室會2013-胰島素聯(lián)用

1、拜唐蘋與胰島素聯(lián)合應用平衡控糖 相得益彰長期使用胰島素存在諸多問題1拜唐蘋聯(lián)合預混胰島素消峰去谷，減少低血糖發(fā)生2拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素，改善餐后血糖控制，不增加額外風險3拜唐蘋聯(lián)合其他胰島素，平衡療效與安全4目錄患者B患者A應用預混胰島素治療3月余，早晚各注射一次目前情況：HbA1c 7.5%，餐后血糖偏高，血糖波動較大，有時發(fā)生低血糖接受基礎胰島素治療5年，睡前注射一次目前情況：HbA1c 8.0%，餐后血糖偏高，體重增加在應用胰島素治療時，您可能會遇到拜唐蘋，胰島素的完美拍檔血糖波動大餐后血糖控制不佳體重增加低血糖風險胰島素拜唐蘋降低低血糖風險減少胰島素用量不增加甚至降低體重著眼餐后，消峰

2、去谷長期使用胰島素存在諸多問題1目錄拜唐蘋聯(lián)合預混胰島素消峰去谷，減少低血糖發(fā)生2拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素改善餐后血糖控制，不增加額外風險3拜唐蘋聯(lián)合其他胰島素，平衡療效與安全4SU Jian-bin,et al. Chin Med J 2011;124(1):144-147. 與單用預混胰島素相比，聯(lián)合拜唐蘋消峰去谷，減少低血糖發(fā)生風險1410861642012拜唐蘋治療后拜唐蘋治療前日內平均血糖波動幅度( MAGE)顯著降低 40%(P0.01)日間血糖平均絕對差 ( MODD) 顯著降低 15%(P0.05)0:006:0010:0018:002:008:0014:0020:004:0012

3、:0016:0024:0022:00時間 (小時)葡萄糖濃度(mmol/L)消峰去谷一項研究納入86例接受每天兩次預混胰島素類似物治療，HbA1c6.5%的2型糖尿病患者和20例糖耐量正常的人群進行連續(xù)血糖監(jiān)測?；颊弑环譃?組：低MAGE組(MAGE3.4mmol/L，N=41)和高MAGE組(MAGE3.4mmol/L,N=45)。高MAGE組接受進一步的拜唐蘋50mg tid，治療2周與單用預混胰島素相比，聯(lián)合拜唐蘋可減少胰島素用量，減少低血糖事件SU Jian-bin, et al.Chin Med J.2011;124(1):144-7.低血糖被定義為至少持續(xù)15分鐘CGM系統(tǒng)監(jiān)測血糖

4、水平3.9mmol/L每日胰島素用量(U/Kg)22%P0.05拜唐蘋治療前拜唐蘋治療后低血糖事件數(shù)(例)拜唐蘋治療前拜唐蘋治療后一項研究納入86例接受每天兩次預混胰島素類似物治療，HbA1c6.5%的2型糖尿病患者和20例糖耐量正常的人群進行連續(xù)血糖監(jiān)測。患者被分為2組：低MAGE組(MAGE3.4mmol/L，N=41)和高MAGE組(MAGE3.4mmol/L,N=45)。高MAGE組接受進一步的拜唐蘋50mg tid，治療2周Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853-8.與預混胰島素聯(lián)合安慰劑相比，聯(lián)合拜唐蘋治療顯著降低HbA1c及體

5、重指數(shù)胰島素+安慰劑胰島素+拜唐蘋體重指數(shù)(kg/m2)N=163一項為期20周，多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照的期研究，納入163例2型糖尿病患者，在接受預混胰島素治療的基礎上，再隨機接受拜唐蘋或安慰劑治療，拜唐蘋在第1-4周劑量為50mg bid，在第5-8周劑量增加為100mg bid，第9-20周增加為100mg tid胰島素+安慰劑胰島素+拜唐蘋HbA1cP=0.033長期使用胰島素存在諸多問題1目錄拜唐蘋聯(lián)合預混胰島素消峰去谷，減少低血糖發(fā)生2拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素改善餐后血糖控制，不增加額外風險3拜唐蘋聯(lián)合其他胰島素，平衡療效與安全4與單用基礎胰島素相比，聯(lián)合拜唐蘋治療，進一步降低

6、HbA1c基礎胰島素聯(lián)合拜唐蘋治療后與胰島素聯(lián)合安慰劑相比，HbA1c下降0.69%，并具有統(tǒng)計學意義(P=0.0001)，在第4、8、12、18和24周的評估點均存在顯著差異(P0.01)胰島素+拜唐蘋治療組胰島素+安慰劑治療組HbA1c的變化周Kelley DE, et al. Diabetes Care. 1998;21:2056-61.0.20- 0.2- 0.4- 0.6- 0.848121824一項多中心，隨機雙盲安慰劑對照研究，為期26周，2周篩選期和24周拜唐蘋或安慰劑治療期，4周后，拜唐蘋從25mg tid增至50mg tid，12周后，根據(jù)血糖控制情況，拜唐蘋可從50mg

7、tid增至100mg tidP0.01P0.01P0.01P0.01P0.01拜唐蘋治療前拜唐蘋治療后血糖(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后23:002:00Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 40例2型糖尿病患者，BMI 27-35 kg/m2，F(xiàn)BG7.7 mmol/L，既往接受最大量的口服藥物聯(lián)合治療HbA1c9%。經過2周篩選期，在隨機分組接受治療之前，患者住院，每天監(jiān)測8次血糖，連續(xù)監(jiān)測兩天。停止既往治療后，患者被隨機分為兩組，一組接受甘精胰島素每日一次和瑞格列奈2 mg tid(N=20)

8、，一組接受甘精胰島素每日一次和拜唐蘋100 mg tid(N=18)治療20151050拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素治療前后，餐前、餐后血糖水平明顯下降與單用基礎胰島素相比，聯(lián)合拜唐蘋治療，明顯降低血糖水平在正常飲食的情況下，兩組患者用藥后，在第60、90和120min時與安慰劑相比，拜唐蘋均顯著降低患者餐后血糖，P值分別為0.0178、0.0004和0.0001Kelley DE, et al. Diabetes Care. 1998;21:2056-61.胰島素+拜唐蘋治療組胰島素+安慰劑治療組空腹6090120時間(分)-70-50-30-1010血糖變化平均值(mg/dL)*與拜唐蘋組有顯著差

9、異一項多中心，隨機雙盲安慰劑對照研究，為期26周，2周篩選期和24周拜唐蘋或安慰劑治療期，4周后，拜唐蘋從25mg tid增至50mg tid，12周后，根據(jù)血糖控制情況，拜唐蘋可從50mg tid增至100mg tid與單用基礎胰島素相比，聯(lián)合拜唐蘋治療，顯著降低餐后血糖P=0.0178P=0.0004P=0.0001瑞格列奈拜唐蘋*與基線相比，P=0.004治療前治療后治療期間體重(Kg)1009080706050拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素不增加體重，無嚴重低血糖發(fā)生Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 40例2型糖尿病患

10、者，BMI 27-35 kg/m2，F(xiàn)BG7.7 mmol/L，既往接受最大量的口服藥物聯(lián)合治療HbA1c9%經過2周篩選期，在隨機分組接受治療之前，患者住院，每天監(jiān)測8次血糖，連續(xù)監(jiān)測兩天。停止既往治療后，患者被隨機分為兩組，一組接受甘精胰島素每日一次和瑞格列奈 2 mg tid(N=20)，一組接受甘精胰島素每日一次和拜唐蘋100 mg tid(N=18)治療嚴重低血糖事件：瑞格列奈組 2 例，拜唐蘋組 0 例長期使用胰島素存在諸多問題1目錄拜唐蘋聯(lián)合預混胰島素消峰去谷，減少低血糖發(fā)生2拜唐蘋聯(lián)合基礎胰島素改善餐后血糖控制，不增加額外風險3拜唐蘋聯(lián)合其他胰島素，平衡療效與安全4與聯(lián)合安慰劑

11、相比，胰島素聯(lián)合拜唐蘋顯著降低HbA1c和餐后血糖Chii-Min H，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 May;60(2):111-8.聯(lián)合餐時胰島素HbA1c(%)胰島素+安慰劑胰島素+拜唐蘋(mmol/L)胰島素+安慰劑胰島素+拜唐蘋1h餐后血糖拜唐蘋組HbA1c變化顯著，相對于安慰劑組下降0.69%，95% CI (-1.18-0.2), P=0.008拜唐蘋組餐后血糖降低一項關于亞洲2型糖尿病的多中心，雙盲安慰劑對照研究，旨在評估應用拜唐蘋的療效和耐受性。2周篩選期后，患者被隨機分配接受拜唐蘋50mg tid或安慰劑治療6周，之后接受拜唐蘋10

12、0mg tid或安慰劑治療12周.與胰島素聯(lián)合安慰劑相比，聯(lián)合拜唐蘋治療兩組安全性事件相似安全性終點無明顯差異安慰劑組胰島素使用量增加，拜唐蘋組無變化Chii-Min H，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 May;60(2):111-8.聯(lián)合餐時胰島素低血糖發(fā)生率(%)胰島素+安慰劑胰島素+拜唐蘋一項關于亞洲2型糖尿病的多中心，雙盲安慰劑對照研究，旨在評估應用拜唐蘋的療效和耐受性。2周篩選期后，患者被隨機分配接受拜唐蘋50mg tid或安慰劑治療6周，之后接受拜唐蘋100mg tid或安慰劑治療12周.P=NS與單純胰島素強化組相比，聯(lián)合拜唐蘋強化組消峰

13、去谷李曉靜等.中國內分泌代謝雜志.2012;28(2):140-3.單純強化組(甘精胰島素睡前皮下注射+門冬胰島素三餐前皮下注射)聯(lián)合強化組(單純強化組基礎上+拜唐蘋50-300mg/d，1-3次/d，三餐第一口飯嚼服)聯(lián)合基礎-強化62例2型糖尿病患者隨機分成2組治療，單純強化組和聯(lián)合強化組，單純強化組:甘精胰島素睡前皮下注射，并聯(lián)合門冬胰島素三餐前皮下注射；聯(lián)合強化組在上述的基礎上加用拜唐蘋，拜唐蘋劑量為50-300 mgd，13次d，均為三餐第一口飯嚼服121110987650:003:006:009:0012:0015:0018:0021:000:00平均血糖值(mmol/L)聯(lián)合強化

14、組(n=31)單純強化組(n=31)24小時動態(tài)血糖圖譜聯(lián)合強化組消峰去谷，降低餐后血糖同時減少下一餐餐前低血糖與單純胰島素強化組相比，聯(lián)合拜唐蘋強化組顯著改善血糖波動各參數(shù)血糖波動參數(shù)的值(mmol/L)MAGE：日內平均血糖波動幅度；MODD：日間平均血糖絕對差； SDBG：日平均血糖標準差；LAGE：日內血糖極差；與單純強化組相比，P0.01李曉靜等.中國內分泌代謝雜志.2012;28(2):140-3.聯(lián)合基礎-強化62例2型糖尿病患者隨機分成2組治療，單純強化組和聯(lián)合強化組，單純強化組:甘精胰島素睡前皮下注射，并聯(lián)合門冬胰島素三餐前皮下注射；聯(lián)合強化組在上述的基礎上加用拜唐蘋，拜唐蘋

15、劑量為50-300 mgd，13次d，均為三餐第一口飯嚼服應用胰島素時，聯(lián)合拜唐蘋的治療方案餐后血糖控制不佳：可考慮進食第一口餐時加用拜唐蘋， 50mg(1片)- 100mg(2片)嚼服，具體調整應根據(jù)各餐餐后血糖而定, 單次最大給藥劑量為200mg(4片)血糖波動大：可考慮加用拜唐蘋， 50mg(1片)- 100mg(2片)/次，3次/日，進第一口餐時嚼服劑量選擇：一般建議從一片(50mg ),3次/日起始，1-2周后可逐漸增加劑量如果采用1片(50mg)后，餐后血糖仍控制不佳，可考慮增加單次劑量至2片(100mg)，最多可達4片(200mg)胰島素+拜唐蘋改善血糖波動減少餐后血糖漂移降低胰

16、島素用量減少夜間低血糖減少體重增加小結謝謝！創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關節(jié)脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機制 間接或直接暴力均可引起肩關節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導暴力： 當傷員軀干向前外側傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個

17、別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內脫位；杠桿暴力作用： 當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節(jié)抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機制因肩關節(jié)脫位時大結節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側阻礙肱骨頭的復位。臨床表現(xiàn) 1.肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋

18、畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節(jié)的內側貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節(jié)沖擊關節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數(shù)復位欠佳，一般認為大結節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內旋、稍內收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因對撕裂的關節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習慣性

19、脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發(fā)展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復位不良者應手術治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習活動。年輕人移位重的，應用

20、外展牽引復位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位；位于肩關節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節(jié)骨折的肩關節(jié)前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發(fā)生。康復期功能恢復欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應盡早

21、手術探查縫合。 3.血管損傷 肩關節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴重時可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。

22、 大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側支循環(huán)供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴重動脈硬化者，因為側支循環(huán)不良，不宜行動脈結扎術。 4.神經損傷 肩關節(jié)脫位合并神經損傷，最常見者為腋神經損傷，偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。 單純腋神經損傷多為挫傷或牽

23、拉傷，肱骨頭復位35個月后多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關節(jié)僵直 肩關節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關節(jié)較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。

24、肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。 1.手法復位 復位方法很多，應根據(jù)個人習慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內、外旋活動，逐漸內收患肢，肱骨頭一般可自動復位。治療治療治療此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達者及老年骨質疏松者不宜應用。 2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復位前對照，證明肩關節(jié)已復位。 (1)固定： 上臂保持在內收、內旋位，肘關節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進行