《纖維肌痛綜合征》

1、纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征.概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn),并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在2545歲。在美國(guó)的患病率為2%.概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,.英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)

2、性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國(guó)家中，日本有一篇報(bào)道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。.英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分?jǐn)?shù)Wolfe, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性1

3、8-2930-394FIBROMYALGIA SYNDROMEETIOLOGY unknown A Occasionally preceded by: * acute viral syndrome (Hepatitis C, Parovirus) * physical ( whiplash ) or emotional trauma. * withdrawal of certain medication (especially glucocorticoids) These factors may trigger an underlying physiological abnorm. alrea

4、dy present in the form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter, e.g. serotinin, norepinephrin, -sleep physiology and hormonal control -immune system function, .FIBROMYALGIA SYNDROMEETIOLOGY.FIBROMYALGIA SYNDROME B Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one di

5、sease but there are well described in association with other disorders: 1- Peripheral fibromyalgia (true(?) 1ry FS) * Muscle microtrauma * Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma. *Increased substance p results in inflammatory response

6、. .FIBROMYALGIA SYNDROME FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙.FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛發(fā)病機(jī)制睡眠障礙 見于60%-90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢(mèng)，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常 血清素(serotonin,5-HT)和P物質(zhì)(substance P)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用 血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5-H

7、T能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。.發(fā)病機(jī)制睡眠障礙.5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用

8、氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。.5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難

9、通P物質(zhì) 增加神經(jīng)元對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量

10、增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。此外還發(fā)現(xiàn)在正常或高水平的5-HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺過敏。.P物質(zhì) .P物質(zhì) fmole/ml 纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP物質(zhì)水平Russell et al Arthritis and RheumatismVol 37: 1593-1601, 199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對(duì)照42.816.3P 0.001.P物質(zhì) fmole/ml 纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSFP5-羥色胺抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂

11、 FS患者體內(nèi)白介素-2（IL-2）、干擾素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān).5-羥色胺.一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)干擾素可引起疲乏

12、。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)。 .一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平Russell et al J RheumatolVol 26: 1564-1569, 1999NGF pg/ml 03060纖維肌痛綜合癥患者健康對(duì)照41.89.1P 15 min.) 77.05. Sleep disturbance 74.66. Paresthesias 62.87. Headache 52.88. Anxiety 47.89. Dysmenorrheic history 40

13、.610. Sicca symptoms 35.811. Prior depression 31.512. Irritable bowel syndrome 29.613. Urinary urgency 26.314. Raynauds phenomenon 16.7The ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients. To qualify as having FS a patient must have the following: .Characteristics of

14、FSSymptom .FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn).FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn).常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病 狼瘡 (SLE)：30% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25% 干燥綜合癥 骨關(guān)節(jié)炎感染和炎癥 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 細(xì)小病毒感染.常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病 狼瘡 (S.中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺過敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺觸覺內(nèi)臟覺邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認(rèn)知障礙.中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺過敏.實(shí)驗(yàn)室檢查一般無實(shí)驗(yàn)室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗

15、體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片.實(shí)驗(yàn)室檢查一般無實(shí)驗(yàn)室異常.FIBROMYALGIA SYNDROMEINVESTIGATIONS - Lab. tests in FS are normal but - Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia & to investigate for possible associated conditions. In all pts: CBC ESR Ca+ Alkaline phosphatase Creatinine Liver

16、 function tests TSH Urinalysis.FIBROMYALGIA SYNDROMEINVESTIGAFIBROMYALGIA SYNDROME Some pts: - R.F ANA (SS, R.A, SLE) CPK - Plain x-ray (arthritis & other pathology) - Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts. with compatible symptoms or signs - EEG: evidence of reduced non-rapid

17、 eye movements (REM)sleep with interruption by alpha wave. Not necessary: - NCV EMG - CT MRI - Muscle biopsy.FIBROMYALGIA SYNDROME S.診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用美國(guó)ACR1990年提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn) （1）持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個(gè)定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。 （2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側(cè)每一點(diǎn)，壓力為4 kgcm2）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。 同時(shí)符合

18、以上2個(gè)條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。.診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用美國(guó)ACR1990年提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn) 18個(gè)壓痛點(diǎn) 1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處； 2）雙側(cè)斜方肌上緣的中點(diǎn)； 3）雙側(cè)下頸部：C57頸椎橫突間隙的前面； 4）雙側(cè)岡上肌起點(diǎn)處，肩胛上近中線處； 5）雙側(cè)第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣； 6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm處； 7）雙側(cè)臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢帲?8）雙側(cè)大轉(zhuǎn)子：轉(zhuǎn)子粗隆后方； 9）雙側(cè)膝部：中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。. 18個(gè)壓痛點(diǎn) .鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性多肌痛精神性風(fēng)濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征.鑒

19、別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處: 均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)FMS晨僵時(shí)間比RA短FMS實(shí)驗(yàn)室檢查(如RF、ESR等)正常.與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處: .與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點(diǎn)血沉快滑膜活檢示炎性改變對(duì)激素敏感.與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備：.

20、與精神性風(fēng)濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病.與精神性風(fēng)濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛：.與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎(chǔ)病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測(cè)定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥.與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：.與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜

21、痛綜合征：按壓壓痛點(diǎn)（也叫激發(fā)點(diǎn)）會(huì)放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點(diǎn)在何處肌筋膜綜合征通常只有一個(gè)或聚集在局部的幾個(gè)激發(fā)點(diǎn)，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點(diǎn)可暫時(shí)消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預(yù)后較好.與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征：.治療非藥物治療方面： 文獻(xiàn)報(bào)道心血管適應(yīng)訓(xùn)練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓(xùn)練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應(yīng)訓(xùn)練和彈性運(yùn)動(dòng)組(flexibil

22、tyexercises)。每組病人每周訓(xùn)練3次，每次60分鐘。心血管適應(yīng)訓(xùn)練腳踏自行車測(cè)力計(jì)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。Furaccioli等對(duì)15個(gè)原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進(jìn)行了15次肌電圖生物飯訓(xùn)練，其中9人在晨僵、壓痛點(diǎn)數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。.治療非藥物治療方面： .藥物治療較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯作用機(jī)制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣

23、泛活性的神經(jīng)遞質(zhì)（如5羥色胺、P物質(zhì)）含量，達(dá)到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物用法：阿米替林10 mg，可緩慢增至2550 mg，或胺苯環(huán)庚烯1030 mg，睡前一次服 .藥物治療較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放2. Pregabalin3. 拉莫三嗪 (利必通)：Na通道阻滯劑4. Zonisamide (Zonegran).調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放.GABA 系統(tǒng)增強(qiáng)劑1. 巴氯芬：GABA衍生物2. 苯二氮卓類藥物：氯硝安定：0.5mg,qn3. Gabapentin (Neurontin)4. Tiagabine (Gabitril)：GABA重?cái)z取抑制劑