病案管理辦公室

1、病案管理辦公室1 Women and Childrens Hospital文件名稱住院病歷書寫制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-038總頁數(shù)共2頁制定部門病案管理辦公室生效日期目的 規(guī)范住院病歷書寫，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2范圍 全院醫(yī)務(wù)人員在書寫住院病歷時遵循本制度。定義 住院病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間的醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。4內(nèi)容4.1總則4.1.1每位住院患者病歷必須注明患者姓名和ID號。4.1.2住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄）、入院記錄、綜合診療計劃、病程記錄、知情同意書、評估

2、記錄單、輔助檢查報告單、體溫單及醫(yī)囑單等。4.1.3住院病歷書寫要求遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）。4.1.4住院病歷書寫要求同時遵循本制度。4.1.5住院病歷書寫人員必須具備相應(yīng)資質(zhì)。4.2住院病歷書寫人員資質(zhì)（符合以下條件之一即可）：4.2.1獲得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書且獲得我院病歷書寫資質(zhì)授權(quán)的醫(yī)師。4.2.2因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中做記錄的人員：麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)士、臨床藥師。4.2.3在導(dǎo)師指導(dǎo)下獲得我院病歷書寫資質(zhì)授權(quán)的受訓(xùn)醫(yī)師。4.3住院病歷書寫基本要求：4.3.1原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。4.3.2打印及手寫：計算機(jī)打印

3、的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，手寫部分一律應(yīng)用黑色碳素筆或藍(lán)黑墨水筆。4.3.3術(shù)語及符號：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、清晰，語句通順，避免重復(fù)，標(biāo)點(diǎn)符號及醫(yī)學(xué)術(shù)語縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的可用清單內(nèi)正確使用；對無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用英文。4.3.4格式及時限：病歷書寫格式和時限參照山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）。4.3.5審核及簽名：4.3.5.1 每一項(xiàng)記錄必須有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名、日期和時間，簽名應(yīng)清晰可認(rèn)，日期和時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時制記錄，具體到分鐘。4.3.5.2首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄、出院（死亡）記錄如為

4、住院醫(yī)師書寫須有上級醫(yī)師的審核并簽名。上級醫(yī)師需在24小時內(nèi)完成審核，注明審核時間并簽字。4.3.5.3受訓(xùn)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有導(dǎo)師的審核并簽名。4.3. 5.4術(shù)者術(shù)前溝通、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄須有手術(shù)者簽名。有創(chuàng)診療操作記錄必須有書寫者、操作者簽名。4.3.6入院記錄：4.3.6.1詳細(xì)填寫患者入院前藥物清單。4.3.6.2男性患者婚育史情況在個人史中記錄。4.3.6.3做好疼痛、營養(yǎng)、深靜脈血栓預(yù)防的篩查評估記錄。4.3. 6.4輔助檢查如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查應(yīng)當(dāng)寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱及檢查號，并加用()標(biāo)示。4.3.6.5再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實(shí)書寫，禁止用“參閱前病歷”“同前”

5、等類似字樣代替。4.3.7首次病程記錄：4.3. 7.1診療計劃中包括護(hù)理常規(guī)、檢查計劃、治療計劃、飲食及康復(fù)計劃、出院計劃、患者住院期間主管醫(yī)師、診療計劃制定者。其中出院計劃包括預(yù)計住院的天數(shù)和患者出院標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)具有個性化、可衡量化、具體化等特點(diǎn)。并指定主管醫(yī)師負(fù)責(zé)患者在住院各個階段的診療工作。4.3.7.2主管醫(yī)師、診療計劃制定者均應(yīng)為主治及以上醫(yī)師。并由書寫者及診療計劃制定者簽字。4.3.8病程記錄：4.3. 8.1頻次要求：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；康復(fù)科患者住院時間超過1個月，生命體征正常

6、、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報，可以3天記錄1次。4.3.8.2上級醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，危重癥患者24小時內(nèi)完成。4.3.8.3轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，緊急情況須在轉(zhuǎn)出后6小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄診療計劃書寫要求同首程診療計劃要求。4.3.8.4階段小結(jié)：患者連續(xù)住院滿1個月者必須書寫階段小結(jié)（即患者住院第3 1天必須寫階段小結(jié)）。4.3.8.5術(shù)后首次病程：應(yīng)于患者離開手術(shù)室前由手術(shù)者或一助完成，手術(shù)者簽名，術(shù)后首程應(yīng)包括術(shù)后治療及護(hù)理計劃。4.3.9對于已歸檔的病歷中存在錯誤或遺漏的記錄，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行修改或補(bǔ)記：4.3.9.1紙張記錄4.3.9.1.1須由書寫者或其上級醫(yī)師進(jìn)行修改或補(bǔ)遺。4.3.9.1.2在錯誤的記錄上劃雙橫線，以保持原記錄清晰可辨。4.3.9.1.3將正確的或補(bǔ)充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁。4.3.9.1.4標(biāo)明修改或補(bǔ)記的日期并簽名，時間具體到分鐘。4.3.9.1.5不得采用刮、粘、擦、涂