四肢血管損傷

1、四肢血管損傷1 一、概述：近年來，由于交通及工傷事故增多，四肢主血管損傷的發(fā)生率也隨之增加，根據(jù)上百例血管損傷的報(bào)導(dǎo)，約占創(chuàng)傷總數(shù)的2 二、四肢血管的解剖：上肢動(dòng)、靜脈3 下肢動(dòng)、靜脈4三、四肢血管組織學(xué)內(nèi)膜中層外膜5四、四肢血管損傷的病理類型A .B血管痙攣 C. D.血管挫傷 E. F. 血管斷裂 G. H.血管受壓I. J.動(dòng)靜脈瘺 K.假性動(dòng)脈瘤6五、四肢血管損傷的診斷四肢主血管損傷的早期診斷和手術(shù)治療是保存肢體恢復(fù)功能的關(guān)鍵，一般根據(jù)：損傷的機(jī)制損傷的部位、深度肢體遠(yuǎn)端皮溫、皮色、感覺運(yùn)動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，肢體遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)（有20%左右可觸及搏動(dòng)）必要時(shí)造影及超聲檢查7四肢血管損傷

2、臨床表現(xiàn)出血血壓下降、休克皮膚顏色及溫度改變疼痛脈搏減弱或消失、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)腫脹感覺及運(yùn)動(dòng)障礙搏動(dòng)性血腫和連續(xù)性雜音8六、四肢血管傷并休克情況 不同動(dòng)脈損傷與休克發(fā)生率9 圖表股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈腋動(dòng)脈摑動(dòng)脈肱動(dòng)脈尺橈動(dòng)脈10損傷類型與休克發(fā)生率11 圖表12七四肢血管傷血管結(jié)扎后截肢率13(第四軍醫(yī)大學(xué)一院)14八四肢血管損傷的治療急救 1、止血、包扎和固定 2、抗休克、抗感染15九動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)適應(yīng)癥 1、肢體損傷廣泛而嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體，應(yīng)結(jié)扎血管或截肢。 2、病情危重，有多處重要臟器損傷，不能耐受血管修復(fù)手術(shù)。16適應(yīng)癥 3、缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)及

3、輸血血源，應(yīng)做好清創(chuàng)、結(jié)扎動(dòng)脈斷端，迅速轉(zhuǎn)送到有條件醫(yī)院，爭(zhēng)取修復(fù)血管。 4、次要?jiǎng)用}，如尺、橈動(dòng)脈，脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一條動(dòng)脈完好者，可試結(jié)扎損傷動(dòng)脈，其遠(yuǎn)端血循完好者，否則修復(fù)血管。 5、對(duì)完好的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。 九動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)17結(jié)扎方法 1、雙重結(jié)扎。 2、不完全動(dòng)脈損傷，結(jié)扎后應(yīng)予以切斷。 3、感染性創(chuàng)面內(nèi)不宜結(jié)扎，應(yīng)在稍高部位正常組織內(nèi)結(jié)扎。九動(dòng)脈結(jié)扎適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)18手術(shù)（四肢血管傷顯微外科修復(fù)術(shù)）（一）清創(chuàng)技術(shù)：傷口清創(chuàng)血管清創(chuàng)血管床建立19 （二）血管修復(fù)技術(shù) 端端吻合 端側(cè)吻合 局部修復(fù)20（三）血管缺損的修復(fù)血管遠(yuǎn)近端游離遠(yuǎn)近端游離屈曲關(guān)節(jié)血管交叉

4、吻合斷離肢體血管移植自體靜脈移植旁路血管移植帶血管蒂軸型皮瓣橋接21（四）自體靜脈移植注意事項(xiàng)要銳性切割，不要鈍性分離周圍應(yīng)帶mm的軟組織修復(fù)動(dòng)脈時(shí)應(yīng)倒置血管口徑要與受區(qū)相匹配切取的靜脈應(yīng)健康移植的靜脈可液壓擴(kuò)張移植的血管段應(yīng)置入健康組織中隧道寬暢，避免受壓或形成銳角術(shù)前檢查健肢深靜脈是否通暢22（五）假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈部分破裂，形成血腫，二者相通，早期為搏動(dòng)性血腫，一個(gè)月后血腫機(jī)化，血管內(nèi)腔細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱假性動(dòng)脈瘤23假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)壓力大或外傷時(shí)易破裂瘤內(nèi)的血塊是栓子的來源，可造成動(dòng)脈的栓塞如位置表淺，可出現(xiàn)紅腫熱誤認(rèn)膿腫切開如果局部條件好，應(yīng)早期手術(shù)血管瘤破裂應(yīng)及時(shí)手術(shù)24

5、瘤體切除直接吻合瘤體切除后，血管有張力或缺損，行血管移植如非主要血管，可予結(jié)扎手術(shù)方法25（六）創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘻動(dòng)脈和伴行靜脈在相鄰處同時(shí)破裂，產(chǎn)生交通，大部分動(dòng)脈血經(jīng)短路回流靜脈，遂形成動(dòng)靜脈瘺26 假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的鑒別27動(dòng)靜脈瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法受傷早期應(yīng)及時(shí)手術(shù)修復(fù)如心臟已擴(kuò)大，手指壓迫阻斷瘺口分流時(shí)，有明顯的心率和血壓改變破裂后應(yīng)及時(shí)手術(shù)瘺口小時(shí)可直接縫合切除瘺口直接吻合如血管緊張時(shí)，可行靜脈移植28九、四肢血管傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥（一）筋膜間隙綜合癥 筋膜間隙綜合癥是指某一肢體一個(gè)或數(shù)個(gè)筋膜間隙內(nèi)由于血管斷離后，肌肉缺血、缺氧、水腫等原因造成的壓力增高。如肱動(dòng)脈斷離后前臂筋膜間隙

6、，股、腘動(dòng)脈斷離后小腿筋膜間隙出現(xiàn)的高壓，此癥是血管損傷后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的可致肢體壞死，甚至因腎功衰竭而死亡。29外科處理筋膜切開術(shù)手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前、術(shù)中肢體腫脹明顯者主血管損傷伴有嚴(yán)重的肢體擠壓傷者如估計(jì)血管修復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)，也可在修復(fù)的同時(shí)切開手術(shù)方法及注意事項(xiàng)筋膜切開部位應(yīng)準(zhǔn)確皮膚筋膜切開的范圍應(yīng)充分避開主要血管、神經(jīng)，防止骨外露予防腎功衰竭30 ！出血原因制動(dòng)不合理，特別靠近關(guān)節(jié)處，血管裂開傷口感染，膿液侵蝕，縫線脫落處理止血，修復(fù)血管如系感染傷口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）（二）血管修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性出血31藥物治療一、原則： 三抗治療1抗凝血2抗痙攣3抗感染32

7、二用藥理論依據(jù)： 創(chuàng)傷及手術(shù)后，全身血液凝固性升高，是機(jī)體保護(hù)性生理反應(yīng)。 創(chuàng)傷手術(shù)后，腎上腺素釋放，易發(fā)生小血管痙攣，血小板粘著度升高。血液凝固物增多，易引發(fā)血栓形成。 顯微外科血管細(xì)，一般直徑在13mm，最小在0.20.5mm，血管壁為肌性構(gòu)造，對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感，易發(fā)生痙攣及形成血栓。33 由于顯微外科血管管腔細(xì)，則血流量小，則對(duì)吻合口處形成的血栓沖刷力小，故形成血栓的機(jī)會(huì)多。有試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：1mm血管為2mm血管吻合口處血小板吸附密度2倍，越細(xì)血管形成血栓機(jī)會(huì)越大。 顯微外科傷情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露。術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗菌素是必要的。34三抗凝血藥物作用機(jī)制、用藥方法、注意事項(xiàng):

8、.1低分子右旋糖酐2肝素3阿斯匹林35。用藥方法：500ml靜滴2/日，用藥57天停藥，小兒酌量可用成人量1/31/2，用藥前做過敏試驗(yàn)。注意事項(xiàng)：個(gè)別人有過敏反應(yīng)，輕者皮膚騷癢，重者可見急性死亡。低分子由腎排泄時(shí)500ml尿液可攜帶1g K+，用藥后注意補(bǔ)鉀。作用機(jī)制：使紅細(xì)胞相互分離，使血小板與損傷的內(nèi)皮細(xì)胞有隔離作用。低分子帶負(fù)電荷與損傷內(nèi)皮細(xì)胞帶有正電荷結(jié)合，從而避免了與血小板結(jié)合形成栓子。低分子右旋糖酐36 作用機(jī)制：目前大劑量肝素臨床已被棄用，小劑量肝素預(yù)防術(shù)后血管痙攣及血栓形成。小劑量應(yīng)用，為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)，從而減少了血小板與上皮細(xì)胞結(jié)合的機(jī)會(huì)。為AT（抗凝血酶）提供活化

9、的復(fù)活物。為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要條件。小劑量可作用在血管痙攣物質(zhì)的阻斷。用法及注意事項(xiàng)：術(shù)中局部用0.52%普魯卡因溶液200ml+肝素50為比例配液沖洗血管吻合口。術(shù)后可根據(jù)傷情酌情用藥，如遇高血凝狀態(tài)及微循環(huán)不良傷員，可用肝素100+500ml鹽水持續(xù)靜滴。對(duì)于靜脈條件差，小切口放血處可用肝素間斷濕敷，以保證小切口出血。全身用藥注意有出血傾向。 肝 素37 小劑量提前用藥，可抑制血小板的粘附，凝聚及釋放反應(yīng)。用法：25mg 2/日 口服。 阿斯匹林38 四解痙藥物作用機(jī)制用法及注意事項(xiàng) 1罌粟堿 2妥拉蘇林 39罌粟堿：系嗎啡類藥物，能解除平滑肌的痙攣和控制心肌興奮。用法：30mg皮下注

10、射或肌注1/68小時(shí)，術(shù)中預(yù)防血管痙攣及解除已痙攣的血管，用3060mg行血管外膜封閉。長(zhǎng)段血管痙攣可行靜脈緩慢注射1/3量，小兒注意按體重用藥。注意事項(xiàng)：用藥過量后可引起惡心嘔吐及嗜睡等癥狀，還可引起房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈注射量過大或過速時(shí)可造成心室纖維顫動(dòng)而死亡，長(zhǎng)期用藥易成癮。40用法：與罌粟堿交替使用。25mg肌注1/6小時(shí)。妥拉蘇林：為受體阻滯劑，可直接擴(kuò)張平滑肌以預(yù)防血管痙攣。副作用:可引起中樞神經(jīng)興奮而發(fā)生惡心嘔吐,煩燥不安,畏寒潮紅,心悸及體位性低血壓.病人有潰瘍病和冠狀動(dòng)脈供血不足禁用。41 顯微外科手術(shù)操作時(shí)間沉長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露，傷情復(fù)雜污染程度重。術(shù)后應(yīng)用足量有效抗生素是十分必要的。 五抗感染：42 常用藥物青霉素：用法：青霉素320萬480萬+生理鹽水250ml