【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血2-課件

1、【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血2-PPT課件【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血2-PPT課件什么叫腦出血腦出血(cerebral hemerrhage)指腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)出血。外傷性因素所致稱外傷性腦出血；非外傷性稱自發(fā)性腦出血，又稱原發(fā)性腦出血。80%以上由高血壓性腦內(nèi)細小動脈病變引起，故也稱高血壓動脈硬化性腦出血或高血壓性腦出血。 docin/sundae_meng什么叫腦出血腦出血(cerebral hemerrhage)嚴 重 性腦出血發(fā)病率高占各類型卒中的20%30%是致殘率、病死率最高的腦卒中類型docin/sundae_meng嚴 重 性腦出血發(fā)病率高docin/sundae_meng腦供血系統(tǒng)

2、腦的動脈血液供應(yīng)來自：一 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)二 椎基底動脈系統(tǒng) docin/sundae_meng腦供血系統(tǒng) 腦的動脈血液供應(yīng)來自：docin/sundae_頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)，顱內(nèi)段穿硬腦膜經(jīng)海綿竇，依次分出眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動、大腦前動脈（視交叉旁分出），終支為大腦中動脈。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環(huán)。docin/sundae_meng頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)，顱內(nèi)段穿硬腦膜經(jīng)海綿竇椎基底動脈系統(tǒng) 雙側(cè)椎動脈入顱后分出小腦后下動脈，行至橋延溝匯合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈，

3、至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦后動脈。docin/sundae_meng椎基底動脈系統(tǒng) 雙側(cè)椎動脈入顱后分出小腦后下動脈，行至橋延椎基底動脈系統(tǒng)兩條大腦后動脈向上呈環(huán)狀，并發(fā)出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡(luò)膜后動脈，皮層支供應(yīng)大腦顳葉底面和枕葉。椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦的血液，又稱腦的后循環(huán)。docin/sundae_meng椎基底動脈系統(tǒng)兩條大腦后動脈向上呈環(huán)狀，并發(fā)出多支丘腦穿通腦的血管docin/sundae_meng腦的血管docin/sundae_meng腦的血管docin/sundae_meng腦的血管docin/sunda

4、e_meng腦的血管docin/sundae_meng腦的血管docin/sundae_meng兩條大腦前動脈之間有前交通支連接起來，兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間，有后交通支連接起來，構(gòu)成腦底動脈環(huán)。當(dāng)此環(huán)的某處血液障礙時，可互相調(diào)節(jié)供應(yīng)。此外，頸內(nèi)動脈通過眼動脈，還可以與面、上頜、顳淺等動脈吻合。椎動脈還有許多途徑與大腦表面的動脈吻合，側(cè)支循環(huán)非常豐富。因此，有時某一動脈發(fā)生阻塞時，可由側(cè)支循環(huán)代償，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。docin/sundae_meng兩條大腦前動脈之間有前交通支連接起來，兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動病因與發(fā)病機制 *高血壓腦動脈硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈微動脈瘤破裂，是腦出血最主要的

5、病因。*導(dǎo)致腦動脈管壁薄弱的疾病：先天性動脈瘤、腦動靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、動脈炎、moyamoya病等。*顱內(nèi)腫瘤破壞血管，引起瘤卒中。docin/sundae_meng病因與發(fā)病機制 *高血壓腦動脈硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈微動脈瘤破病因與發(fā)病機制*有出血傾向的全身疾?。喝绨籽?、血小板減少癥、血友病等。*繼發(fā)于腦梗塞的出血，出血性腦梗塞。*治療:溶栓、抗凝、抗血小板治療等。*原因不明。docin/sundae_meng病因與發(fā)病機制*有出血傾向的全身疾?。喝绨籽?、血小板減少癥發(fā) 病 機 制 高血壓性腦動脈硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)細小動脈透明變性、纖維束樣壞死，病變動脈壁在血流沖擊下形成微動脈瘤。血壓

6、急劇升高時可破裂出血。薄弱的纖維素樣壞死動脈壁也易破裂出血。docin/sundae_meng發(fā) 病 機 制 高血壓性腦動脈硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)細小動發(fā) 病 機 制 腦動脈中層薄弱，肌細胞少，外膜不發(fā)達，無外彈力層，管壁較薄，豆紋動脈從大腦中動脈主干呈直角發(fā)出，這種解剖結(jié)構(gòu)在血壓驟然升高時易因壓力的變化導(dǎo)致豆紋動脈破裂出血。docin/sundae_meng發(fā) 病 機 制 腦動脈中層薄弱，肌細胞少，外膜不發(fā)病 理 腦出血多為深穿支破裂所致，豆紋動脈最常見，故血腫多發(fā)生在大腦半球基底核區(qū)，其次在腦葉、腦干和小腦。血腫大小不一。 出血可直接破壞腦組織，同時血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，引起腦水腫。docin/sun

7、dae_meng病 理 腦出血多為深穿支破裂所致，豆紋動脈最常病 理 出血使顱內(nèi)容積增大、破壞顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腦組織水腫，致顱內(nèi)壓增高，嚴重時可引起腦疝。 血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。docin/sundae_meng病 理 出血使顱內(nèi)容積增大、破壞顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、臨 床 表 現(xiàn) *多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史且控制不良的患者。*常發(fā)生于活動狀態(tài)或情緒激動時。*突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰。*發(fā)病時血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語、意識障礙等。docin/sundae_meng臨 床 表 現(xiàn) *多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史且控制不良的臨 床 表 現(xiàn)* 臨床表現(xiàn)輕重取決于出

8、血量和出血部位。* 出血量小者，可表現(xiàn)某一單純癥狀或體征，全腦癥狀輕或無，出血量大者，立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝。 * 腦干出血即使出血量不大，病情也較兇險。也有臨床表現(xiàn)較輕者。docin/sundae_meng臨 床 表 現(xiàn)* 臨床表現(xiàn)輕重取決于出血量和出血部位。doc臨床按出血部位分以下類型docin/sundae_meng臨床按出血部位分以下類型docin/sundae_meng基底核出血一 殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（多為外側(cè)豆紋動脈破裂引起）：* 血腫向內(nèi)壓近內(nèi)囊對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲，位于優(yōu)勢半球可有失語。* 出血量大，擴展至額顳葉或破入腦室高顱壓、昏迷甚至

9、腦疝死亡。docin/sundae_meng基底核出血一 殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（多為外側(cè)豆紋動脈破基底核出血二 丘腦出血：即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型，典型表現(xiàn)是偏身感覺障礙。*向外壓迫內(nèi)束“三偏”*向內(nèi)破入腦室高熱、昏迷、瞳孔改變。*向下擴展損傷丘腦下部和腦干高熱、昏迷、上消化道出血，呼吸不規(guī)則，繼發(fā)腦干功能衰竭死亡。docin/sundae_meng基底核出血二 丘腦出血：即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型，典型表現(xiàn)是偏身感覺障docin/sundae_mengdocin/sundae_meng腦 葉 出 血 為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人多為高血壓動脈硬化或血管淀粉樣變性、青年人多為先天性腦動靜脈畸形或動脈瘤所致。docin/

10、sundae_meng腦 葉 出 血 為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人多為高血壓腦 葉 出 血*小量出血癥狀輕，酷似腦梗死*出血破入蛛網(wǎng)蟆下腔，致繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，易誤診為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血*腦葉出血大量出血可有意識障礙及相應(yīng)腦葉機能病損的癥征docin/sundae_meng腦 葉 出 血*小量出血癥狀輕，酷似腦梗死docin/s腦 葉 出 血1 額葉精神異常、摸索、強握等2 顳葉幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語等3 頂葉單下肢感覺障礙、失用、體像障礙等4 枕葉皮質(zhì)盲docin/sundae_meng腦 葉 出 血1 額葉精神異常、摸索、強握等doci腦 干 出

11、 血 一 中腦出血* 出血量少同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征。* 大量出血深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。docin/sundae_meng腦 干 出 血 一 中腦出血docin/sundae腦 干 出 血二 腦橋出血 占腦干出血80%以上。* 出血量大可立即昏迷，由一側(cè)偏癱迅速進展為四肢癱、針尖樣瞳孔，中樞性高熱、呼吸不規(guī)則，伴多臟器功能急性損害，多在48小時內(nèi)死亡。* 小灶性出血癥狀輕微，意識情楚，表現(xiàn)眩暈、交叉性癱瘓或感覺障礙，予后較好。docin/sundae_meng腦 干 出 血二 腦橋出血 占腦干出血80%以上。腦 干 出 血延髓出血 原發(fā)性延髓出血少見

12、。多為橋腦出血擴展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。docin/sundae_meng腦 干 出 血延髓出血 docin/sundae_m小 腦 出 血 多發(fā)生于一側(cè)小腦半球，首發(fā)癥狀多為突然眩暈，枕部疼痛、惡心嘔吐。 病變同側(cè)肢體共濟失調(diào)，眼球震顫，多無肢體癱瘓。累及橋腦可伴有周圍性面癱或一側(cè)外展神經(jīng)麻痹。docin/sundae_meng小 腦 出 血 多發(fā)生于一側(cè)小腦半球，首發(fā)癥狀小 腦 出 血小腦蚓部出血，可致腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性腦積水，很快昏迷，腦疝死亡。*出血量大血腫壓迫腦干，可致昏迷、四肢癱，甚至枕大孔疝死亡。*出血量小癥狀輕、僅表現(xiàn)眩暈、頭痛

13、，可無陽性體征，恢復(fù)快，予后好。docin/sundae_meng小 腦 出 血小腦蚓部出血，可致腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急腦 室 出 血 臨床表現(xiàn)因出血量、腦室積血量及是否 阻塞腦脊液通路而異。docin/sundae_meng腦 室 出 血 docin/sundae_腦 室 出 血出血量小頭痛、惡心嘔吐、頸部抵抗，Kernig征陽性，伴或不伴有意識障礙，（應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別）予后好。出血量大腦室鑄型，阻塞腦脊液循環(huán)，表現(xiàn)立即昏迷，四肢癱，瞳孔先縮小，隨后散大，高熱，呼吸深大，去大腦強直，多數(shù)迅速死亡。docin/sundae_meng腦 室 出 血出血量小頭痛、惡心嘔吐、頸部抵抗，Ke輔

14、助 檢 查1 頭部CT ：可及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)相應(yīng)部位高密度影，能明確出血部位、出血量、腦水腫程度、腦室系統(tǒng)情況，臨床懷疑腦出血應(yīng)立即行顱腦CT檢查，對指導(dǎo)治療、估計預(yù)后有重要價值。docin/sundae_meng輔 助 檢 查1 頭部CT ：可及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)相應(yīng)部位高docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_me

15、ngdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng輔 助 檢 查2 頭顱MRI ：對腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。呈短T1、長T2信號。但耗時較長，不如CT簡便、快捷。3 腦血管照影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，尚可發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、血管畸形。docin/sundae_meng輔 助 檢 查2 頭顱MRI ：對腦出血敏感，可明確出輔 助 檢 查4 腰穿腦脊液檢查 ：腦脊液壓力增高，多呈均勻血性，但非血性腦脊液不能排除腦出血。有CT，一般工作為常規(guī)檢查，無CT時，病情不十分

16、危重，無明顯顱內(nèi)高壓者可慎重進行腰穿。5 血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查 ：有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況。docin/sundae_meng輔 助 檢 查4 腰穿腦脊液檢查 ：腦脊液壓力增高，多診 斷 1有較長期高血壓病史，活動中或情緒激動時突然發(fā)病，根據(jù)血壓明顯增高，有頭痛、嘔吐，不同程度意識障礙等全身癥狀，和偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體癥，通常可做出腦出血臨床診斷。2 CT見到腦出血病灶可以確診。docin/sundae_meng診 斷 1有較長期高血壓病史，活動中或情緒激動doci鑒 別 診 斷 其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。腦外傷后硬膜下出血；內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中

17、毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價值 docin/sundae_meng鑒 別 診 斷 其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。doci治 療 * 控制腦水腫、顱高壓，防止腦疝是腦出血急性期治療的關(guān)鍵。 docin/sundae_meng治 療 * 控制腦水腫、顱高壓，防止腦疝是腦出血急 性 期 治 療 1 一般治療: *原則上就地治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜臥床。 *保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強護理。 *降低體溫 可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽

18、、冰毯等。藥物冬眠降溫必須十分慎重。docin/sundae_meng急 性 期 治 療 1 一般治療:docin/sundae_急 性 期 治 療2 脫水降顱壓: *20甘露醇125250ml靜脈滴注 1次/68h *速尿2040mg 靜脈推注，1次/68h，或與甘露醇交替使用。 *20或25人血清白蛋白50100ml靜脈滴注，12次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續(xù)時間較長，又可避免低血壓。docin/sundae_meng急 性 期 治 療2 脫水降顱壓:docin/sundae_急 性 期 治 療注意事項：*根據(jù)病情輕重和臨床變化，應(yīng)隨時調(diào)整脫水劑用量，一般需用1周左右，根據(jù)病情可適

19、當(dāng)縮短或延長。停用時應(yīng)逐漸減量。*注意水電解質(zhì)平衡和腎功能情況。docin/sundae_meng急 性 期 治 療注意事項：docin/sundae_men急 性 期 治 療注意事項：*腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。*對嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時，應(yīng)進行手術(shù)減壓。docin/sundae_meng急 性 期 治 療注意事項：docin/sundae_men急 性 期 治 療高血壓的處理：*一般主張維持在20.021.3/12.013.3KPa（150160/90100mmHg）為宜，目前認為收

20、縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg時才須降壓處理，應(yīng)采用容易控制藥量的降壓方法。docin/sundae_meng急 性 期 治 療高血壓的處理：docin/sundae_m急 性 期 治 療*血壓持續(xù)過低，無論藥物或是病變所引起，都應(yīng)用升壓藥物如多巴胺以維持所需的血壓水平，防止腦損害的進一步加重。*腦出血時顱壓升高，反應(yīng)性血壓升高，所以應(yīng)首先降顱壓，可暫不使用降壓藥物。但血壓過高又易致再出血，故應(yīng)針對病情個體化處理。docin/sundae_meng急 性 期 治 療*血壓持續(xù)過低，無論藥物或是病變所引起，都急 性 期 治 療止血劑和凝血劑 ：對高血壓性腦出血無效，但在出血早期使用與否

21、有爭議。因凝血障礙性疾病所致的腦出血必須應(yīng)用。docin/sundae_meng急 性 期 治 療止血劑和凝血劑 ：docin/sundae手 術(shù) 治 療 *內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續(xù) 擴大者。*小腦、丘腦出血量10ml或血腫直徑3cm者，殼核出血30ml，或明顯顱高壓者，保守治療無效的重癥患者。docin/sundae_meng手 術(shù) 治 療 *內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續(xù)do手 術(shù) 治 療手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。目前用于臨床的有開顱血腫清除術(shù)，經(jīng)顱穿刺吸除術(shù)、腦室引流術(shù)等方法。docin/sundae_meng手 術(shù) 治 療手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。

22、docin/并 發(fā) 癥 處 理1 上消化道出血：*甲氰咪胍、洛塞克等藥物靜脈滴注。*冰鹽水胃內(nèi)降溫，口服或胃飼止血劑（凝血酶、云南白藥等）*嚴重出血者需輸新鮮血。*早期胃腸營養(yǎng)可減少胃腸道出血的發(fā)生。docin/sundae_meng并 發(fā) 癥 處 理1 上消化道出血：docin/sundae并 發(fā) 癥 處 理2 肺部感染 *按時翻身拍背，及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，防止反流、誤服。 *應(yīng)用敏感、足量的抗生素。docin/sundae_meng并 發(fā) 癥 處 理2 肺部感染docin/sundae_恢 復(fù) 期 治 療* 癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療，促進功能恢復(fù)。 * 控制高血壓，預(yù)

23、防復(fù)發(fā)。docin/sundae_meng恢 復(fù) 期 治 療* 癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療預(yù) 后 * 出血量大，全身情況差者，死亡率高。* 腦干出血病死率達70%，大腦半球出血約20%，總的病死率為3040。 * 存活者殘廢率達70。docin/sundae_meng預(yù) 后 * 出血量大，全身情況差者，死亡率高。doci 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)docin/sundae_mengdocin/sundae_meng 是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%8%。 docin/s

24、undae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng【病因】顱內(nèi)動脈瘤，最常見，占5085；腦血管畸形，主要是動靜脈畸形(AVM)，青少年多見，約占2左右；腦底異常血管網(wǎng)病(moyamoya病)，約占1；其他，夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。docin/sundae_meng【病因】顱內(nèi)動脈瘤，最常見，占5085；docin/危險因素包括吸煙、高血壓、過量飲酒、既往有動脈瘤破裂史、動脈瘤體積較大、多發(fā)性動脈瘤等。吸煙者與不吸煙者相比其動脈瘤更大，且更常

25、出現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤。docin/sundae_meng危險因素包括吸煙、高血壓、過量飲酒、既往有動脈瘤破裂史、動脈發(fā)病機制顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）docin/sundae_meng發(fā)病機制顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素：docin/sundae_docin/sundae_mengdocin/sundae_mengSAH的典型臨床表現(xiàn) 90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶

26、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識喪失。docin/sundae_mengSAH的典

27、型臨床表現(xiàn) docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng主要并發(fā)癥(1)再出血：是一種嚴重的并發(fā)癥。再出血的病死率約為50。發(fā)病后24小時內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險均較高。 累計再出血率于病后14天為2021，1月時為30，6月時為40，以后每年為24。docin/sundae_meng主要并發(fā)癥(1)再出血：是一種嚴重的并發(fā)癥。再出血的病死率約臨床表現(xiàn)為 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀和體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、CT顯示原有出血增加或腰穿腑脊液含

28、血量增多等。入院時昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險較大。docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)為 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生doc(2)腦血管痙攣：大約2030的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后35天開始，514天為高峰期，24周后逐漸減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血的量有關(guān)。docin/sundae_meng(2)腦血管痙攣：大約2030的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙臨床表現(xiàn)意識改變局灶性神經(jīng)功能損害體征動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)doci

29、n/sundae_meng(3)腦積水：約1 520的患者可出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后l周內(nèi)。 為蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路所致。docin/sundae_mengdocin/sundae_meng臨床表現(xiàn) 35的患者在SAH后遺留交通性腦積水表現(xiàn)為精神障礙或癡呆、步態(tài)異常和尿失禁，腦脊液壓力正常，故也稱為正常顱壓腦積水。頭顱CT或MRI顯示腦室擴大。docin/sundae_meng臨床表現(xiàn) 35的患者在SAH后遺留交通性腦積(4)其他：SAH后，約510的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中23發(fā)生于1個月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。約530的患者出現(xiàn)低鈉血癥，主要由抗利尿激素分泌不

30、當(dāng)和游離水潴留引起。少數(shù)嚴重患者因為肺下部損傷可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫，與兒茶酚胺水平波動和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。docin/sundae_meng(4)其他：SAH后，約510的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中【實驗室檢查】1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度 Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：級：未發(fā)現(xiàn)血液。級：血液層厚1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。級：出血層厚度1mm。級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤； 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤； 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦

31、中動脈瘤； 第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。docin/sundae_meng【實驗室檢查】docin/sundae_mengCT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。 1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：1d 86，2d 76%，5

32、d 58%。 2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12 h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct 小于30%可出現(xiàn)陰性。docin/sundae_mengCT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。docin/sundae_mengdocin/sundae_meng2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6 h，最好在12 h后進行。 CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點 損傷出血 病理性出血三管試驗 逐漸變淡（個別無變化） 均勻一致放置試驗 可凝成血塊 不凝離心試驗 上層液無色 紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力 正常 常升高docin/sundae_meng2.腰穿腦脊液檢查docin/sundae_meng3.腦血管造影 DSA 是檢測動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn) 費時、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總