一例房顫合并急性腦梗塞患者的護(hù)理查房

1、一例房顫合并急性腦梗塞患者的護(hù)理查房臨泉縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)王利娟2022.04.21查房目的掌握護(hù)理查房一般流程學(xué)習(xí)急性腦梗塞相關(guān)知識(shí)目錄 病史匯報(bào)1 體格檢查2 護(hù)理診斷及措施3 相關(guān)知識(shí)鏈接4病史匯報(bào)基本信息： 床號(hào)：9床住院號(hào)：2226798姓名：秦秀真職業(yè)：農(nóng)民性別：女醫(yī)保類型：新農(nóng)合年齡：77歲婚育史：已婚已育，配偶健在入院時(shí)間：2022.04.17 09:48入院主訴：胸悶氣喘4年，再發(fā)4小時(shí)入院診斷：1、慢性心功能不全急性加重 冠心病 2、高血壓3級(jí) 病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者于4年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘，多在受涼及勞累后出現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、胸痛、惡心、嘔吐等不適，曾住院治療，診斷為心

2、衰，治療緩解（具體用藥情況不詳），出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林，辛伐他汀等治療，4小時(shí)前患者再次出現(xiàn)胸悶、氣喘，端坐呼吸，繼續(xù)口服如上藥物治療無(wú)改善，遂來(lái)本院就診。既往史：1、慢性心力衰竭 2、冠心病個(gè)人史：平日不吸煙，不飲酒入科時(shí)體格檢查生命體征：T：36.2，P： 70次/分，R：20次/分，BP：195/113mmHg 神志清楚，精神一般，胸廓正常，兩肺呼吸音清晰，雙肺可及濕啰音，心率70次分，心律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未及雜音，全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。輔助檢查：2022.04.17我院心電圖示：1竇性心律2ST-T改變。 治療原則 1. 一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲

3、食，吸氧，心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)； 2. 予以抗血小板，減負(fù)、強(qiáng)心治療，并給予醛固酮受體 拮抗劑； 3. 完善肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能等檢查； 4. 嚴(yán)密觀察病情，出現(xiàn)惡性心律失常、腦卒中、 心臟驟停等及時(shí)處理。 主要用藥口服用藥?kù)o脈用藥拜阿司匹林 0.1g qd阿托伐他汀鈣 10mg qd螺內(nèi)酯20mg qd琥珀酸美托洛爾 23.75mg qd沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片 50mg bid達(dá)比加群酯膠囊 110mg bid艾司奧美拉唑腸溶膠囊 20mg qdNS250ml+鹽酸川芎嗪120mg (V) gtt qd丁苯酞氯化鈉100ml(V) gtt qd依諾肝素鈉注射液（H）q12h體格檢查1、體

4、溫: 脈搏: 次/分 呼吸: 次/分 ，血壓: mmHg 2、管道：雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧管1根，在位通暢，靜脈留置針在有效期內(nèi)，穿刺處無(wú)滲血無(wú)紅腫。3、頭部：頭顱外形正常，活動(dòng)自如，面色稍黃，口唇紫紺，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔無(wú)分泌物，無(wú)出血；口腔黏膜粉紅色，無(wú)出血感染潰瘍。4、胸部：胸廓對(duì)稱，皮膚有兩處瘀斑，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及濕羅音和痰鳴音，心律不齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。5、腹部：皮膚有一處淤血，聽(tīng)診腸鳴音3次/分，腹部柔軟，無(wú)腹部包塊，無(wú)壓痛反跳痛 6、雙下肢：無(wú)凹陷性水腫。 體格檢查7、神經(jīng)系統(tǒng)8、腰背部：皮膚完好，骶尾部色素沉著 ，無(wú)壓傷。項(xiàng)目檢查結(jié)果Babinski征陰性O(shè)penhe

5、im征陰性頸項(xiàng)強(qiáng)直陰性克氏征陰性布魯金斯基征陰性直腿抬高試驗(yàn)陰性護(hù)理診斷1.氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血有關(guān)2.體液過(guò)多 與體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān) 3.活動(dòng)無(wú)耐力 與進(jìn)食少、心排出量下降有關(guān)4.焦慮與恐懼 與病情重、反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.有皮膚完整性受損及受傷的危險(xiǎn) 與左側(cè)肢體無(wú)力有關(guān)6.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)鏈接-房顫與房顫相關(guān)性卒中目 錄定義分類臨床表現(xiàn)診斷與治療并發(fā)癥15心臟的自律搏動(dòng)15竇房結(jié)右心房房室結(jié)右心室左心房左心室浦氏纖維竇房結(jié)控制心臟收縮16正常心律（竇性）16竇性心律P wavePQSRRR-R IntervalT竇房結(jié)發(fā)出的規(guī)律搏動(dòng)信號(hào)17心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)17房顫波

6、形QSRR非竇房結(jié)發(fā)出的不規(guī)律信號(hào)引起心律紊亂18心房顫動(dòng)（AF）是最常見(jiàn)的心律失常房顫是最常見(jiàn)的心律失常，與其相關(guān)的住院事件占所有心律失常性疾病導(dǎo)致的住院事件的三分之一 1 據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲: 四百五十萬(wàn) 1美國(guó): 五百一十萬(wàn) 2 在美國(guó)總體人群中，約有 2.5%的人罹患AF 2 55歲人群中，有將近四分之一的人在一生中會(huì)發(fā)生AF (男性：24%，女性 22% )318ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030;Miy

7、asaka Y et al. Circulation 2006;114:11925;Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953中國(guó)房顫患者人數(shù)高達(dá)420萬(wàn)，且日趨增加19房顫占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年1980至1992年，每年房顫患病數(shù)量從130萬(wàn)上升至310萬(wàn)。1982至1993年，出院診斷房顫患者從30.6/1000上升至59.5/1000。30歲以上人群房顫患病率0.77%胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2006;5(1):5-7.J Epid

8、emiol 2008; 18(5):209-216 20房顫患病率隨年齡增加而增高數(shù)據(jù)來(lái)源： Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953女性 (n=4053)年齡 (歲)患病率 (%)0510152055596064656970747579808485男性 (n=2590)基于一項(xiàng)歐洲人群研究中對(duì)6808名患者的評(píng)估而獲得的基線患病率目 錄定義分類臨床表現(xiàn)診斷與治療并發(fā)癥房顫的分類（ESC 指南 2010）分類定義首次診斷AF無(wú)論心律失常的持續(xù)時(shí)間，或是否存在AF相關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度，首次出現(xiàn)AF的患者陣發(fā)性AFAF是自限性的，通常在48小時(shí)內(nèi)終止持

9、續(xù)性AF持續(xù)超過(guò)7天，或者需要使用轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥物或直接電復(fù)律）長(zhǎng)期持續(xù)性AFAF已持續(xù)1 年，擬采用節(jié)律控制策略永久性AF患者（和醫(yī)生）已經(jīng)接受心律失常的發(fā)生ESC = 歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:236942922無(wú)癥狀性房顫：通過(guò)檢測(cè)偶爾發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無(wú)癥狀性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型。 房顫各類型的關(guān)系（ESC指南2010）2323首次診斷的房顫陣發(fā)性(通常 48 hrs)持續(xù)性(7 天或需要CV)永久性(被接受)長(zhǎng)期持續(xù)性(1 yr)CV = 心臟復(fù)律ESC guidelines: Ca

10、mm J et al. Eur Heart J 2012;31:2369429均有可能是無(wú)癥狀性房顫目 錄定義分類臨床表現(xiàn)診斷與治療并發(fā)癥2525房顫常見(jiàn)的體征和癥狀原因體征/癥狀心律失常脈律不齊心悸心輸出量減少 疲乏運(yùn)動(dòng)能力下降氣促（呼吸困難）乏力 (衰弱)低血壓頭暈和昏厥 (暈厥)心肌缺血胸痛 (心絞痛)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加血栓栓塞性短暫性腦缺血發(fā)作，卒中，全身性栓塞ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;2626房顫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)伴有或

11、不伴明確的心臟疾病可能并無(wú)癥狀或?yàn)殛嚢l(fā)性發(fā)作多達(dá)90% 的發(fā)病可能并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)以下因素可導(dǎo)致患者癥狀不一： 室性心律不齊或心率變化功能狀態(tài) 房顫病程患者個(gè)體因素伴發(fā)疾病ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; Page RL et al. Circulation 1994;89:2247目 錄定義分類臨床表現(xiàn)診斷與治療并發(fā)癥2828房顫患者診斷項(xiàng)目所有患者病史體格檢查心電圖(ECG)心電監(jiān)測(cè)胸部X線攝片經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (TTE)血液

12、學(xué)檢查(包括甲狀腺功能)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢測(cè)特殊患者*經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE)冠狀血管造影術(shù) 電生理檢查 磁共振體層攝影術(shù)Adapted from ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354*例如，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)AF，伴有高危因素，懷疑由隱性旁道觸發(fā)的心律失常，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），心律失常性右心室發(fā)育不良（ARVD），懷疑為心肌炎等2929房顫相關(guān)病史與房顫有關(guān)的病癥潛在心臟疾病(例如，瓣膜性心臟病，心力衰竭，冠心病，高血壓) 短暫性腦缺血發(fā)作或卒中其他可逆性病癥家族史家族性AF (在家族中孤

13、立發(fā)生的AF)繼發(fā)于其他遺傳性疾病的AF(家族性心肌病)ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030; de Vos CB et al. Eur Heart J 2008;29:63293030心電圖正常竇性節(jié)律心率正常心律正常P波基線穩(wěn)定房顫波形心率增快 (快速性心律失常)* 心律不規(guī)則P波消失No PPAshley EA & Niebauer J. Cardiology Explained. Remedica: London 2004*也可

14、能出現(xiàn)心律減慢 (緩慢性心律失常）正常節(jié)律不規(guī)則性節(jié)律3131心電圖應(yīng)用于所有疑診為房顫的患者，需注意明確:心臟節(jié)律異常(證實(shí)為AF)心肌缺血（急性期)左心室肥大P波消失QRS間期和QT時(shí)間預(yù)激束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死病史與其他房性心律失常進(jìn)行鑒別診斷給予抗心律失常藥物治療的同時(shí)注意檢測(cè)和隨訪RR、QRS和QT間期的變化Somerville S et al. Br J Gen Pract 2000;50:7279;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:197

15、92030;3232房顫的實(shí)驗(yàn)室檢查房顫患者應(yīng)進(jìn)行的血液檢查重要的檢測(cè)指標(biāo)包括:甲狀腺功能腎功能肝功能血清電解質(zhì) 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)Krahn AD et al. Arch Intern Med 1996;156:22214;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3333房顫的診斷確診有賴于檢出典型的房顫心電圖表現(xiàn)其他有助于診斷的檢查包括:經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖胸部平片血液學(xué)檢查ACC/AHA/ESC guideli

16、nes: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3434動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）便攜式心電圖(ECG)儀標(biāo)準(zhǔn)方法是在較短的時(shí)間段內(nèi)（通常為24小時(shí)）進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)目前有證據(jù)提示在更長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可帶來(lái)更多益處有助于:檢測(cè)到無(wú)癥狀性AF 對(duì)陣發(fā)性AF進(jìn)行評(píng)估 了解癥狀與心律失常的相關(guān)性評(píng)估治療反應(yīng)Hanke T et al. Circulation 2009;120(11 Suppl):S17784;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al.

17、 Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3535運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)平板或自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):激發(fā)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫觸發(fā)房性期前收縮通過(guò)心電圖(ECG)儀監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律 可用于:識(shí)別非心臟原因?qū)е碌臍獯?，例如慢性肺病在使用IC類抗心律失常藥物（AAD）治療之前排除心肌缺血在使用AAD預(yù)防治療之后，在心率加快時(shí)監(jiān)測(cè)QRS間期Husser O et al. Europace 2007;9:62732; ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354

18、& Eur Heart J 2006;27:19792030;患者在平板上行走電極與機(jī)器相連電極附于胸部血壓檢測(cè)綁帶由護(hù)士檢測(cè)血壓心電圖（EKG）結(jié)果保存在儀器中3636經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)可有助于在特定患者人群中對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層非瓣膜性房顫患者與血栓栓塞有關(guān)的特征包括:左心房 (LA)/左心耳 (LAA)血栓LA/LAA自發(fā)性回聲對(duì)比LAA流速降低主動(dòng)脈粥樣硬化異常ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;

19、Nair CK et al. Am J Ther 2009;16:385923737房顫的治療：口服藥物上游治療藥物：ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類、皮質(zhì)類固醇、omega-3多聚不飽和脂肪酸等藥物心律/率控制藥物：利多卡因、普羅帕酮、倍他樂(lè)克、胺碘酮等口服抗凝藥物：華法林等維生素K拮抗劑達(dá)比加群等新型抗凝藥3838房顫的治療：房顫復(fù)律是急救電復(fù)律口袋藥（單劑量口服c）氟卡尼普羅帕酮新發(fā)房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者/醫(yī)生選擇靜脈胺碘酮重度靜脈氟卡尼伊布利特普羅帕酮 維納卡蘭無(wú)靜脈伊布利特a 維納卡蘭b中度結(jié)構(gòu)性心臟病靜脈胺碘酮靜脈胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)否藥物轉(zhuǎn)復(fù)a 伊布利特禁用于左室肥厚（ 1.

20、4 cm） 的患者b 維納卡蘭禁用于中重度心功能不全， 主動(dòng)脈狹窄，急性冠脈綜合癥或低 血壓患者c 口袋藥是指心房顫動(dòng)患者在出現(xiàn)房顫 癥狀后，自行口服單劑量抗心律失常 藥物，以改善生活質(zhì)量、減少住院次 數(shù)和減少治療費(fèi)用的方案目 錄定義分類臨床表現(xiàn)診斷與治療并發(fā)癥40房顫增加卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)左心耳血栓卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的1520是由AF導(dǎo)致的2。AF患者每年卒中發(fā)生率約為343AF相關(guān)卒中往往尤其嚴(yán)重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達(dá)504,51. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American C

21、ollege of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. / HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

22、1115-1119左頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈血栓堵塞大腦血流栓子血栓（血凝塊）左心房）右頸內(nèi)動(dòng)脈影響大腦血供Europace. 2012; 14(3): 312-324房顫相關(guān)性卒中目 錄定義與流行病學(xué)機(jī)制與危害診斷全球范圍內(nèi)，腦卒中負(fù)擔(dān)非常沉重且日趨增加Feigin VL, et al. Lancet. 2014; 383(9913): 245-254全球范圍內(nèi)，2010年新發(fā)卒中絕對(duì)數(shù)為1,690萬(wàn)、卒中存活者絕對(duì)數(shù)為3,300萬(wàn)、卒中死亡絕對(duì)數(shù)590萬(wàn)、DALYs損失10,200萬(wàn)，且與1990年相比，這些數(shù)值均有不同程度的增加。DALYs：傷殘調(diào)整生命年。卒中的分類和病因卒中缺血性87%大動(dòng)

23、脈疾病小動(dòng)脈疾病心源性房顫心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性13%46房顫卒中的最主要原因房顫患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1，在對(duì)其他高危因素進(jìn)行校正之后發(fā)現(xiàn)，房顫可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)翻倍2如果不采取預(yù)防治療措施，每20名房顫患者中每年就會(huì)有將近1人（5%）發(fā)生卒中3如果將短暫性腦缺血發(fā)作和無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的“隱性”卒中考慮在內(nèi)，與非瓣膜性房顫相關(guān)的缺血性腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)7%以上4將近三分之一的卒中發(fā)生與房顫有關(guān)5，房顫是栓塞性卒中最主要病因6無(wú)論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是一樣的7461. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:37191

24、; 2. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:144957; 4. Carlson M. Medscape Cardiology.2004;8; available at ; accessed Feb 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:439;

25、 6. Atrial fibrillation; available at /presenter.jhtml?identifier=4451; 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. 由于房顫引起的腦血管栓塞事件目 錄定義與流行病學(xué)機(jī)制與危害診斷房顫相關(guān)卒中的病理機(jī)制：心源性血栓栓塞左頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈血栓堵塞大腦血流栓子血栓（血凝塊）左心房）右頸內(nèi)動(dòng)脈影響大腦血供Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83房顫患

26、者的卒中約90%為缺血性卒中采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)在1987年2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無(wú)既往卒中史的患者進(jìn)行結(jié)局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中國(guó)卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%房顫相關(guān)缺血性卒中的發(fā)生率可能被低估陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)相似1有一部分患者卒中發(fā)生之前并未檢出房顫1在那些脈搏不規(guī)律人群中，系統(tǒng)性脈搏檢查結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可提高房顫?rùn)z出率達(dá)60%1房顫相關(guān)性卒中患者未能正確診斷，可影響卒中二級(jí)預(yù)防的療效1. Goldstein

27、 LB, et al. Stroke. 2011; 42(2): 517-584Stroke. 2010; 41: 2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081 房顫相關(guān)缺血性卒中的特點(diǎn)致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高突然栓塞無(wú)法形成側(cè)枝循環(huán)合并疾病更多栓塞面積更大致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.房顫相關(guān)性卒中危害更大房顫相關(guān)性卒中(N=103)非房顫相關(guān)性卒中(N=398)非房顫相關(guān)性卒中(N=845)房顫相關(guān)性卒中(N=216)患者百分比 (%)臨床殘疾160400503020