南京-急診重癥患者血糖控制與管理

1、 急診重癥患者血糖控制與管理 湖南省人民醫(yī)院 石澤亞講者介紹 博士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)理事湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委香港中文大學(xué)訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者中華現(xiàn)代護(hù)理雜志編委護(hù)理學(xué)報(bào)編委主持省部級(jí)課題7項(xiàng)，獲中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)、湖南省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、省自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)多項(xiàng)發(fā)表論文40余篇/SCI4篇、專(zhuān)著7部、國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利8項(xiàng)案例分享 時(shí)間血糖值處理和結(jié)果21:3016.4mmol/l醫(yī)囑予胰島素8u 皮下注射23:3017mmol/l醫(yī)囑予胰島素12u 皮下注射00:30Hi醫(yī)生口頭醫(yī)囑：胰島素微電腦泵靜脈泵入（50u）02:30Hi病人出汗，神志淡漠，血

2、壓下降，口頭醫(yī)囑續(xù)泵03:50Hi神志昏迷，血壓測(cè)不到，通知醫(yī)生搶救病人05:20病人死亡xx，男，46歲，因SAP、嚴(yán)重膿毒癥急診入EICU治療，檢測(cè)血糖16.4mmol/l，既往無(wú)糖尿病史.1.急診重癥患者高血糖處理2.低血糖的觀察與急救3.便攜式血糖儀的質(zhì)量控制4. 血糖波動(dòng)與監(jiān)測(cè)頻率5. 醫(yī)囑制度與口頭醫(yī)囑管理6. 醫(yī)護(hù)合作與醫(yī)護(hù)溝通案例分享 存在哪些問(wèn)題呢？術(shù)技理管 尋找急診重癥患者最佳血糖管理策略急診科患者血糖異常發(fā)生率高 73% 重癥患者不論是否有糖尿病病史，糖代謝異常普遍存在。研究顯示：ICU高血糖發(fā)生率高達(dá)43-50% ，低血糖發(fā)生率為12.59-26.5% 。Brealey

3、 D ,2009；肖有為.2010；Krinsley JS,2011?，F(xiàn) 狀視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常高血糖危害急性損傷慢性損傷高血糖導(dǎo)致多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807現(xiàn) 狀8高血糖對(duì)重癥患者預(yù)后影響Krinsley JS et al:Mix- ICU (Stamford)回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系Krinsley JS. Mayo Clin P

4、roc. 2003;78:1471-1478 血糖升高水平與各類(lèi)重癥病人的ICU病死率密切相關(guān) , 存活組平均血糖水平高于非存活組?，F(xiàn) 狀控制高血糖避免低血糖保持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定重癥患者血糖控制三大原則原 則 2009；AACE/ADA控調(diào)精準(zhǔn)最佳血糖控制策略，還應(yīng)避免增加血糖檢測(cè)次數(shù)及人員工作量。目 標(biāo) 急診重癥病人血糖控制目標(biāo)最佳目標(biāo)值的進(jìn)展： Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005 強(qiáng)化血糖控制：4.46.1mmol/L 與低血糖發(fā)生有關(guān)而廣

5、受質(zhì)疑； 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：重癥患者血糖控制在6.18.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究發(fā)現(xiàn)將血糖從12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，進(jìn)一步降低血糖未發(fā)現(xiàn)額外獲益； 權(quán)威指南權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)推薦7.810.0mmol/L。最佳目標(biāo)值的爭(zhēng)議 8.3mmol/L OR 7.810.0 mmol/LMentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013目 標(biāo) 血糖平衡良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡 目 標(biāo) 最佳血糖目標(biāo)值評(píng)判指標(biāo)： 四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和17

6、 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo) 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖搶救事件 生化指標(biāo)：降鈣素原、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C 反應(yīng)蛋白 并發(fā)癥：切口感染&腹腔感染&肺部感染&敗血癥&急性呼吸窘迫綜合征 &多器官功能衰竭綜合征&休克和死亡 其他： 住ICU時(shí)間&住院時(shí)間和住院費(fèi)用。構(gòu)建最佳血糖目標(biāo)值評(píng)價(jià)體系目 標(biāo) 楊金旭，石澤亞.血糖控制目標(biāo)對(duì)術(shù)后應(yīng)激性高血糖預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)體系研究，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2013，23（9）：105-108.兩組最佳血糖目標(biāo)值比較研究目 標(biāo) 石澤亞，唐四元、周煦.兩組經(jīng)典血糖控制目標(biāo)對(duì)重癥急性胰腺炎患者獲益的比較研究J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014(18):70-74. 重癥患者血糖控制在7.8

7、10mmol/L可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，更快地達(dá)到控制目標(biāo)，更安全。對(duì)于預(yù)后的改善有待進(jìn)一步研究證實(shí)。胰島素治療與給藥方法胰島素方案胰島素是控制血糖的首選藥物降糖、抗炎、抗免疫功能，改善預(yù)后Furnary T：Portland Protocol-外科/危重護(hù)理環(huán)境Yale Protocol-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境Van den Burghe危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI-急救環(huán)境Markovitz-心臟手術(shù)后環(huán)境）國(guó)外優(yōu)秀的胰島素治療方案Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006.胰島素方案17患者入ICU即刻測(cè)定血糖血糖大于10.0mmol/L啟動(dòng)方案 微電腦泵持續(xù)輸注胰島素和葡

8、萄糖，生理鹽水50ml+胰島素50u（1U/ml）。設(shè) 計(jì) 思 路啟動(dòng)胰島素方案Dellinger RP 2008;/oregon/programs_and_services/heart/portlandprotocol.入室血糖(mg/dl)RI：GLU (u:g)801001：5 1011201：4 1211401：3 1411601：2 1611801：1.5 181 2001 : 12012501.5 : 12513002 : 1301停止輸糖RI 0.05U/h.kg輸注葡萄糖及胰島素比例胰島素方案Van den Berghe G, 2006;Devos P,2007血糖大于10.0

9、mmol/L啟動(dòng)方案復(fù)測(cè)血糖后血糖調(diào)整方案血糖值RI靜注起始RI速度血糖值胰島素泵入速度(U/h)、處理方法及血糖檢測(cè)頻率10.1-13.0027.8-10.0泵速不變，2h后復(fù)測(cè)在目標(biāo)范圍內(nèi)，改Q4h檢測(cè)血糖。13.1-16.043.510.1-13.0高于上一次1.1mmol/L以上,則速度增加1U/h；在上一次1.1mmol/L范圍內(nèi),則速度增加0.5U/h；低于上一次1.14.4mmol/L, 速度不變；低于上一次4.4mmol/L以上,則速度降低一半，Q2h檢測(cè)血糖。16.1-208513.1-16.0低于上一次2.8mmol/L以上, 維持同樣速度；低于上一次2.8mmol/L或高

10、于上一次，速度增加2U/h，Q1h檢測(cè)血糖。20.0146.516.7低于上一次5.6mmol/L以上，維持同樣的速度；低于上一次5.6mmol/L或高于上一次,則給予起始胰島素推注劑量并且胰島素滴注速度加倍。Qh檢測(cè)血糖。注意：血糖連續(xù)3次增加胰島素后血糖仍不下降，推注4U胰島素，且胰島素速度加倍。連續(xù)4次16.7或一次20.0，通知醫(yī)生3.950ml50%GS靜脈注射，30min復(fù)測(cè)血糖。3.350ml50%GS靜脈注射，15min復(fù)測(cè)血糖，通知醫(yī)生。目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案胰島素方案目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在重癥患者的應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究91例SICU的急性重癥胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)組46例對(duì)照組

11、45例兩組患者血糖控制情況比較兩組患者院內(nèi)感染比較 例B組A組石澤亞.唐四元，周煦.目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在急性重癥胰腺炎的應(yīng)用J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2014.24（34）：49-53.胰島素方案目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案的臨床意義胰島素方案Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaRandomized, prospective clinical study86 patients diagnosed with SHG, who were admit

12、ted to the ICU after surgeryExperimentalgroup(BGCOP ) 43Control group(CIIT) 43 Comparison of adverse event incidence between two groupsnnComparison of complication rate between the two groupsComparison of blood glucose control effectiveness between two groups胰島素方案Shi ZeYa，Tang SiYuan，Application of

13、a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaJ. Critical Care Nurses.2014.9（13）：834-836.23低血糖血糖控制的雙刃劍 后果：可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。 急危重癥患者因昏迷或有創(chuàng)機(jī)械通氣等原因，低血糖癥狀如饑餓、心悸、出汗等易被原發(fā)疾病所掩蓋，使臨床醫(yī)護(hù)人員無(wú)法在低血糖早期識(shí)別，導(dǎo)致癥狀?lèi)夯?胰島素方案1.護(hù)理人員執(zhí)行的低血糖治療方案： BG3.9 mmol/L立即給予50%葡萄糖20ml靜脈治療，15分鐘后檢測(cè)，直到BG值達(dá)到4.4m

14、mol/L以上。2.意義：避免潛在的輕度低血糖事件（如BG值 3.33.8 mmol/L）加重為更嚴(yán)重的低血糖事件（如BG值2.2 mmol/L）。低血糖治療方案（nursedriven hypoglycemia treatment protocols）低血糖急救莫吉斯等,2009思 考ICU病人血糖檢測(cè)的安全曲線(xiàn)？4.4-10.0mmol/L之間?溝通不暢、合作不良、達(dá)不成目標(biāo) 醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)一體化模式 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論制定重癥患者血糖管理方案和血糖控制目標(biāo)值，共同關(guān)注患者各種內(nèi)環(huán)境改變，護(hù)士根據(jù)血糖管理方案精準(zhǔn)的調(diào)整胰島素泵速度與劑量，將患者血糖值動(dòng)態(tài)變化反饋給醫(yī)生，共同達(dá)到控制目標(biāo)，以解決

15、患者問(wèn)題及改善臨床結(jié)局。 希望左手做事，右手能懂！醫(yī)護(hù)一體化血糖管理模式醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)溝通SBAR 溝通模式 一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，保證緊急情況下信息的準(zhǔn)確傳遞。 美國(guó)亞利桑那州醫(yī)療協(xié)會(huì)要求下屬100余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用SBAR溝通模式以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。 英國(guó):運(yùn)用SBAR溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的病人病情的交班。Mitchell EL，2012。Novak K，2013.Ilan ，2012.SBARS-Situation(現(xiàn)狀)B-Background(背景)A-Assessment(評(píng)估)R-Recommendation(建議) 3床SAP患者xx測(cè)得血糖16.4mmol/L； 患者神志清楚，體溫38，行CVVH治 療，輸液美平組，既往無(wú)糖尿病史； 我認(rèn)為問(wèn)題是應(yīng)激性高血糖； 建議持續(xù)胰島素泵入治療（標(biāo)準(zhǔn)方案）。溝通方式醫(yī)護(hù)合作影響血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性相關(guān)因素質(zhì)量控制31血糖檢測(cè)質(zhì)量控制提示1注意實(shí)驗(yàn)室和指尖測(cè)量的設(shè)備使用與結(jié)果判斷。提示2及時(shí)檢查或更新血糖儀設(shè)備、定期校正設(shè)備參數(shù)。提示3嚴(yán)格護(hù)理操作，最大限度地避免誤差。提示4需要反復(fù)教育、監(jiān)督與交流使