護理工作制度

1、PAGE 54 目 錄護理核心制度（一）護士注冊執(zhí)業(yè)管理制度（二）護理質量管理制度（三）護理安全管理制度（四）安全輸血管理制度（五）護理查對制度（六）護理交接班制度（七）分級護理制度（八）醫(yī)囑執(zhí)行制度附1：醫(yī)囑執(zhí)行流程 附2：口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程圖附3：疑問醫(yī)囑澄清流程(九)消毒滅菌隔離制度附1：病房消毒隔離制度附2：門診消毒隔離制度（十）搶救工作制度 附1：急救物品管理制度（十一）護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（十二）護理查房制度（十三）護理會診制度（十四）護理病例討論制度（十五）護理缺陷管理制度附1：護理差錯事故防范措施（十六）護理新技術、新業(yè)務準入制度護理管理工作制度（一）護理質量與安

2、全管理委員會工作制度（二）制度、操作常規(guī)變更審批制度（三）護理不良事件報告和管理制度（四）護理人員管理制度（五）緊急狀態(tài)護理人員調配制度（六）護理人員績效考核管理制度（七）聘用合同制護理人員管理制度（八）護理會議制度（九）護士長值班制度（十）護理人員排班制度（十一）護理人員準入管理制度（十二）護理專項技術操作資格準入管理制度（十三）病房物品、藥品、器械、被服管理制度（十四）患者出入院制度（十五）患者轉科交接制度 附1：患者安全轉運流程圖（十六）患者身份識別制度附1：腕帶佩戴流程（十七）患者探視陪護制度（十八）患者飲食管理制度（十九）患者健康教育制度（二十）護患溝通制度（二十一）危重患者護理管理

3、制度（二十二）重點科室護理管理制度（二十三）重點環(huán)節(jié)護理管理制度（二十四）特殊藥物用藥后觀察制度（二十五）病房小藥柜管理制度（二十六）醫(yī)用冰箱管理制度（二十七）墜床與跌倒管理制度（二十八）壓瘡管理制度（二十九）防止各類導管脫落管理制度（三十）應用保護性約束管理制度（三十一）應用靜脈留置針管理制度（三十二）巡視患者管理制度（三十三）住院患者標本運送制度護理培訓相關制度（一）護理人員培訓制度（二）護 士崗前培訓制度（三）低年資護士規(guī)范化培訓制度（四）護理人員三基三嚴培訓考核制度（五）?？谱o士培訓制度（六）護理人員繼續(xù)教育與考評制度（七）進修護理人員管理制度（八）護理教學管理制度附1：臨床護理專業(yè)實

4、習指導教師資格遴選的基本條件 附2：護理專業(yè)見習制度護理部門管理工作制度（一）護理部工作制度（二）病房護理管理工作制度（三）換藥室工作制度（四）治療室工作制度（五）注射室工作制度（六）門診護理工作制度（七）門診口腔科護理工作制度（八）急診科護理工作制度（九）重癥醫(yī)學科護理工作制度（十）潔凈手術室工作制度（十一）內窺鏡室工作制度（十二）介入室工作制度（十三）血液凈化室工作制度（十四）新生兒室工作制度（十五）產房工作制度（十六）母嬰同室護理工作制度（十七）麻醉恢復室護理工作制度（十八）感染科護理工作制度（十九）消毒供應室工作制度（二十）體檢中心護理工作制度 護理核心制度護士注冊執(zhí)業(yè)管理制度1、嚴格

5、按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。2、護士經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點從事護理工作，并自覺遵守護士條例有關規(guī)定。3、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、嚴格按照護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法申請護士執(zhí)業(yè)注冊、變更注冊、延續(xù)注冊，護士執(zhí)業(yè)注冊有效期5年。5、新取得護士執(zhí)業(yè)證書人員由科室全程各班次培訓、護理部組織專題培訓后，由本人填寫獨立值班申請表，由病區(qū)護士長、大科護士長、護理部審核后方可獨立值班。6、注冊護士在特殊護理崗位工作必須經過相應崗位技能培訓方可上崗。7、各層級護理管理人員嚴格審查護士資質，未經執(zhí)業(yè)注冊者，不得從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動。護理部、大科護士長定期檢

6、查各科有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)。（二）護理質量管理制度1、護理部在護理質量與安全管理委員會的領導下，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定，對護理質量實施控制與管理，下設若干質控小組。2、護理質量管理實行病區(qū)、大科、院級三級控制和管理。病區(qū)：病區(qū)護理質量控制，病區(qū)護士長牽頭。成立護理質控小組，按照質量標準對護理質量實施全面控制，有檢查記錄，每月召開一次護理質控會議，對工作中存在的問題與不足進行分析，制定改進措施，對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、提出整改措施及落實效果，并記錄在護士長手冊上。大科：大科護理質量控制，大科護士長牽頭。每月按照計劃或根據(jù)片區(qū)護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于

7、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。院級：院級護理質量控制，護理部主任牽頭。每月按照年度護理質量控制計劃有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，并根據(jù)實際情況進行專項檢查，每日護士長夜查房，每月對醫(yī)院感染重點部門進行常規(guī)檢查，每季度對板倉醫(yī)療部和門診進行一次全面檢查，每季度進行醫(yī)生、患者對護理工作滿意度調查。3、護理部每季度召開一次護理質量與安全管理委員會，對全院檢查結果進行評價分析，對護理質量缺陷進行原因分析，并根據(jù)情況修訂制度、優(yōu)化流程，在護士長會上通報，強調內容以文字形式下發(fā)。次月初下發(fā)病區(qū)上月護理質量信息反饋表，由科護士長或護理部進行跟蹤監(jiān)控，持續(xù)改進護理質

8、量。4、護理部每季度組織一次康復期病人工休座談會，科室由護士長或指定專人主持召開，患者或家屬參加，每月兩次，以聽取病人意見和建議，持續(xù)改進護理質量。5、護理質量檢查結果與病區(qū)、護士長及個人績效掛鉤。護理部隨時向分管院長匯報護理工作質量情況，并將考核結果上報運行辦和財務處，每年組織護理人員質量與安全教育培訓至少一次。護理安全管理制度1、成立護理質量與安全管理委員會，職責明確，實行目標管理，對存在的影響護理安全的隱患制定整改計劃，并組織落實。2、護士長為病區(qū)護理安全管理的責任人，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施進行改進。3、嚴格依法執(zhí)業(yè)，對臨床開展的新技術、新業(yè)務嚴格執(zhí)行準入制度

9、。4、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范及質量標準，認真執(zhí)行臨床護理實踐指南（2011版）、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南，規(guī)范護理人員的各項工作。5、嚴格執(zhí)行各項查對制度（醫(yī)囑查對制度、服藥注射處置查對制度、手術患者查對制度等）、患者身份識別制度等，確保各項治療護理的正確執(zhí)行。6、加強對患者的評估，加強對特殊、疑難、危重患者病情動態(tài)變化的觀察，嚴密監(jiān)護，防范意外事件的發(fā)生。7、各病區(qū)加強對各類設備、物資的管理，確保各類搶救物品及儀器設備處于備用狀態(tài)。8、護理部定期和不定期組織對全院護理安全工作的專項督查，對存在的問題予以分析和整改，并落實各項跟蹤記錄，考核結果與獎懲掛鉤。9

10、、每季度對護理安全不良事件進行討論，在護士長會上分享，規(guī)避類似事件發(fā)生。10、在各級護理人員中開展有關護理安全的教育培訓，不斷提高護理人員安全防范意識。11、護理部制定全院應急預案及報告制度，各病區(qū)制定本?？茟鳖A案，并認真組織學習。（四）安全輸血管理制度1、護理人員必須遵醫(yī)囑實施合血與輸血工作。2、護理人員抽取患者血標本行合血試驗時，持臨床輸血申請單和貼好標簽的試管，兩名醫(yī)護人員到患者床邊進行核對后采集血樣，做到“臨床輸血申請單”、“合血管”、“受血者”三者無誤后方可抽血。有兩個以上患者需同時合血時，應做到一次合血一人一單一管一托盤。采血完畢后在“臨床輸血申請單”上雙簽名。3、抽取合血標本后

11、由醫(yī)護人員持臨床輸血申請單送輸血科，雙方逐項核對并簽字。4、合血完成后，由病區(qū)有資質醫(yī)護人員到輸血科取血。取血者與發(fā)血者雙方必須共同落實輸血查對制度中“三查八對”并簽字后才能取走血液。5、取回的血液應盡快輸用，必須在4小時內輸注完畢。不得自行儲血。輸血前應將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其他藥物。6、護理人員執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，由兩名醫(yī)護人員正確執(zhí)行輸血查對制度，核對相關信息無誤后，將血袋條碼卡分別貼在用血證明單和“交叉配血報告單”上，再由兩名醫(yī)護人員同時攜“交叉配血報告單”、輸血執(zhí)行單到患者床邊核對姓名、床號、腕帶、住院號及血型，輸血時做到一次一人一份。操作完畢后操作者與核對

12、者均應簽全名。7、輸血前后用少量生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸入血液時、應每袋更換一個輸血器，每袋輸血前應由兩名醫(yī)護人員到床邊核對。8、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察，正確記錄，如出現(xiàn)輸血反應等異常情況應按照輸血反應應急預案及時處理。9、輸血完畢后護理人員應及時收回輸血袋并存放于固定位置，在12小時內送回輸血科集中處理。護理查對制度醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)師工作站開出醫(yī)囑后，護士工作站審核確認，護士對可疑醫(yī)囑應查清后再執(zhí)行。除搶救外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復述確認（與醫(yī)師核實）無誤后執(zhí)行，執(zhí)行時須雙人核查，用后保留空安瓿，經二人核對后方

13、可棄去，搶救結束后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。2、護士應當每班查對醫(yī)囑，護士長每周抽查1-2次，每班、每次查對后均應簽名。3、辦公室護士每天必須查對次日長期治療單。 附電子醫(yī)囑查對流程：辦公室護士自查：確認完當班醫(yī)囑打印執(zhí)行單在護囑錄入、變更單等處查對。班班醫(yī)囑查對：在查詢統(tǒng)計中打印出“病區(qū)醫(yī)囑更改查詢表”在護囑錄入、變更單等處查對記錄簽名。服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢

14、查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。輸血查對制度 1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。 “三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常?！鞍藢Α保簩颊咝彰?、性別、科室、床號、住院號、血型、有效期及配血試驗結果。

15、2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶交叉配血報告單及治療單共同到患者床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。手術患者查對制度1、核對患者：手術室人員到病區(qū)接手術患者時，必須與病區(qū)護理人員根據(jù)手術通知單及患者轉運交接單核對患者相關信息。2、患者入手術室后，具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，確?；颊甙踩?、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。4.手術物品查對：（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，

16、清點數(shù)目相符。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、手術醫(yī)師。洗手護士、巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。5、手術取下的標本由洗手護士與手術醫(yī)師核對后送檢。供應室查對制度1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3、發(fā)送器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量、失效期及滅菌提示劑。4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，查對床號、姓名及飲食的種類。2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療飲食、腸內營養(yǎng)查對

17、品名、劑量、方法。 4、就餐前在患者床前再查對一次。（六）護理交接班制度1、護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。2、值班護士應掌握病區(qū)動態(tài)，嚴密觀察患者病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。3、做好病區(qū)管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。4、白班交班報告由辦公室護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性， 醫(yī)學術語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。5、交接班的方式 一是集體交接班：(1)早晨集體交接班時接班者認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)患者情況

18、，重點患者交接內容描述清楚。(2)護士長布置當日重點工作，責任護士對本組重點患者的情況進行匯報、點評，時間一般不超過15分鐘。二是各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行床旁交接。6、交接班內容(1)交清患者總數(shù)、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數(shù)及病區(qū)管理中應注意的問題。(2)重點患者交接：搶救、危重、大手術患者護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重患者護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的患者重點交接并記錄。(3)醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況,對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。(4)急救器材、藥品是否齊備完好

19、，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。(5)交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。7、交接班的要求(1)值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。(2)接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重患者護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。(3)接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。(4)各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。（七）分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護

20、人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。1、分級護理制度按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則為指導制定。2、由醫(yī)師根據(jù)病情開具護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。3、護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。4、各科室根據(jù)?？铺厣毣旨壸o理標準。5、護理級別分為特級護理及一、二、三級護理，并在患者一覽表上作相應標記（特級以紅色、一級藍色標記、二、三級不作標記；病危以紅色“”標記）。（1）特級護理 指征 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

21、 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后的患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。（2）一級護理指征 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病

22、情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。（3）二級護理 指征 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。護理要求 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。（4）三級護理指征 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

23、 生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求： 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。 （八）醫(yī)囑執(zhí)行制度1、 嚴格按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)要求進行醫(yī)囑處理。醫(yī)囑由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師下達，具有執(zhí)業(yè)資格的護士執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。2、 醫(yī)生在醫(yī)師工作站下達醫(yī)囑后，辦公室護士應查對醫(yī)囑內容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師或護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行

24、醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。3、辦公室護士負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單和貼瓶單，交由責任護士核對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行后，在臨床護理信息系統(tǒng)中簽署執(zhí)行時間和姓名。4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接班，并在護理工作特殊交班記錄簿上記錄。5、患者手術、轉科,應及時執(zhí)行術后或轉科醫(yī)囑。6、護士應每班查對醫(yī)囑，接班后應檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新醫(yī)囑。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士原則上不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理（建立靜脈通道、吸氧、吸痰等），但應當做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。8、臨時醫(yī)囑應注意在限定時間

25、內（24小時內）執(zhí)行，即刻醫(yī)囑( ST)應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。藥物敏感試驗結果陽性作紅色“+”標記；陰性以“一”標記。9、根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費，隨時核對住院患者醫(yī)療費用，避免錯收漏收。10、護理部定期對醫(yī)囑執(zhí)行時間、方式、簽字情況、護理記錄情況等內容進行督查，并提出改進意見，保證醫(yī)囑執(zhí)行質量持續(xù)改進。附1：醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)師下達電子醫(yī)囑發(fā)送至護士站辦公室護士審核確認，疑問醫(yī)囑按照附2執(zhí)行打印各項治療處置單藥品生成，發(fā)送分類藥品單、通知藥房擺藥交責任護士核對后執(zhí)行附2：疑問醫(yī)囑澄清流程醫(yī)生下達醫(yī)囑后護士查對有疑問的醫(yī)囑反饋醫(yī)囑者未明確的醫(yī)囑，向上級醫(yī)師或護士長報告明確后執(zhí)

26、行不明確的醫(yī)囑停止執(zhí)行，立即報告醫(yī)囑者明確后執(zhí)行做好疑問醫(yī)囑澄清情況登記附3：口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程圖口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度：在非急危重癥患者搶救緊急情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。急危重癥患者搶救過程中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復述確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行時須雙人（護士與醫(yī)師）核查，用后保留空安瓿，經二人核對后方可棄去，搶救結束后醫(yī)師應在6小時內據(jù)實補記醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程圖：急危重癥患者需立即搶救醫(yī)師立即下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士口頭復誦一遍醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，為患者給藥時，醫(yī)護二人核查藥物確認后執(zhí)行保留所用藥物空安瓿備查搶救結束后，醫(yī)生在6h內據(jù)實補記書面醫(yī)囑(九)消毒滅菌隔離制度1、按照醫(yī)院隔離

27、技術規(guī)范進行醫(yī)院消毒隔離。2、醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。采集血標本應實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的用物按院感管理要求集中處理，以免污染環(huán)境。4、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。體溫表一人一支，使用后浸泡于75%的酒精溶液中，酒精容器應每周更換2次，由專人負責。5、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時

28、間；滅菌物品(棉簽、棉球、紗布)一經打開，保存時間不超過24小時，無菌干罐開啟后保存時間不超過4小時。6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫(yī)務人員手、空氣每季度一次，物體表面和使用中的消毒液每月一次細菌學監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。7、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換，病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒

29、，臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。8、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。9、耐藥菌患者應按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范進行消毒隔離。搶救工作制度1、各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫(yī)師和護士承擔，遇重大搶救由科主任、護士長負責組織和指揮，立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，根據(jù)病情提出搶救方案，相關科室、行政后勤部門應積極配合，不得以任何借口耽誤搶救時間。凡涉及法律糾紛要報告相關部門。2、參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。3、門診出現(xiàn)危重患者，應就地開展搶救，患者

30、病情初步穩(wěn)定后，應先將患者通過“綠色通道”轉入病房或進行有關的各項檢查，再辦理入院手續(xù)。4、危重患者或住院期間患者病情發(fā)生變化應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施護理。在緊急情況下護士在通知醫(yī)生的同時，應根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓等措施。5、特殊情況下對接到的口頭或電話通知的危急值或其他重要的檢驗結果，接獲信息者必須規(guī)范完整地記錄，且進行復述確認后，立即提供給醫(yī)生使用。6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)生應在6小時內據(jù)實補記醫(yī)囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。7、對病情變化、搶

31、救經過、用藥種類要進行詳細交接，記錄應準確、及時、完整，因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。8、搶救工作進行同時，要通知患者家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與患者家屬聯(lián)系或通知有關部門。9、搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。附1：急救物品管理制度1、急救車管理（1）每個科室需配備有急救車，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨?，以保證應急使用。（2）急救車應配備示意圖，車內物品按示意圖放

32、置，不得隨意移位放置。車上不得放置任何雜物，保持清潔；車內各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進行配置，應有固定基數(shù)，藥品、物品要在失效期前6個月聯(lián)系更換，距失效期小于3個月的用紅“”做好警示標識，距失效期1個月應及時更換；搶救用后應及時補充；應急燈光照明性能良好，呈備用狀態(tài)。（3）急救車須由專人管理，每日應班班交接，護士長每周檢查一次搶救車的管理落實情況，并做好記錄。2、其它急救物品均應處于良好備用狀態(tài)。（1）復蘇板置于急救車背面，隨車放置，便于急救時取用。（2）氧氣袋按規(guī)定定位放置，充氧飽滿。（3）負壓吸引裝置應保持良好功能狀態(tài)，接頭處有保護套，無積灰，使用后按規(guī)范消毒備用。（4）簡易呼吸器

33、應連接完好，處于應急備用狀態(tài)，每周消毒一次并做好標示。（5）若備有心電監(jiān)護儀、除顫機、洗胃機等均應處于配件完整、功能良好狀態(tài)。3、定期對護理人員進行培訓。（1）能熟練掌握常用急救儀器使用、消毒和保養(yǎng)方法。須定點放置、呈備用狀態(tài)；須配有使用或操作說明卡；須建立保管、保養(yǎng)登記本、定期實施保養(yǎng)及登記；在使用過程中，護理人員須嚴密監(jiān)測其功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時檢測排除故障，并及時報告護士長。（2）能熟知常用急救藥品及本?？谱詡浼本人幍囊?guī)格、藥理作用及注意事項。 （十一）護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度1、護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知等規(guī)定執(zhí)

34、行。2、護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3、護理部、大科、病區(qū)定期對護理文件書寫質量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續(xù)改進。4、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處，白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。5、患者及家屬不能私自翻閱病歷或自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。6、患者住院期間病歷應按規(guī)定次序排列，由分管責任組長或責任護士質控病歷質量，患者出院時，由辦公室護士負責打印整理醫(yī)囑單，按出院病歷排列次序整理，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實，護士長審核后按醫(yī)院

35、規(guī)定送病案室。7、患者及家屬要求復印病歷資料按規(guī)定程序辦理。發(fā)生醫(yī)療爭議時，將打印好的醫(yī)囑單和體溫單及時歸入病歷，醫(yī)務處應當在患者或者其代理人在場的情況下封存原始病歷或原始病歷復印件等。封存的病歷由醫(yī)務處保管，病區(qū)不可直接將病歷交予患者或家屬。（十二）護理查房制度1、護理查房分類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。(1)管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質量管理及崗位職責的落實等。(2)業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術等。(3)教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。2、護理查房的時

36、間：護理部組織每季度全院護理業(yè)務查房1次、每周對臨床科室護理質量管理查房1-2次、每日護士長夜查房1次；科護士長組織片區(qū)每兩月1次；護士長組織病區(qū)每月1次。3、護理查房的要求(1)查房前要做好充分準備，目的明確，查房案例具有代表性。(2)管理查房和業(yè)務查房屬常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科室護理管理水平和專科水平為主。(3)有實習同學的科室按教學計劃組織教學查房。(4)查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。(5)各類查房應有記錄，資料及時歸檔。（十三）護理會診制度1、護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解

37、決措施。2、護理會診要求：申請科室應認真填寫護理會診申請單，要把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。3、護理會診種類科間會診：由本專業(yè)主管護師及以上職稱人員書寫護理會診申請單，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師及以上職稱或具備相應能力的護理人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員應在10分鐘內到達現(xiàn)場，并認真書寫會診意見。院內會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長填寫會診單上報護理部，護理部通知有關病區(qū)，選派具備相應能力的人員參加。會診時，由護理部主持，應邀人

38、員參加，護士長做病例報告，責任護士做會診記錄。院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，由護理部審批后報醫(yī)務處，聯(lián)系相關醫(yī)院選派專家進行會診。會診時，由護理部主持，病區(qū)護士長做病例報告，責任護士做會診記錄。必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面會診。護理病例討論制度1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 2、護理病例討論時間：護理部每年至少1次、大科每半年至少1次、科室每季度至少1次。 3、護理病例討論要求(1)討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。(2)討論會分別由護理部、大

39、科護士長、護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，還可邀請主管醫(yī)生進行討論，討論結束后由主持人進行總結。 4、護理病例討論重點(1)討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。(2)討論罕見、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。5、病例討論應做好記錄，討論資料及時歸檔。（十五）護理缺陷管理制度1、護理差錯事故管理制度(1)護理差錯事故管理制度按醫(yī)院醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度執(zhí)行。(2) 建立預防護理差錯

40、、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌倒、壓瘡等。(3)各病區(qū)建立差錯事故登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查，定期組織討論和總結。(4) 凡發(fā)生或可能發(fā)生護理差錯、事故事件時，責任人應立即報告護士長、科主任，護士長及時向醫(yī)務處或護理部報告，如不及時(當即)匯報，或有意隱瞞，按中心獎懲條例中有關規(guī)定處理。(5) 發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，讓熟悉全面情況的專人負責做好患者及家屬的思想工作。(6) 發(fā)生嚴重的差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷

41、毀，并保留患者的標本，以備鑒定。(7) 差錯事故發(fā)生后，根據(jù)性質與情節(jié)，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并由護理質量與安全管理委員會組織討論確定事故性質，提出處理意見。（8）護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。2、護理投訴管理制度(1)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法（試行）。(2)凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術方面發(fā)生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。(3)護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見。使患者有機會陳訴自己的觀

42、點，耐心安撫投訴者，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突，并做好投訴記錄。(4) 護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關科室的護士長，科內應認真分析事發(fā)原因，總結經驗，吸取教訓，及時整改。(5)護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經過及整改措施。(6) 護理部定期在全院護士長會上進行缺陷分享，典型案例在護士大會上進行警示教育。附1：護理差錯事故防范措施1、護理管理者做好重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理工作。2、各病區(qū)認真實施優(yōu)質護理服務工作，加強護患溝通和健康教育工作。3、護理人員嚴格遵守護理操作規(guī)程，認真落實查對制度、交接班制度、分級護理等核心制度和身份識

43、別制度。護理新技術、新業(yè)務準入制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院新技術（新項目）準入及臨床應用管理制度。2、護理新業(yè)務新技術按照該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院等級。3、各病區(qū)在開展護理新業(yè)務、新技術前，應按照醫(yī)院新技術、新項目準入制度的規(guī)定對擬開展的新業(yè)務新技術向護理部、科管處進行申報，在取得準入后方可實施。4、批準后的新業(yè)務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知患者取得同意，保證患者安全，并有記錄。5、各病區(qū)不得擅自開展新技術、新項目，對未經同意擅自開展的新技術、新項目，責令停止，給予警告。因擅自開展的新技術、新項目所導致的不良后果，由開展的科室承擔完全責任

44、，并追究有關責任人的責任。6、護理新業(yè)務新技術準入后建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。7、新業(yè)務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料。二、護理管理工作制度護理質量與安全管理委員會工作制度1、成立由分管院長、護理部主任（副主任）、大科護士長、特殊部門護士長、?？谱o理專家、護理部干事組成的醫(yī)院護理質量與安全管理組織，開展全院護理質量與安全管理的指導與檢查、監(jiān)督與考核、分析與持續(xù)改進等工作。2、醫(yī)院護理質量與安全管理委員會下設護理質控辦，成立專項質控管理小組，建立院級、大科、病區(qū)護理質控小組三級質控網絡組織。各級、各類護理質控組織認真履行護理質量與安全管理職責。3、每委度召開一次護理質量與安全管理委員會會議

45、。4、制定年度護理質量與安全管理計劃并落實，每月有工作計劃和總結，有年度總結。5、每月將護理質量檢查考核結果及時反饋病區(qū)，并上報運行辦與當月績效掛勾。6、每年開展全院護理質量與安全教育培訓至少1次。（二）制度、操作常規(guī)變更審批制度1、護理制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?，實事求是，提高工作效率和工作質量。2、護理制度、操作常規(guī)變更由護理質量與安全管理委員會負責。3、變更程序 （1）如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。（2）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 （3）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。 （4）修改或新制定的護理制度、操作常

46、規(guī)提交護理質量與安全管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。 （5）護理制度、操作常規(guī)變更或新制定后，應設置3-6個月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。 （6）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，應有本制度執(zhí)行起止時間。 4、變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。 5、重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。（三）護理不良事件報告和管理制度1、護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥、輸血、輸液反應、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷

47、、自殺等）等情況。2、不良事件分級（1）級 警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）級 不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 （3）級 未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（4）級 隱患事件 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。3、護理不良事件報告處理流程（1）發(fā)生護理不良事件后應在第一時間通知護士長、科主任，具體報告流程見自貢市第一人民醫(yī)院關于修訂醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的通知（自一醫(yī)201380號）。（2）發(fā)生護理不良事件后應及時采取相應處理措施，最大限

48、度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。護士長積極組織全體護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，上報護理部。（3）護理部對科室的處理情況提出督導意見，評價整改效果。護理質量與安全管理委員會定期進行分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。4、管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期組織學習相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。（1）對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應采取必要的保密措

49、施。（2）對于主動上報他人發(fā)生的不良事件的護理人員，科室給予獎勵或表揚。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者由科室獎勵50100元/次。（3）如發(fā)生護理不良事件后，相關人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對當事人和管理者扣罰獎金或降聘等處罰。（四）護理人員管理制度1、護理人員應按照護士條例規(guī)定從事護理活動，履行護士職責。2、凡在本院工作的護理人員，必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書。未經護士執(zhí)業(yè)注冊者不得單獨從事護士工作。3、護理人員必須遵守法律、法規(guī)、職業(yè)道德，保護患者合法權益和隱私。4、護理人員應按護理常規(guī)、操作

50、規(guī)程對患者進行護理，為患者宣傳防病治病知識、進行康復指導和健康教育。5、護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學的管理，遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。6、遇有自然災害、傳染病流行、重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群生命健康的緊急情況，護士必須服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的調遣，參加醫(yī)療救護和預防保健工作。（五）緊急狀態(tài)護理人員調配制度1、各科室每日應安排聽班人員，應有每位護士的詳細聯(lián)系方式，保持通訊暢通。2、當遇到突發(fā)事件、大型搶救或科室護理單元暫時性人力資源緊張的情況，需緊急調配護士時，原則上首先由護士長調配本科室護理人員及時

51、補充替代。若本科護理人員不能滿足應急需要，匯報大科調配、仍不能滿足時上報護理部在全院范圍內調配。3、護理部、大科、病區(qū)護士長有權安排護理人員停止休假，各病區(qū)護士應統(tǒng)一服從調度，接到通知后應克服困難在30分鐘內到達指定崗位。4、在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護士長匯報，以便安排相應人員及時頂替完成工作任務。所調人員應具備一定的工作能力，能完成替代科室的各項工作任務，保證護理質量和患者安全。5、護理部全體人員和全院護士長均為應急隊伍人員。6、護理部建立護理應急隊伍人員和護理人力資源儲備庫人員，定期組織培訓。護理人員績效考核管理制度1、各科室

52、成立以科領導（正、副主任、護士長）和醫(yī)護代表組成的分配小組，引導護理人員注重提升醫(yī)療護理服務質量和效率，推動醫(yī)院持續(xù)改進和可持續(xù)發(fā)展。2、按照自貢市第一人民醫(yī)院護理人員績效工資二次分配指導意見（試行）執(zhí)行，并根據(jù)運行情況正確調整。3、各科室根據(jù)實際情況制定本科室護理人員績效考核細則。4、護理部按照自貢市第一人民醫(yī)院護士長績效考核表每季度對護士長考核一次。5、護士長按照自貢市第一人民醫(yī)院護士績效考核表對科室護理人員進行考核?？己祟l次為：規(guī)培期內第一年每月考核一次，第二年每兩月考核一次，規(guī)培期外每季度考核一次，并做好記錄本人簽字。6、護理人員績效考核情況與每月績效、年終考評、評優(yōu)、職稱晉升掛勾。（

53、七）聘用合同制護理人員管理制度1、各護理單元按照需求計劃招聘合同制護士，首先應將招聘計劃報護理部，由院領導、人力資源處和護理部等共同對招聘人員進行綜合素質考核，合格后方可聘用。2、聘用合同制護士嚴格按照醫(yī)院各級護理人員要求進行培訓、考核和管理，依法執(zhí)業(yè)。3、聘用合同制護士在休假、工資、福利等方面享有與在編護士同等待遇。4、聘用合同制護士須試用1-6月，根據(jù)工作表現(xiàn)，綜合考核合格后簽聘用合同。（八）護理會議制度 1、每周一晨召開護理部科務會，總結上周工作，安排部署本周工作，并協(xié)調解決工作中的問題。 2、每月召開護士長會議1次，由護理部主任主持，全體護士長參加，總結本月護理工作，安排下月護理工作。

54、護士長不準無故缺席，不準遲到早退，嚴格會議考核。3、病區(qū)每月召開1次護士會議，由護士長主持，本科護士參加，傳達各類會議精神，總結本月護理工作，安排下月護理工作。 4、每年護理部組織召開全體護士大會1-2次，進行半年或全年工作總結，部署下半年或下一年度工作計劃，同時對護理不良事件和典型案例等進行培訓和教育，做好簽到和記錄，不準無故缺席，不準遲到早退，嚴格會議考核。 護士長值班制度 1、護士長夜值班由護理部對全院護士長統(tǒng)一進行排班，每晚設一名護士長值班。2、值班護士長職責：（1）各護理單元護士長應在白班下班前將各單元的異常情況報夜班護士長，由夜班護士長協(xié)助處理。（2）值夜班期間，護士長至少巡視全院

55、各病房1次。抽查內容按護理部統(tǒng)一安排。3、值班要求：（1）夜班護士長值班期間應堅守工作崗位，履行工作職責；護理部對護士長夜值班履行職責情況納入護士長考核內容之一。（2）夜班護士長巡視后將檢查情況及時反饋給夜班護士，填寫科室護士長夜查房檢查記錄表，并由夜班護士簽字確認。（3）次日，夜班護士長將夜班值班情況向護理部反饋，并將自貢市第一人民醫(yī)院護士長值班檢查表交護理部存檔。（十）護理人員排班制度 1、院應合理配置各病區(qū)護理人員，并根據(jù)住院患者特點、護理等級比例、床位使用率實行彈性調配，各病區(qū)按照各類護理人員任職資格條件安排上崗。2、病區(qū)設晝夜值班護理人員，保證人員在崗在位，履行職責。3、護理工作實行

56、責任制整體護理模式、每位護士平均負責患者數(shù)原則上不超過8名，并體現(xiàn)護理人員能力與患者危重程度相符的原則，保證護理工作質量。4、實行彈性排班，重點時段增加幫班，根據(jù)科室情況增設聽班，節(jié)假日聽班人員名單及電話號碼上報護理部，遇到突發(fā)事件必須及時到位。5、按照公平的原則，排班應盡量滿足護士意愿，保證護理人員的正常休息，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。護理人員準入管理制度1、新入院護理人員須經嚴格崗前培訓與考核，合格后方可上崗。2、護理人員必須持護士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力，方可獨立從事臨床護理工作。3、參加科室及醫(yī)院組織的培訓與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)學教育合格。4、準入程序：

57、（1）護士根據(jù)其條件向病區(qū)護理質量與安全管理小組提出崗位準入資質申請。（2）病區(qū)護理質量與安全管理小組對其評價，提出審核意見，報大科護士長、醫(yī)院護理質量與安全管理委員會審批。（3）護理質量與安全管理委員會審批通過后通知病區(qū)及本人，方可獨立值班。（十二）護理專項技術操作資格準入管理制度1、護理專項技術是指具有一定技術難度及風險，需要經過專項培訓、考核合格授權后，才能進行的臨床操作的護理技術。2、專項技術操作準入條件：（1）護師或工作5年以上，從事相關專業(yè)2年的注冊護士。（2）院內、外培訓，具備專項技術操作的理論知識與技能：院內培訓：參加專項技術操作理論培訓，不少于10學時；在培訓師指導下進行臨床

58、實踐操作3例；理論、操作考核合格。院外培訓：通過院外專項技術操作培訓并獲得相關專項技術操作資格證書。（3）定期接受專項技術知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。3、授權與管理（1）護理專項技術操作者向科室提出申請，護士長組織對其進行評價，提出審核意見，提交醫(yī)院護理質量與安全管理委員會審核批準。（2）科室對護理專項技術操作者實行動態(tài)管理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術操作相關的醫(yī)療事故者，則取消其相應專項技術操作資格。（十三）病房物品、藥品、器械、被服管理制度1、一般物品管理制度 （1）護士長全面負責物資領取、保管和報損，應建立帳目、分類保管，定期檢查，帳物相符。（2）按規(guī)定

59、定期預算領取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟失、損壞、變質和浪費。 （3）凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應根據(jù)醫(yī)院制度賠償。（4）掌握各類物品的性能，及時消毒，定期維護保養(yǎng)。（5）外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經護士長同意方可借出。（6）護士長調動時必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。 2、藥品管理制度（1）科室可根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的固定藥品，便于臨床應急使用。（2）根據(jù)藥品種類、性質及儲存要求分類放置，專人負責領取及管理，防止藥品積壓，定期清查，及時補充，工作人員不得擅自取用。（3）定期檢查藥品質量，做到“三無”（無過期、無變質、無失效），藥品標簽清晰可辨，藥品

60、相符。嚴禁使用標簽模糊或涂改的藥品。（4）患者的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存，不用者及時退回藥房。（5）搶救藥品應固定存放于搶救車內，做到“四定、三無、二及時、一專”，每日檢查，并嚴格交接班。（6）毒、麻、劇、限藥應設專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數(shù)，嚴格交接班，用后由醫(yī)生開專用處方領取并登記。（7）氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應專區(qū)專柜，有醒目標識。（8）護士長或帶教老師應對護理人員、實習生、進修生進行高危藥品的知識教育。 3、儀器、器材管理制度（1）醫(yī)療儀器、器械指定專人負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。（2）熟悉儀器性能及保養(yǎng)方法，制定標準操作程序，嚴