甘露醇的應(yīng)用精品課件

1、甘露醇的應(yīng)用第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇作用機(jī)理1、甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高，主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。 第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇作用機(jī)理2、由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。 第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，

2、5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇作用機(jī)理甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓 第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇作用機(jī)理甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)， 第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四藥代動(dòng)力學(xué)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥多年的臨

3、床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過(guò)敏反應(yīng)外，還具有下列并發(fā)癥： 第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥使腦水腫加重 顱內(nèi)壓反跳明顯 顱內(nèi)再出血加重 第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥 腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同

4、時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高 第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四并發(fā)癥顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過(guò)程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小

5、時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān) 第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇造成再出血的主要原因甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則 第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用

6、量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。 第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則(2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。 第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外

7、，并應(yīng)加用速尿40mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。 第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。 第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則(5)脫水劑一般應(yīng)用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四應(yīng)用原則應(yīng)用脫水劑的過(guò)程

8、中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四總 結(jié) 1：用藥時(shí)機(jī) 2：滴速問(wèn)題 3：用量問(wèn)題 4：使用多長(zhǎng)時(shí)間5：甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四用藥時(shí)機(jī)(一)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。 對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。 有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎 腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴(yán)密觀察病情變化,2448小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及

9、血腫大小均穩(wěn)定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫 第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四用藥時(shí)機(jī)(二)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī),應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個(gè)體化。腦出血：這個(gè)時(shí)間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的 一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況 第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四滴速問(wèn)題 滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。 要注意患者的基礎(chǔ)疾病。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引

10、起血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、腦梗塞。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。 第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四用量問(wèn)題 甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久,但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論,目前有以下幾種觀點(diǎn): 1、使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。2、有人主張使用小劑量甘露醇(0.2 0.5g/kg) 第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四使用時(shí)間 一般73天，個(gè)別嚴(yán)重者143天第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施 甘露醇的半衰期為(1.230.22)h,分布容

11、積(Vd)為426.79ml,藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快,分布不很廣泛。 腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過(guò)血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí),腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。 第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期四甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),高劑量組(760mg/kg)，腦脊液中甘露醇濃度(0.910.64)mmol/L，用藥11.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象 而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現(xiàn)象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.650.53)