甲狀腺功能亢進(jìn)

1、甲狀腺功能亢進(jìn)第1頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五目的要求回顧甲狀腺解剖位置以及生理功能掌握甲亢的病理學(xué)變化特征掌握甲亢的重要診斷指標(biāo)掌握甲亢藥物治療的機理及原則掌握甲亢手術(shù)治療的并發(fā)癥熟悉甲狀腺功能減退癥第2頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺的解剖位置第3頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺生理功能甲狀腺激素：惟一、細(xì)胞外、內(nèi)分泌對代謝的影響 對生長發(fā)育的影響 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運體、甲狀腺球蛋白、TPO第4頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦

2、-腺垂體-甲狀腺軸 負(fù)反饋調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應(yīng)） 甲狀腺危象、甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備自主神經(jīng)調(diào)節(jié)第5頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 腺垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 + T3 rT3 T3第6頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五定 義甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征女：男= 46 : 1高發(fā)年齡：2040歲第7頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，

3、星期五病因和發(fā)病機制病因復(fù)雜，最常見的是Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）發(fā)病機制：自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第8頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲亢病理第9頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征 第10頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增

4、加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進(jìn)第11頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺激素分泌過多癥候群心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴大、心

5、力衰竭。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺激素分泌過多癥候群消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜第13頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺腫大特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。（、度腫大）第14頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五眼 征分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性眼球前突（18mm） Stel

6、lwag征 Mobius征 Graefe征 Joffroy征第15頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五單純性突眼第16頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五浸潤性突眼眼球高度突出，活動受限，不對稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明第17頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五浸潤性突眼第18頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象： 發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表

7、 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心率相關(guān)性心力衰竭第19頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢第20頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變

8、粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五實驗室檢查促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)。TT3、FT3、TT4、FT4甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：甲狀腺原攝131I率： 甲亢時：3小時、24小時明顯升高，高峰提前T3抑制試驗：甲狀腺自身抗體測定影象學(xué) 第22頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷 1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低GD的診斷 1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺彌

9、漫性腫大；3、浸潤性突眼；4、TRAb和TSAb陽性；5、脛骨前粘液水腫第23頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五鑒別診斷甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥甲亢所致甲狀腺毒癥 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留第24頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五治 療一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。甲亢治療 抗甲狀腺藥物 放射性131I 手術(shù)治療第25頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五抗甲狀腺藥物治療常用藥物： 硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巰咪唑（他巴唑 MMI） 卡比馬唑（甲亢

10、平 CMZ）作用機制： (1)抑制甲狀腺激素合成（抑制TPO功能） (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 第26頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)禁忌證： （1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者第30頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢

11、，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者第31頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查藥物準(zhǔn)備 先用硫脲類藥物，然后加用碘劑兩周 不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑第32頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五手術(shù)及術(shù)后通常切除8090%甲狀腺保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng)嚴(yán)格止血第33頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五術(shù)后并

12、發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息 術(shù)后最危急并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）第34頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五其它治療復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改 善心血管癥狀、 抑制T4轉(zhuǎn) 化為T3 第35頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五甲狀腺危象的處理 迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶 無機碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對癥處理：給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。 第36頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五浸潤型突眼的防治（1）夜間高枕臥位 限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療（5）L-T4與抗甲狀腺藥合用第37頁，共40頁，2022年，5月20日，3點33分，星期五妊娠甲亢的治療1、妊娠全程ATD治療，首選PTU2、手術(shù)治療妊