狂犬病預防原則

1、狂犬病預防原則9/22/20221第1頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五狂犬病暴露后的風險頭面部多處咬傷：5080手指手掌手臂多處咬傷：1540一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 為什么不是100%？ 9/22/20222第2頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五人得狂犬病前提破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從量變到質(zhì)變過程機體對狂犬病沒有足夠抵抗力9/22/20223第3頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量：沖洗、消毒及應用被動免疫制劑盡快提高機體免疫能力；應用被動免

2、疫制劑、應用合格疫苗 處理越早風險越小9/22/20224第4頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五 狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力9/22/20225第5頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖12周或更長病毒由外周神經(jīng)進入中樞

3、神經(jīng)；每天12100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散9/22/20226第6頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗9/22/20227第7頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五 什么情況下暴露以后要處理？ 咬傷動物是否帶病毒目的無法判斷鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病的可能性9/22/20228第8頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五 哪些動物致傷需要處理?

4、有風險的動物：溫血動物 不要忽視寵物的風險 野生動物 嚙齒動物無風險的動物: 如鳥、雞、魚等不推薦人咬傷怎么辦?9/22/20229第9頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級： I級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷9/22/202210第10頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼

5、判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級. ，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。9/22/202211第11頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈?小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大 便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的損傷或者粘膜接觸9/22/202212第12頁，共58頁，2022年，5月20日，2點5

6、7分，星期五傷口處理時間?人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理9/22/202213第13頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理目的最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒 規(guī)范的處理 可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量9/22/202214第14頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血

7、管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù) 9/22/202215第15頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理具體步驟方法（二）2. 保護傷口，清洗皮膚 . 用無菌敷料保護傷口 . 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍9/22/202216第16頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理具體步驟方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟 9/22/202217第17頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理具

8、體步驟方法（四）5. 傷口沖洗 . 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 . 用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 . 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水9/22/202218第18頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口處理具體步驟方法（五）6. 消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理 9/22/202219第19頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，

9、星期五傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字9/22/202220第20頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（一）傷口是否縫合?只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大但是經(jīng)過規(guī)范的傷口處理后.上述風險不會增加9/22/202221第21頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（二）何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時其它9/22/

10、202222第22頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五9/22/202223第23頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（三）縫合的方式一期縫合延期縫合一期或者延期縫合原則9/22/202224第24頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（四）如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應是松散的，以便于繼續(xù)引流 9/22/202225第25頁，共58頁，2022年，

11、5月20日，2點57分，星期五9/22/202226第26頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（五）縫合以后注意事項每日換藥,觀察傷口情況必要時拆除9/22/202227第27頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（六）如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除， 應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑9/22/202228第28頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五沖洗和消毒后傷口處理（七）當傷口較深污染嚴重者：注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水9/22/202229第29頁，共5

12、8頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五傷口縫合順序沖洗傷口清創(chuàng)應用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗9/22/202230第30頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血9/22/202231第31頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合9/

13、22/202232第32頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項頸部要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經(jīng)9/22/202233第33頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項四肢相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)注意保護神經(jīng)、肌腱、血管9/22/202234第34頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項肩背部肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制防止氣胸9/22/202235

14、第35頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項眼內(nèi)傷口不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應用9/22/202236第36頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五特殊部位傷口處理注意事項口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑9/22/202237第37頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五 傷口處理總結(jié)傷口處理非常重要通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期9/22/202238第38頁，共58頁，2022年

15、，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑是什么？被動免疫制劑理論上就是中和抗體9/22/202239第39頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五為何使用被動免疫制劑？ 傳統(tǒng)上理由9/22/202240第40頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT (IU/ml)狂犬

16、病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準9/22/202241第41頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五為何使用被動免疫制劑？更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率延長潛伏期9/22/202242第42頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五9/22/202243第43頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五 被動免疫制劑適用人群級暴露者免疫功能低下者的級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 9/22/202244第44頁，共58頁

17、，2022年，5月20日，2點57分，星期五人源狂犬病免疫球蛋白（一） 優(yōu)點異源性小接種不良反應發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右9/22/202245第45頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg9/22/202246第46頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射方法和要求（一）應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射狂免9/22/202247第47頁，共58頁，2022年，5月20日，

18、2點57分，星期五被動免疫制劑的注射方法和要求（二）盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋9/22/202248第48頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射具體方法（三）在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形 全層注射 9/22/202249第49頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射注意事項（四）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)9/22/202250第50頁，共58頁，202

19、2年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射注意事項（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉9/22/202251第51頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射注意事項（六）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可 9/22/202252第52頁，共58頁，2022年，5月20日，2點57分，星期五被動免疫制劑的注射注意事項（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以