中心靜脈壓監(jiān)測及波形分析

1、中心靜脈壓監(jiān)測及波形分析第1頁，共54頁。探討的內(nèi)容：1、CVP的定義及置管途徑。2、CVP的適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測的臨床意義。4、影響CVP的因素。5、CVP監(jiān)測臨床應(yīng)用的注意事項。6、CVP的測量。7、CVP的臨床護理要點。8、CVP波形分析。第2頁，共54頁。中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（central venous pressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg8mmHg1 cmH2O =0. 75 mmHg1 mmHg = 1.36 cmH2O第3頁，共54頁。中心靜脈壓（CVP）是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)

2、組成：右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力 第4頁，共54頁。常用的穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：第5頁，共54頁。適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量補液、輸血、胃腸外營養(yǎng)時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險。3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）。第6頁，共54頁。禁忌證 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈： 嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；

3、肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓；凝血功能障礙；頸根部或鎖骨周圍有動脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。第7頁，共54頁。禁忌證股靜脈：會陰部有燒傷、感染；腹膜炎，腹壓過高；下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷；下肢癱瘓，股動脈無搏動；老年人有肺動脈栓塞的。第8頁，共54頁。中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈：誤傷頸動脈，血氣胸，神經(jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷，靜脈空氣栓塞。鎖骨下靜脈：氣胸和縱膈出血，動脈和胸導(dǎo)管損傷。股靜脈：股動脈損傷，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。導(dǎo)管并發(fā)癥：導(dǎo)管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。第9頁，共54頁。注意事項1

4、如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。2如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3導(dǎo)管留置時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。第10頁，共54頁。CVP監(jiān)測的臨床意義： Cvp監(jiān)測是反映右心功能的間接指標(biāo)，對了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高的 參考價值。第1

5、1頁，共54頁。CVP監(jiān)測的臨床意義:過高： CVP15-20cmH2O補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓第12頁，共54頁。CVP監(jiān)測的臨床意義:過低CVP4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：分布性休克、膿毒血癥第13頁，共54頁。CVP與BP變化的關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR(肺血管阻力)高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗第14

6、頁，共54頁。補液沖擊試驗取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。第15頁，共54頁。影響中心靜脈壓的因素：病理因素：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮（HPV）、輸血、輸液過量、肺梗塞、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使CVP偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVP偏低。第16頁，共54頁。影響中心靜脈壓的因素：神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。藥物因素：測壓時或測壓前應(yīng)用血管

7、收縮藥可使CVP升高。應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使CVP下降。輸入50%葡萄糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降。第17頁，共54頁。影響中心靜脈壓的因素：其他因素：零點位置不正確（高CVP低，低CVP 高）體位改變，床頭太高可使CVP降低。插管過深至右心室則CVP偏低，過淺則CVP偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使CVP升高2-5cmH2O。第18頁，共54頁。CVP監(jiān)測臨床應(yīng)用的注意事項：不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。干擾因素較多，強調(diào)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。第19頁，共54頁。CVP 的測量開放式測量法封閉式測量法第

8、20頁，共54頁。開放式 CVP測量法準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。第21頁，共54頁。第22頁，共54頁。開放式 CVP測量法嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標(biāo)尺上。第23頁，共54頁。開放式 CVP測量法零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側(cè)第 四肋腋中線的水平第24頁，共54頁。開放式 CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。第25頁，共54頁。開放式 CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動三通

9、，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。第26頁，共54頁。開放式 CVP測量法轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。第27頁，共54頁。開放式CVP測量法 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。第28頁，共54頁。封閉式CVP的測量用物準(zhǔn)備： 肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測壓模塊。第29頁，共54頁。第30頁，共54頁。第31頁，共54頁。封閉式CV

10、P的測量評估：深靜脈管道置管深度穿刺點有無腫脹、滲出第32頁，共54頁。封閉式CVP的測量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.第33頁，共54頁。封閉式CVP的測量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.第34頁，共54頁。封閉式CVP的測量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零 第35頁，共54頁。封閉

11、式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)第36頁，共54頁。臨床護理要點：校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零點位置：與右心房保持在同一水平平臥位： 第四肋間腋中線半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位 ：右側(cè)第二肋間 體位 不要求平臥位 改變體位后，測壓前要重新校零 第37頁，共54頁。臨床護理要點：管道護理：防止空氣栓、保持測壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端23cm行細(xì)菌培養(yǎng)。 第38頁，共54頁。臨床護理要點：準(zhǔn)確監(jiān)測：機械通氣使用PEEP， CVP,測壓時病情許可暫時脫開呼吸機或停用PEEP咳

12、嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應(yīng)在安靜后1015分鐘測。第39頁，共54頁。臨床護理要點：雙腔深靜脈輸液辦法： 主腔 側(cè)腔 CVP 輸注補液 血管活性藥物 其他泵入 藥物第40頁，共54頁。中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波a、c、vc 波可能看不見，a 波通常是最大的波，h波見于竇緩。第41頁，共54頁。中心靜脈壓波形與ECG的相關(guān)性a 波 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 在T 波后出現(xiàn)第42頁，共54頁。融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動過速，舒張期縮短y段縮短v、a波融合。心動過緩，各個波都更清晰，出現(xiàn)

13、分離的x、x段，舒張中晚期平臺波h波（在y段后，a波前）第43頁，共54頁。CVP波形對診斷的作用1、心律失常（1）心房纖顫特點： a波消失，c波明顯。（因為舒張末期和收縮早期心房容量更大）第44頁，共54頁。CVP波形對診斷的作用1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點：高大的a波。在這些情況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的a波比發(fā)現(xiàn)ECG的P波消失更容易。第45頁，共54頁。CVP波形對診斷的作用特點： C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流第46頁，共54頁。CVP波形對診斷的作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點：a波突出，y段變緩。其他原因（

14、肺高壓等）使右室僵硬時， a波突出，但y段不變緩。第47頁，共54頁。3、右室缺血或梗塞：CVP波形對診斷的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時，a波變鈍，心排量降低。第48頁，共54頁。 CVP波形對診斷的作用4、心包縮窄特點：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形舒張早期y段變短出現(xiàn)舒張中期平臺或h波，這種凹陷和平臺（也稱方根征）是心包縮窄時心室壓力波的特征也可在CVP波形中看到第49頁，共54頁。CVP波形對診斷的作用5、心包填塞特點：CVP波形呈單相，x段明顯變陡，y段縮短或消失。心包縮窄心包填塞第50頁，共54頁。呼吸對CVP波形的影響 吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影