進(jìn)展期胃癌的治療

1、進(jìn)展期胃癌的治療第1頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀據(jù)最新資料顯示：胃癌死亡仍占我國主要惡性腫瘤死亡的首位 。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀胃癌的防治現(xiàn)狀仍是一高三低：發(fā)病率高，早診率低，手術(shù)切除率低，五年生存率低。 第3頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀許多胃癌患者將要接受化療 ：初診即失去手術(shù)機(jī)會（或因?yàn)槠渌虿荒苣褪苁中g(shù)）；術(shù)后復(fù)發(fā)而不能再次手術(shù)；進(jìn)展期患者的新輔助化療和術(shù)后的輔助化療。 第4頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展

2、期胃癌的治療現(xiàn)狀影像學(xué)檢查的發(fā)展使胃癌術(shù)前TNM分期趨于精確；胃鏡檢查早已普及至縣、鄉(xiāng)一級醫(yī)院。但早期胃癌檢出率低，僅占所有胃癌的4%左右；所有胃癌患者確診后能行根治性手術(shù)者70；并未從根本上改變胃癌總體治療情況。 第5頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀腫瘤外科的進(jìn)展，治療出現(xiàn)以下趨向：向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)-腫瘤外科已有分子定界、分子分期、分子預(yù)后等概念；根治與功能兼顧，提高生活質(zhì)量-考慮手術(shù)范圍生活質(zhì)量預(yù)后的辯證關(guān)系；強(qiáng)調(diào)綜合治療-單純手術(shù)后5060在2年內(nèi)會發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不能解決問題，手術(shù)配合化、放療生物治療其它治療，可降低復(fù)發(fā)或裝移的機(jī)會，提高遠(yuǎn)期

3、生存率，且一種辦法可多次使用。 第6頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三早期胃癌的治療早期胃癌行規(guī)范手術(shù)可達(dá)到治愈的目的，但術(shù)后是否需要輔助化療，選用何種化療方案，臨床上仍有一定的爭議，目前一般認(rèn)為以下情況需要化療，且要正規(guī)化療：第7頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三早期胃癌的治療年齡偏?。ㄐ∮?0歲）；病理分級較差（如黏液細(xì)胞癌）；多中心起源；粘膜下的病變且脈管內(nèi)有癌栓；切緣癌基因檢測陽性（分子定界）。第8頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀進(jìn)展期胃癌必須行綜合治療，而化療占有重要的地位。就目前來看，內(nèi)科化療的

4、水平的提高是影響胃癌總體預(yù)后的關(guān)鍵因素。近十年來，由于新藥的不斷出現(xiàn)以及化療理念的更新，使得晚期胃癌的療效逐步提高。 第9頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀單藥有效率在20%以上的有：5FU 23%，MMC 30%；EPI 21%，VP-16 20%；CPT-11 33%；Paclitaxel 23%，Docetaxel 20%；S-1 54%？ 第10頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀兩藥聯(lián)合有效率為30%左右，而三藥聯(lián)合的有效率不斷提高，從40%以上提高到50%甚至60%以上。除了歸功于新藥的出現(xiàn)以外，化療

5、理念的更新（如生化調(diào)節(jié)劑的使用、氟尿嘧啶持續(xù)輸注、時(shí)辰化療）也是功不可沒的。 第11頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三生化調(diào)節(jié)劑5-FUFdUMPTSLVdTMPdUMPFdUMPTS生理狀況LVFdUMP：脫氧氟脲苷，TS ：胸苷酸合成酶、dUMP脫氧脲苷酸dTMP脫氧胸苷酸，20%40%第12頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三生化調(diào)節(jié)劑順鉑在很小的劑量下，它抑制了細(xì)胞膜對蛋氨酸的通透性，使得細(xì)胞內(nèi)合成蛋氨酸增加，進(jìn)而活化了二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸的過程，使細(xì)胞內(nèi)四氫葉酸增加，這與LV的作用機(jī)理是一樣的。順鉑在大腸癌中由于容易產(chǎn)生耐藥而不主張使用，但

6、有人將小劑量順鉑作為生化調(diào)節(jié)劑在大腸癌中使用也是可以理解的。 第13頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三給藥途徑的改變細(xì)胞動力學(xué)和藥物動力學(xué)的研究使得人們對5FU的作用機(jī)理有了更深刻的了解。由于5FU的半衰期只有十多分鐘，如果用推注或滴注的方法進(jìn)行治療，它對處于S期的細(xì)胞的作用很短，抗腫瘤的效果就較差。故有人認(rèn)為5FU推注或較快速度滴注的方法對RNA和蛋白質(zhì)的合成影響更大。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三給藥途徑的改變采用低劑量持續(xù)輸注可以使腫瘤細(xì)胞長時(shí)間得到抑制，使其他未處于S期的腫瘤細(xì)胞在進(jìn)入S期后亦得到殺傷，而且持續(xù)輸注毒副反應(yīng)輕，5FU

7、的總劑量強(qiáng)度可以加大，進(jìn)而進(jìn)一步提高了5FU的療效。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三時(shí)辰化療時(shí)辰化療是指按照生理節(jié)奏（與睡眠周期、新陳代謝、激素分泌）來調(diào)整給藥時(shí)間、以提高療效的一種方案。目前國內(nèi)研究不多，而歐洲有較多的報(bào)道，如：在晚期腸癌中使用L-OH+LV/FU（FOLFOX）方案按LV/FU給藥高峰在凌晨4時(shí)、L-OH給藥高峰在下午4時(shí)與非時(shí)辰給藥作對照，有效率分別為：53%、32%。國內(nèi)有人也正進(jìn)行胃癌時(shí)辰化療的研究。 第16頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物在胃癌中的使用頻率也很高，目前常用的有阿霉素（ADM）、

8、表阿霉素（EPI）、吡喃阿霉素（THP），它們主要是嵌入DNA堿基對之間，干擾轉(zhuǎn)錄過程，阻止mRNA的形成，對細(xì)胞周期各階段均有一定作用，為細(xì)胞周期非特異性藥物。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物與5FU及其它藥物組成的三藥聯(lián)合方案是治療晚期胃癌的熱點(diǎn)。其中含ELFP（EPI、LV、5FU、CDDP）的方案我國1999年約40多篇報(bào)道，其有效率均超過了50%，是令人鼓舞的。第18頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑 拓?fù)洚悩?gòu)酶（包括Topo、）抑制劑用于治療胃癌的機(jī)會最近不斷增多。目前臨床常用的有：Topo抑制

9、劑喜樹堿類（HCPT、CPT-11、TPT）Topo抑制劑VP-16、VM-26。 第19頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑國內(nèi)對羥基喜樹堿的、期臨床資料不太完備，以至于對其最佳治療劑量缺乏正確的認(rèn)識。我國已進(jìn)行最大耐受劑量（MTD）為20mg/m2，d15治療消化道腫瘤的期臨床試驗(yàn)，相信將來羥基喜樹堿會有一個(gè)合適的治療劑量用于臨床。 第20頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑江蘇省人民醫(yī)院腫瘤生物治療中心采用羥基喜樹堿為10mg d13，16mg d46，20mg d79的長程高劑量方法治療晚期胃癌，取得了超過50%的

10、有效率，而毒副反應(yīng)除18的度以上的骨髓抑制和12%的患者出現(xiàn)度口腔潰瘍外，其他均可耐受。 第21頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑另一個(gè)重要的Topo抑制劑就是CPT-11，其單藥有效率為33%左右，以CPT-115FUCF組成的FOLFIRI方案在治療大腸癌和胃癌中都取得了令人滿意的效果。作用于Topo 的VP16在胃癌中也有一定應(yīng)用。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三新藥新近出現(xiàn)的用于治療晚期胃癌的藥物有：S-1，它是由呋喃氟尿嘧啶（FT-207）加入CDHP（5-氯-2，4二羥基吡啶）阻止氟尿嘧啶活化物降解，加入Oxo保護(hù)

11、胃腸道粘模，三者比例為FT-207：CDHP：Oxo=1：04：1。日本研究對胃癌的有效率為465%536%。 第23頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三腸LiverXeloda5-DFCR5-DFUR5-DFCR5-DFUR5-FUTumour healthy tissue胸苷磷酸化酶胞苷脫氨酶羧基酯酶5-DFCR = 5 -脫氧-5-氟胞苷; 5-DFUR = 5-脫氧-5-氟尿苷;CyD = cytidine deaminase; CE = carboxylesteraseXeloda希羅達(dá)新 藥胞苷脫氨酶第24頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三

12、新藥另外較為熱門的用于治療晚期胃癌藥物是紫杉醇和奧沙利鉑。以紫杉醇為主的PFC方案國外取得了65%的有效率，而我們采用紫杉醇135175mg/m2，靜滴，d1；羥基喜樹堿10mg 靜滴，d15；順鉑2530mg/m2，靜滴，d13，每3周重復(fù)的方案也取得了625%的有效率。 第25頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三新藥以奧沙利鉑為主方案（L-OHP+LV5FU2）在治療晚期大腸癌中已取得了確切的療效，國外從1998年，我國從1999年開始用L-OHP+LV5FU2方案治療晚期胃癌也正在進(jìn)行，相信不久的將來會設(shè)定一個(gè)更加合理的治療方案。 第26頁，共34頁，2022年，5月

13、20日，19點(diǎn)9分，星期三胃癌目前常用化療方案FAM方案：5FU，600mg/m2靜滴，d1、8、29、36；阿霉素（ADM），30mg/m2靜滴（注），d1、29；絲裂霉素（MMC），10mg/m2 靜注，d1，每6周重復(fù)。其有效率在33%左右。ECF方案：表阿霉素（EPI），50mg/m2靜滴（注），每3周一次共8次；順鉑，60mg/m2靜滴，每3周一次共8次；5FU，200mg/m2持續(xù)靜脈注射總共24周。有效率45%56%。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃癌目前常用化療方案EAP方案：阿霉素（ADM），20mg/m2靜滴（注），d1、7；VP-16，12

14、0mg/m2(老年人減為100mg/m2)靜滴，d4、5、6；順鉑40mg/m2靜滴，d2、8。每4周重復(fù)，3周期為一療程。其有效率在40%60%之間。LFEP方案：LV，200mg/m2靜滴2小時(shí)，d13；5FU，600mg/m2持續(xù)靜脈注射，d13；表阿霉素（EPI），50mg/m2靜滴（注），d1；順鉑20mg/m2靜滴（用生理鹽水500ml，滴四小時(shí)），每3周重復(fù)。有效率在40%左右。 第28頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃癌目前常用化療方案PELF方案（每周方案）：順鉑，40mg/m2/周；表阿霉素，35mg/m2/周；LV，250mg/m2/周；5FU，5

15、00mg/m2/周。每周一次共8次。其有效率為43%。HELF方案：羥基喜樹堿（HCPT），10mg/m2靜滴4小時(shí)，d15；VP-16，100mg/m2靜滴2小時(shí)，d810；LV，20mg/m2靜滴2小時(shí)，d15；5FU，500mg/m2靜滴，d15。34周重復(fù)。有效率43%50%。 第29頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃癌目前常用化療方案PFC方案：紫杉醇3550mg/m2靜滴3小時(shí)，d1、8、15；5FU 750mg/m2持續(xù)靜滴，d15；順鉑20mg/m2，靜滴，d15。每4周重復(fù)共2次。其有效率為65%。FOLFOX：LOHP，85100mg/m2靜滴2小時(shí)

16、，d1；+De Gramont方案（CF 200mg/m2靜滴2小時(shí)，d1、2；5FU400mg/m2靜推d1、2，5FU 600mg/m2持續(xù)靜滴，d1、2）。每4周重復(fù)。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃癌目前常用化療方案FOLFIRI方案：CPT-11，100 mg/m2靜滴，d1、8、15；+De Gramont。目前樣本量較小，有待于進(jìn)一步研究。新近的化療方案中以Xeloda代替5FU持續(xù)靜脈滴注，也取得了相似的療效，有一些臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 第31頁，共34頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三小結(jié)胃癌在近期以及未來相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，仍將是我國最常見的惡性腫瘤。對于早期胃癌術(shù)后輔助化療的意義臨床上仍有一定的爭議，期以上胃癌術(shù)后要做輔助化療的觀點(diǎn)已基本得到認(rèn)同