重癥危重患者早期主動運動康復(fù)

1、1整理課件？機械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。我們有沒有想到其實是同一個問題臥床制動胃腸紊亂問題2整理課件重 癥 危 重 患 者早 期 主 動 運 動 康 復(fù)廣東省人民醫(yī)院 心血管病研究所心內(nèi)科 心臟康復(fù)區(qū)劉智 治療師特別感謝：王于領(lǐng)教授和喻鵬銘教授給我的建議3整理課件過去我們重點關(guān)注于患者所表現(xiàn)出來問題也就是熟話說：頭痛治頭，腳痛治腳機械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。慣性思維重癥患者關(guān)注點重癥患者的活動能力卻很少人關(guān)注4整理課件Many patients with respiratory failure require mechanical venti

2、lation for weeks or months before they can breathe unassisted. If such patients are confined to bed or chair simply because they are tied to their respirators, they are needlessly predisposed to muscular and skeletal wasting, thromboembolism, decubitus ulcers, and to at least some degree of despair

3、concerning their eventual rehabilitation.CHEST, 68:4, OCTOBER, 1975Robert Burns, M.D., F.C.C.P.and Frederick L. Jones, Jr., M.D., F.C.C.P.Department of Thoracic MedicineGeisinger Medical CenterDanville, Pa, USAEarly Ambulation Of Patients Requiring Ventilatory Assistance 5整理課件重癥患者的特征臥床與不活動的不良后果 Resu

4、lt of bedrest/inactivityTime of bedrest/inactivity臥床時間和不活動4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化muscles deteriorate攣縮contractures start灌流量下降,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,缺血和損傷reduced perfusion, increased hemodynamic instability, increased risk for ischemia and injury正常人喪失10%肌力10% loss of strength in HEALTHY volunteers6整理課件臥床與不活動的不良后果

5、Result of bedrest/inactivity肌肉 Muscles 肌小節(jié)減少，收縮能力及力量下降； 慢肌肉纖維變成快肌肉纖維炎癥性疾病 Inflammatory diseases 會引起膈肌收縮功能障礙膈肌負(fù)荷減低 Unloading/ resting diaphragm 耐力下降感覺剝奪 Sensory deprivation 焦慮、抑郁、失眠疲勞 Sense of fatigue導(dǎo)致自我感覺精神疲憊7整理課件18-69h的膈肌完全制動合并機械通氣的共同作用，可導(dǎo)致人體膈肌纖維顯著萎縮。8整理課件9整理課件機械通氣肌肉廢用性萎縮延長帶機時間延長住院時間出院后功能狀況下降早期運動訓(xùn)

6、練，可縮短機械通氣時間，減少ICU停留時間及住院時間，提高出院后的功能水平。2012年10整理課件Safe?11整理課件早期運動的不良事件發(fā)生率非常低，與運動相關(guān)的發(fā)生率低于1%，包括跌倒、非計劃拔胃管、血壓增高、血氧飽和度下降2007年12整理課件Whats the consideration of safety?13整理課件European Respiratory Society (ERS) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) statement: Physiotherapy for critically ill

7、patients, 200814整理課件活動前安全性評估ERS and ESICM Recommendations: Physiotherapy for critically ill patients, 2008HR 130bpm SBP 200mmHg, DBP 110 mmHg心血管系統(tǒng)病史15整理課件FiO2 60%, PEEP 10 cmH2O RR 40 bpmT 38.5呼吸系統(tǒng)其他16整理課件Contraindications of early mobilityHR40或130次/分；未控制的高血壓 Resting SBP200mmHg或Resting DBP110mmHgSpo

8、290%；FiO20.6；PEEP10 cmH2O；呼吸頻率大于40次/分；RASS評分-4、-5、3、4；體溫38.5或36藥物使用情況：多巴胺10 mcg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素0.1 mcg/kg/min。 17整理課件Relative contraindications of early mobility臨床觀察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；血紅蛋白小于7g/dL；血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L； 不穩(wěn)定性骨折；現(xiàn)有的管道問題；神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，如顱內(nèi)壓大于等于20 cmH2O。 18整理課件How to do the early

9、mobilization?19整理課件Early mobilization in ICU原則多學(xué)科合作模式經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員盡早介入，循序漸進充分評估：制定方案前，每次運動前必要時調(diào)整治療方案身-心-社-靈多學(xué)科合作Team work重癥醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科腎內(nèi)科外科其他20整理課件Early mobilization of mechanically ventilated patients床上活動：呼吸訓(xùn)練：主動呼吸循環(huán)訓(xùn)練（ACBT）肢體活動：被動活動協(xié)助活動主動活動抗阻訓(xùn)練翻身、橋式強調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，忌憋氣的現(xiàn)象?？棺栌?xùn)練在安全性確立后，逐步從開始輕微。日常生活訓(xùn)練：如果情

10、況允許的話，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動可以早期進行。 Tips：適合進行低強度間歇性訓(xùn)練，建議“呼吸訓(xùn)練-主 動肢體訓(xùn)練-被動牽伸”穿插進行，利于疲勞感恢復(fù)。21整理課件22整理課件23整理課件24整理課件25整理課件Early mobilization of mechanically ventilated patients坐、站位訓(xùn)練的三個顯著效用提高急性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運提高急性期后以及慢性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運預(yù)防臥床和制動引起的負(fù)面作用（肺部并發(fā)癥、褥瘡以及攣縮），尤其是對氧轉(zhuǎn)運有負(fù)面性影響的作用肺部通氣和血流，以及V/Q主要受重力的影響Tips： 進行坐位訓(xùn)練時，注意患者的血流動力學(xué)變化；還需特別注意各管道的長度是否適宜，避免出現(xiàn)管道松脫等問題。26整理課件小 結(jié)早期活動在ICU患者中的應(yīng)用已有30多年的歷史，已有資料表明，早期運動具有較高的可行性和安全性，效果顯著。安全性的把握：團隊合作，配備專業(yè)人員，掌握早期運動的紅