重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理

1、 重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理湖州師院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 沈麗娟課程 目 標(biāo) 能正確評估重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能。 能正確選擇重癥患者營養(yǎng)支持種類。 能正確實(shí)施重癥患者營養(yǎng)支持的護(hù)理。營養(yǎng)支持概況 營 養(yǎng) 不 良 定 義：營養(yǎng)不良是局部或全身原因?qū)е履芰亢蜖I養(yǎng)素?cái)z入、吸收不足引起的快速體重下降和器官改變的狀態(tài)，此狀態(tài)可能使疾病和治療的結(jié)果惡化。 營養(yǎng)不良的患者也可表現(xiàn)為體重過重、肥胖營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)不良的發(fā)生率1的門診癌癥與其它慢性?。ㄈ缧姆渭膊。?的住院病人均有營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40% -100%營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持的發(fā)

2、展1968年 Dudrick和Wilmore開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的嶄新時(shí)代20世紀(jì)6070年代：靜脈高營養(yǎng)80年代：代謝支持理論，揭示機(jī)體所需要的最低營養(yǎng)底物90年代：腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)好于腸外營養(yǎng)現(xiàn)在：營養(yǎng)支持中心法則營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持的機(jī)理：機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài) 機(jī)體呈高代謝率參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，以促進(jìn)病人康復(fù) 營養(yǎng)支持概況心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓腎臟功能：腎灌注不足，腎小球?yàn)V過率呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能、細(xì)菌異位免疫功能：營 養(yǎng) 不 良 后 果怎 么 辦 ？不想吃不能吃吃的不夠不能吸收營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持主要原則血液

3、動力學(xué)穩(wěn)定并胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期24小時(shí)內(nèi)，即應(yīng)早期開始營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持應(yīng)努力達(dá)到足夠的熱量危重病急性期和初期階段，理想體重：2025kcal/(kg.d)熱量，恢復(fù)期階段2530kcal/(kg.d)熱量.能用腸內(nèi)不用腸外，腸內(nèi)不足時(shí)加腸外營養(yǎng) 一 重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估體重：體重指數(shù)（BMI）是反應(yīng)營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。氮平衡測定：氮平衡氮攝入量氮排出量（尿中尿素氮4 g） 皮膚0.5 g、糞便1-1.5 g、尿中未測定蛋白質(zhì)含氮2 g、1000ml消化液中含氮1 g 。周圍血液中總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) (TLC)3000/mm。低于 1500/mm為輕度營養(yǎng)不良，8001

4、200/mm為中度營養(yǎng)不良，800/mm為重度營養(yǎng)不良。血清白蛋白少于30g/L為標(biāo)準(zhǔn)。一 重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估 WHO推薦的體重指數(shù)（BMI）計(jì)算公式：BMI=體重（kg）/身高2（m）亞洲人BMI正常值：18.524營養(yǎng)不良： 18.5重度營養(yǎng)不良： 250ml/h，滴注速度150ml/h其它原因：a、營養(yǎng)液污染 b、容器未消毒或護(hù)士的手不清潔 C、管道沖洗不妥。二、腹脹、便秘、腸梗阻、傾倒綜合癥與脫水，糞塊干結(jié)、臥床、配方中缺乏膳食纖維、高滲液入小腸等有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理逐漸加大量控制速度、注意速度、濃度和容量逐日增加速度：胃4050 ml/h（小腸2025

5、ml/h） 125 ml/h （滴/分） 。濃度從低到高：8%12%20%25%容量從少到多。初始容量500ml/天維持容量20002500ml/天。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理25ml/h胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理、無菌配制營養(yǎng)液，配好或打開的營養(yǎng)液放入4冰 箱保存，時(shí)間不超過24小時(shí)。使用前檢查是否變 質(zhì)，連續(xù)滴注1次用量懸掛的時(shí)間不超過8小時(shí)，建議每日更換導(dǎo)管。、選擇適合EN制劑： 消化酶、膳食纖維胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理、糾正低蛋白血癥:選用高蛋白配方如瑞高，必要時(shí) 使用腸外營養(yǎng)代替腸內(nèi)營養(yǎng)血清白蛋白30g/l時(shí)，腹瀉發(fā)生率約為27%、谷氨酰胺Gln提供高效能量，促進(jìn)蛋白合成改善氮平衡提高免疫功能保護(hù)腸

6、粘膜屏障，降低腸源性感染恒溫器加熱、控制感染、原發(fā)病治療、溫度的控制：3恒溫器加溫?zé)崴訙匚改c道并發(fā)癥的預(yù)防及處理嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理腹瀉皮膚護(hù)理溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除。涂抹皮膚保護(hù)膜如美寶軟膏?？刂扑俣劝肱P位3045度 氣管切開、意識障礙、胃潴留、鼻胃管、胃管位置異常、平臥位、嘔吐、間斷鼻飼等 表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤影 感染性并發(fā)癥預(yù)防及處理喂養(yǎng)管柔軟確定在位尖端超過幽門PEG，PEJ監(jiān)測胃內(nèi)殘留100ml翻身、吸痰、叩打動作輕柔 返流、誤吸胃的運(yùn)動性

7、誤吸是因?yàn)槲傅膭恿档鸵?，胃癱是重癥患者常見的合并癥之一。影響因素如：機(jī)械通氣神經(jīng)系統(tǒng)受損伴顱內(nèi)壓增高某些藥物如異丙酚、鴉片類物質(zhì)等監(jiān)測喂養(yǎng)后胃潴留量一般2-4小時(shí)回抽胃殘余量：有關(guān)文獻(xiàn)可知胃潴留量100-500ml都曾被稱之胃潴留量過多，需加強(qiáng)監(jiān)測胃潴留量200-500ml減慢速度，給予胃腸動力藥如：胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、紅霉素等患者有明顯的反流、嘔吐、甚至誤吸，或者胃潴留量超過500ml時(shí)建議立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。感染性并發(fā)癥預(yù)防及處理誤吸的處理立即停止EN鼓勵(lì)咳嗽，清除氣管內(nèi)液體、顆粒氣管鏡檢查、沖洗吸出靜脈輸液、應(yīng)用抗生素、激素消除肺水腫機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理管道堵塞 導(dǎo)管細(xì)、時(shí)間長

8、、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)等有關(guān)每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)46h沖洗一次NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊喂養(yǎng)泵的應(yīng)用機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng)咽、食管炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、氣管食管瘺、穿孔預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位、長期EN應(yīng) 選造口置管喂養(yǎng)。 胃/空腸造口喂養(yǎng) 造口處出血、滲漏、瘺形成、梗阻、疝、感染等處理：調(diào)換導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管、抗感染、換藥機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理喂養(yǎng)管錯(cuò)位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、 固定不牢預(yù)防：固定好、做標(biāo)記、喂養(yǎng)前確定在位、測喂養(yǎng)管體外長度、抽吸胃/腸液、X線或透視注意：胃腸手術(shù)后的

9、病人鼻胃管 /十二指腸 / 空腸管若滑出，護(hù)士不要盲目重插！胰瘺，吻合口瘺，X線標(biāo)定空腸置管位置空腸置管其它注意事項(xiàng)、注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，必要時(shí)口護(hù) 23次/天。準(zhǔn)確記錄出入量。、注意鼻部、造瘺口周圍皮膚護(hù)理。如病人腹瀉時(shí)應(yīng)做好肛周皮膚的護(hù)理。、口服藥不能直接加入營養(yǎng)液中，以免藥物影響營養(yǎng)液的物理穩(wěn)定性，營養(yǎng)液凝結(jié)。緩釋劑也不能被壓碎后使用的，否則將破壞營養(yǎng)緩釋結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)副作用和營養(yǎng)毒性。三、重癥患者營養(yǎng)支持常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要 與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與胃腸道出血、延遲胃排空時(shí)間及所用胃管有關(guān)腹瀉：與一次性灌食、乳糖不耐受、營養(yǎng)液濃度

10、高、滲透壓過高、藥物、低纖維喂食有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與機(jī)體調(diào)控機(jī)制失常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與侵入性措施及營養(yǎng)不良有關(guān)四、營養(yǎng)支持的評估1 體重 2 上臂中點(diǎn)肌肉周徑，每周測1次，是判斷骨骼肌量的變化。3 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 反映免疫功能的一項(xiàng)簡易參數(shù)，正常為1.5-3109 , 每周監(jiān)測1次。4 氮平衡 一般尿氮占氮總排出量的85%，其它氮經(jīng)汗為0.5g/d及糞1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多數(shù)，其它尿中含氮 物質(zhì)為2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5 肝功能監(jiān)測 每周二次，包括總膽紅素、直接膽紅素。6 血脂測定 每二周一次。監(jiān)測血脂廓清情況，血標(biāo)本要在脂肪乳劑輸完后6小時(shí)采取。7 血常規(guī)監(jiān)測

11、 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類，每周二次。8 血糖、尿糖。9 尿電解質(zhì)測定 主要是24小時(shí)尿鈉、尿鉀。正常尿鈉為3-6g/d, 尿鉀為2-4 g/d。營養(yǎng)支持的評估10 血電解質(zhì)測定。11 血?dú)夥治?了解酸堿平衡情況。12 記入24h小時(shí)出入量。13 對凈化臺每月做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)檢測。14 體溫監(jiān)測。營養(yǎng)支持的評估重癥病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充。現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持超越了提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用。營養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持