AgileEMR電子病歷簡介課件

1、AgileEMR電子病歷簡介敏捷軟件工程實(shí)驗(yàn)室AgileHIS電子病歷簡介電子病歷簡介1醫(yī)院病歷現(xiàn)狀及問題234AgileEMR功能介紹AgileEMR特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)電子病歷及電子病歷系統(tǒng)電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)

2、確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷及電子病歷系統(tǒng)電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。醫(yī)院病歷現(xiàn)狀及問題目前國內(nèi)醫(yī)院對于病歷的管理還基本處于傳統(tǒng)的手工管理模式，這種管理模式在日常病歷管理中存在著很多的缺陷病歷書寫潦草、缺頁、漏項(xiàng)、語義模糊、用語不規(guī)范。 轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯誤，涂改現(xiàn)象突出。病史書寫隨意

3、性大。無法監(jiān)督完成病歷記錄的及時(shí)性。有的科室采用Word等通用字處理軟件編寫病歷，由于通用字處理軟件并不是針對病歷專門設(shè)計(jì)的，因此容易造成“張冠李戴”、“男女不分”，“前后矛盾”等問題，也無法保證病歷的規(guī)范性。手工書寫病歷是自由文本格式，普遍存在書寫潦草、缺頁項(xiàng)、用語不規(guī)范等問題。病歷保存分散，容易丟失、損壞，影響醫(yī)療舉證。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)以就診病人為中心 ：就診流程優(yōu)化，就醫(yī)體驗(yàn)提升患者臨床路徑，醫(yī)囑通俗化、人性化展示，低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高信賴程度實(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)以就診信息為基礎(chǔ) ：為了客觀、正確地對患者疾病作出診斷，客觀、準(zhǔn)確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真

4、實(shí)、可靠的，盡量避免轉(zhuǎn)述、轉(zhuǎn)抄等因素造成的遺漏、變相。以就診原因?yàn)榛A(chǔ)：一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個(gè)主要疾病或相關(guān)的幾個(gè)疾病為中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的. AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)以時(shí)間為序：只有以時(shí)間為序的患病信息才能確切地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并驗(yàn)證或提示診斷與治療正確與否。以時(shí)間為序的特點(diǎn)為繁雜的病歷信息表達(dá)提供了一個(gè)主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎(chǔ)AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入：在我們的電子病歷中，通過引入元素的概念實(shí)現(xiàn)了對病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理，元素分為簡單元素和復(fù)雜元素，而簡單元素又可分

5、為單選類元素，多選類元素，編輯框類元素等，對于選擇類元素，我們可以設(shè)置其只讀屬性，必選屬性等，對于編輯框類元素，我們不僅可以設(shè)置其只讀屬性，必填屬性，還可以設(shè)置其數(shù)值范圍，同樣對于復(fù)雜元素，我們也可以設(shè)置其屬性。通過在病歷文檔中對這些元素進(jìn)行設(shè)定，絕大多數(shù)內(nèi)容通過簡單的鼠標(biāo)點(diǎn)擊即可實(shí)現(xiàn)，不僅能夠節(jié)省大量錄入時(shí)間，還能夠起到規(guī)范醫(yī)學(xué)用詞用語的作用，提高了病歷質(zhì)量水平。 AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)簡單元素：是病歷中不可再劃分的有業(yè)務(wù)含義的最小術(shù)語集如上所示的【婚否】、【健康】等。 單選類元素：只能從元素項(xiàng)列表中選擇一個(gè)元素項(xiàng)，如：在左圖所示的元素【婚姻】只有已婚或者未婚能從中選擇一個(gè)元

6、素項(xiàng)多選類元素：AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)復(fù)雜元素：由一個(gè)或一個(gè)以上的由各種類型的簡單元素、普通文本組成有業(yè)務(wù) 含義的元素。如下所示的【患者一般情況】等復(fù)雜元素： AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)必填元素：該元素就不能從文檔中刪除。此屬性主要用于各個(gè)科室都有一些必須要做的?？茩z查，通過使用該屬性，可以避免漏檢、漏查、漏寫。宏元素：該元素就不能從文檔自動生成。此屬性主要用于某些已經(jīng)在填寫病歷前完成的信息，比如姓名、住院號、床位、醫(yī)師等。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)圖像元素：該元素是那些圖形圖像信息。此屬性主要用于PACS、LIS等檢驗(yàn)檢查圖像信息，為醫(yī)生提供實(shí)時(shí)的患者

7、身體情況。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)數(shù)據(jù)鎖定、簽入、簽出機(jī)制，避免多個(gè)人同時(shí)操作一個(gè)文檔；編輯文檔時(shí)可以把文檔設(shè)置成鎖定模式，防止其他人員同時(shí)編輯同一個(gè)文檔。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)支持病歷的連打、續(xù)打、以及選擇區(qū)域打印，保障了病歷輸出的及時(shí)性； 支持病歷的連打、續(xù)打、重新打印、支持病歷雙面打印。 豐富規(guī)范的各類模板庫 ：醫(yī)院可以做到自維護(hù)模板，包括各種元素、子模板、模板、可以隨時(shí)做到和衛(wèi)生部最新病歷要求的同步一致。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)靈活的表格處理 ：電子病歷中表格是一個(gè)非常重要的元素，AgileEMR電子病歷提供了靈活實(shí)用的表格處理。AgileE

8、MR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)的無縫接入AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)便捷的權(quán)限設(shè)置通過靈活的權(quán)限設(shè)置給系統(tǒng)中的各種角色分配相應(yīng)的權(quán)限，用戶根據(jù)自己所屬的角色，就能夠進(jìn)入相對應(yīng)的模塊，進(jìn)行權(quán)限所賦予的各項(xiàng)操作，這樣既能保證各級不同的用戶的不同操作需求，又能保證低級別的用戶無發(fā)看到高級別用戶的數(shù)據(jù)資料。AgileEMR電子病歷系統(tǒng)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)存儲架構(gòu)：臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的數(shù)據(jù)存儲架構(gòu)問題是建立以電子病歷為基礎(chǔ)的臨床信息系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵問題，直接影響到系統(tǒng)的性能和安全，AgileEMR電子病歷采取了分布式存儲模式將病人電子病歷數(shù)據(jù)以診療子系統(tǒng)為單元，分別存儲在各自診療子系統(tǒng)的文件系統(tǒng)中，應(yīng)用電子病歷時(shí)，通過病人主索引將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來進(jìn)行處理和顯示。既可以支持存儲到本地醫(yī)院，也可以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局集體托管的模式，為后續(xù)的區(qū)域衛(wèi)生和信息共享做了基礎(chǔ)和鋪墊AgileEMR