科室檔案目錄清單

1、科室檔案目錄清單 .3.19 1/20一、科室檔案管理(1) 科室介紹1.科室成立時間 2.科室床位 3.科室人員概況4.科室收治主要病種 5.科室開展新技術(shù)項目 6.科研論文著作7.取得榮譽 8.其它(2) 科室組織架構(gòu)圖1.醫(yī)師按業(yè)務(wù)組加職稱2.護理按職稱加職務(wù)2/20一、科室檔案管理(3) 科室醫(yī)務(wù)人員信息一覽表包含姓名、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)歷、畢業(yè)時間、參加工作時間、職稱、取得職稱時間、職務(wù)等。(4) 醫(yī)院五年規(guī)劃(5) 醫(yī)院年度工作計劃(6) 科室上年度工作總結(jié) (7) 科室本年度工作計劃 要求入檔3/20一、科室檔案管理(8) 科室技術(shù)目錄及操作權(quán)限醫(yī)師一覽表有科室技術(shù)目錄及有操作權(quán)限醫(yī)師

2、名單(9) 科室醫(yī)師各類證書原件、復(fù)印件 包含醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、畢業(yè)證、學(xué)位證書、進修證書等原件、復(fù)印件（原件評審時再放入）(10) 科室儀器設(shè)備一覽表包含科室各種儀器設(shè)備4/20二、診療指南、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度檔案(1) 醫(yī)院制度匯編(2) 科室制度(3) 醫(yī)院崗位職責(zé)匯編(4) 科室診療常規(guī)(5) 科室操作規(guī)范 (6) 及時更新最新臨床診療指南及教授共識 (7) 科室學(xué)習(xí)統(tǒng)計及考試成績5/20三、患者安全管理檔案(含患者安全、醫(yī)療投訴、醫(yī)療 糾紛、糾紛預(yù)警、醫(yī)療安全不良事件）(1) 醫(yī)療安全管理相關(guān)要求包含醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛處理制度、流程、醫(yī)療糾紛預(yù)警制度、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療安全

3、不良事件等。(2) 醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程培訓(xùn)統(tǒng)計、考評試卷、成績單各科室全體人員對患者安全相關(guān)制度學(xué)習(xí)統(tǒng)計及考評試卷、成績單、署名。(3) 患者安全目標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)6/20三、患者安全管理檔案(含患者安全、醫(yī)療投訴、醫(yī) 療糾紛、糾紛預(yù)警、醫(yī)療安全不良事件）(4) 患者安全手冊依據(jù)患者安全目標(biāo)制訂自己安全手冊（包含各個目標(biāo)相關(guān)制度與流程）(5) 投訴、糾紛記錄表及相關(guān)資料檔案本科室全部投訴、糾紛均應(yīng)登記、保留相關(guān)資料立案（預(yù)警匯報表、投訴或糾紛書面說明、整改方案、糾紛處罰單等）(6) 醫(yī)療安全（不良）事件匯報記錄表及相關(guān)資料包含上報表、不良事件整改匯報等7/20四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理檔案(1) 醫(yī)院

4、質(zhì)量與安全管理委員會組織架構(gòu)圖要求入檔(2) 科室質(zhì)量控制指標(biāo)依據(jù)各個科室情況需要制訂(自己制訂），大致可包含以下幾類：1.質(zhì)量與安全類如住院患者出院 30 天內(nèi)再住院率、住院患者抗菌藥品使用率、抗菌藥品使用強度、抗菌藥品藥占比、住院用抗菌藥品患者病原學(xué)檢驗百分率、住院危重患者搶救成功率、出院患者平均住院日。2.病案質(zhì)量類如甲級病案率95%、出院病案歸檔率、病案首頁合格率。8/20四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理檔案3.醫(yī)院運行管理類如每住院人次費用（元）、藥占比、基本藥品目錄內(nèi)藥品占住院用藥費用百分率、住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者隨訪率等。4.專科指標(biāo)。(3) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組員包含組長

5、、組員、質(zhì)控員（3-5 人）(4) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1.落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；9/20四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理檔案2.明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長領(lǐng)導(dǎo)下，制訂詳細(xì)質(zhì)量控制工作計劃；3.對本科室醫(yī)療質(zhì)量實時監(jiān)控、全方面負(fù)責(zé)、促使科室連續(xù)質(zhì)量改進，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4.監(jiān)控本科室對各項關(guān)鍵制度執(zhí)行、落實情況5.依據(jù)科室學(xué)科特點對本科室特有工作進行質(zhì)量檢驗、評價 6.科室每個月召開科室質(zhì)量與安全管理會議： 1）對職能部門在對本科室質(zhì)控檢驗中發(fā)覺問題和提出意見及時進行整改落實；有落實統(tǒng)計。 2）對前一個月各項指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進行分析總10/20四、醫(yī)療質(zhì)量

6、安全管理檔案(5) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃各科室依據(jù)小組工作職責(zé)及科室特點制訂，每個月質(zhì)控重點要明確和落實(6) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月份活動統(tǒng)計(一) 依據(jù)以下內(nèi)容進行討論、總結(jié)、分析，制訂整改辦法1.對上月存在問題進行效果評價2.月質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果3.職能部門在對本科室質(zhì)控檢驗中發(fā)覺問題4.科室自查發(fā)覺問題（與科室質(zhì)量與安整年度計劃相符）11/20四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理檔案(二) 每個月上旬科室質(zhì)控活動統(tǒng)計召開，每個月活動統(tǒng)計按次序集中排列。(7) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組季度總結(jié)包含時間、地點、主持人、參加人員、本季度存在問題及下季度改進辦法等。(8) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組年

7、度總結(jié)包含時間、地點、主持人、參加人員、本年度存在問題及下年度改進辦法等。12/20四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理檔案(9) 職能部門檢驗反饋單及時落實職能部門反饋問題，并將反饋單及時入檔(10) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作簡報要求入檔13/20五、臨床病例討論和手術(shù)管理五-1.臨床病例討論（包含疑難危重、死亡病例討論）(1) 疑難、危重病例討論制度(2) 疑難、危重病例討論統(tǒng)計(3) 死亡病例討論制度(4) 死亡病例匯報表(5) 死亡病例討論統(tǒng)計（每個死亡病例都要有一份）14/20五-1.臨床病例討論（包含疑難危重、死亡病例討論）(6) 院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診制度(7) 院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診流程(8)

8、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診申請表(9) 院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診討論統(tǒng)計15/20五-2.手術(shù)管理（包含重大手術(shù)審批、非計劃再次手術(shù)、術(shù)前病例討論）-外科科室適用(1) 非計劃再次手術(shù)上報管理制度(2) 培訓(xùn)考評資料（制度和流程）(3) 非計劃再次手術(shù)上報表(4) 非計劃再次手術(shù)病例討論統(tǒng)計(5) 術(shù)前病例討論制度(6) 術(shù)前病例討論統(tǒng)計(7) 重大手術(shù)匯報審批表16/20六、住院超出30天患者管理檔案（文件、總結(jié)、分析、上報）七、輸血管理（文件、總結(jié)、分析、相關(guān)檢驗通報留存）八、交接班統(tǒng)計本九、臨床路徑和單病種管理（文件、組織、檢驗、通報、分析總結(jié)）十、合理用藥（文件、組織、檢驗、通報、分析總結(jié)）十一、危急值管理（新舊登記本、文件、組織、檢驗、通報、分析總結(jié)）十二、醫(yī)院感染管理（按院感辦相關(guān)要求嚴(yán)格執(zhí)行）十三、科室培訓(xùn)統(tǒng)計（除了科務(wù)會之外全部醫(yī)院要求二次培訓(xùn)，按時間進行，通知、簽到、照片、試卷、分?jǐn)?shù)統(tǒng)計、總結(jié)）17/20十四、新技術(shù)、新項目管理檔案（必備技術(shù)推進表、新開展相關(guān)全部資料）十五、科務(wù)會十六、臨床實習(xí)教學(xué)管理（科教科相關(guān)要求、文件，見習(xí)、實習(xí)、進修等）十七、出院患者隨訪管理十八、統(tǒng)計指標(biāo)特殊科室資料依據(jù)需要直接往后編號18/20個人了解1、每個科室都有自己相對獨立管理與連續(xù)改進，請各位依據(jù)釋義，認(rèn)真學(xué)習(xí)，這些連續(xù)改進，是你們牽頭，我們