指定管理者申請(qǐng)書(shū)

1、様様式指 定 管 理理 者 申 請(qǐng)請(qǐng) 書(shū)平成年年月日千歳歳市長(zhǎng)様申請(qǐng)者者所在地地名稱稱代表表者氏名名印次千千歳市公公施設(shè)設(shè)指定定管理者者指定定受申請(qǐng)請(qǐng)。記施設(shè)名稱：添付書(shū)書(shū)類申請(qǐng)資資格申立立書(shū)（様様式）指定管管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)（様式33様式式17）申請(qǐng)資資格有有証書(shū)類類法律行行為行行能力力確認(rèn)認(rèn)書(shū)書(shū)類（非非法人場(chǎng)合） 稅等等納付付確認(rèn)書(shū)書(shū)類団體有資格等等確認(rèn)認(rèn)書(shū)書(shū)類団體経営規(guī)規(guī)模経経営狀況況示書(shū)類他他市長(zhǎng)又又教育育委員會(huì)會(huì)必要要認(rèn)書(shū)類類申請(qǐng)當(dāng)留留意點(diǎn)添付書(shū)書(shū)類、日本工工業(yè)規(guī)格格版版縦型綴綴、書(shū)類類作成成書(shū)類類名表表示。申申請(qǐng)書(shū)類類、正正本部、副副本部提出。（副本本、不要。）様式申請(qǐng)資格格申立書(shū)書(shū)

2、平成年年月日千歳歳市長(zhǎng)様申請(qǐng)者者所 在 地名 稱代表表者氏名名 印千歳市市公施施設(shè)係係指定定管理者者指定定手続続等関関條條例第條規(guī)規(guī)定指定定管理者者指定定受、（公施施設(shè)名名稱）指定管管理者募集係次次申請(qǐng)請(qǐng)資格申立立。記次事項(xiàng)該該當(dāng)。（）破産者者復(fù)権権得者（）地方自自治法施施行令第第1677條第項(xiàng)項(xiàng)規(guī)定定、申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)類提提出時(shí)點(diǎn)點(diǎn)、一一般競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)入札參加停停止又指名競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)入札札指名名停止止等措措置受受者（）地方自自治法第第2444條第111項(xiàng)規(guī)規(guī)定指定定取消消受受者（）指定管管理者指定管理委託場(chǎng)合合、地地方自治治法第992條、第第1422條（同同條準(zhǔn)準(zhǔn)用場(chǎng)合含。）又第1880條第項(xiàng)規(guī)規(guī)定抵抵觸者者（

3、）本市指定管管理者指定手続、公正手続妨者又公正価格成立害、若不正正利益益得連合者（）千歳市市収使用料料、手?jǐn)?shù)數(shù)料等未納又又滯納納者（）団體代表者者、役員員又従従事者（職員）暴力力団等構(gòu)成員員他他指定管管理者者（）他他施設(shè)性質(zhì)目的応、団體施設(shè)管理運(yùn)運(yùn)営行行當(dāng)當(dāng)欠格事事項(xiàng)有有者次次書(shū)類類提提出、理由由申立。書(shū)類名理由様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)団體概概要事事業(yè)経歴歴等団體概要事業(yè)経経歴及保有資格格免許許記載。団體名稱稱本社等所所在地千歳市內(nèi)內(nèi)拠點(diǎn)點(diǎn)所在在地上記本本社等千歳市市內(nèi)場(chǎng)合合記記載代表表者者設(shè)立年月月日年年月月日日資本金（千円）沿革従事者（職員）數(shù)総數(shù)：人人（常勤勤：人非常常勤：人）主

4、業(yè)務(wù)務(wù)內(nèi)容主事業(yè)業(yè)経歴団體保保有資格免許等等財(cái)務(wù)狀況況（過(guò)去年間）區(qū)分分平成年度度平成年度度平成年度度総資本自己資本本経常利益益流動(dòng)資産産流動(dòng)負(fù)債債（応募関連絡(luò)先先）（）氏名電話番號(hào)號(hào)番番號(hào)部署職職名電子様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)同種又類似施施設(shè)管管理運(yùn)営営実績(jī)今回申申請(qǐng)公施施設(shè)同同種又類似施施設(shè)管管理実績(jī)績(jī)（委託託業(yè)務(wù)等等含）記載。業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名

5、発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日業(yè)務(wù)名発注者受託期間間年月日年年月日様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)緊急時(shí)対応（連絡(luò)體體制含。）等等緊急時(shí)時(shí)連絡(luò)絡(luò)體制及及施設(shè)設(shè)設(shè)置者者市連絡(luò)並並事事後処理理等、対対応考考記載。連絡(luò)體體制図體制図記記載例：管理部事業(yè)所長(zhǎng)施設(shè)従事者施設(shè)管理課長(zhǎng)本社総務(wù)部：市警察消防病院他保険會(huì)社社、警備備會(huì)社等等対応（）緊緊急時(shí)、災(zāi)害時(shí)時(shí)連絡(luò)絡(luò)體制及及初期期対応考方方（）緊緊急対策策及災(zāi)災(zāi)害対策策等職職員教育指導(dǎo)様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)施設(shè)管管理運(yùn)営営係基本方方針施設(shè)管理運(yùn)運(yùn)営行行上総合合的基基本方針針

6、記載載。霊園（施施設(shè)設(shè)備備、衛(wèi)生生面等）管理理運(yùn)営関基本方方針接遇研修修及向上確確保考考方指定管理理業(yè)務(wù)市連絡(luò)、報(bào)告體體制（）他特記事事項(xiàng)様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)各年度事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)各年度度事業(yè)業(yè)計(jì)畫(huà)（提案含含。）具體體的記記載。平成年度度管理運(yùn)営営體制（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）施設(shè)設(shè)備備維持持管理（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）接遇向上上敷地內(nèi)美化及及環(huán)境境保全平成年度度管理運(yùn)営営體制（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）施設(shè)設(shè)備備維持持管理（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）接遇向上上敷地內(nèi)美化及及環(huán)境境保全平成年度度管理運(yùn)営営體制（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）施設(shè)設(shè)備備維持持管理（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）接遇向上上

7、敷地內(nèi)美化及及環(huán)境境保全平成年度度管理運(yùn)営営體制（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）施設(shè)設(shè)備備維持持管理（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）接遇向上上敷地內(nèi)美化及及環(huán)境境保全平成年度度管理運(yùn)営営體制（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）施設(shè)設(shè)備備維持持管理（事業(yè)業(yè)方針基事業(yè)計(jì)計(jì)畫(huà)）接遇向上上敷地內(nèi)美化及及環(huán)境境保全様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)効率的効果的的運(yùn)営営取取組効率的的効果果的運(yùn)運(yùn)営取取組具體體的記記載。管理運(yùn)営営関事項(xiàng)項(xiàng)施設(shè)設(shè)備備維持持管理関事項(xiàng)事務(wù)簡(jiǎn)簡(jiǎn)素化取組組様式指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)人員配置置計(jì)畫(huà)及及従事事者有有資格者者施設(shè)管理係人人員配置置計(jì)畫(huà)及及従事事者（職職員）及及有資資格者記載。組織図図職員配

8、配置計(jì)畫(huà)畫(huà)役職擔(dān)當(dāng)業(yè)務(wù)務(wù)資格等経験年數(shù)數(shù)雇用形態(tài)態(tài)勤務(wù)時(shí)間間週職員勤勤務(wù)考方方（週間間単位記載。）様式100指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)施設(shè)利用用者把把握方法法及利利用者向上上利用者者把握握方法及及利用用者利利便性向向上対対取取組等記記載。利用者意見(jiàn)要望把握方方法利便性向上上対取組（）施施設(shè)、敷敷地內(nèi)美化、環(huán)境整整備取取組様式111指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)安全配慮慮及賠賠償施設(shè)利利用者対安全配配慮（個(gè)個(gè)人情報(bào)報(bào)保護(hù)護(hù)含。）、計(jì)畫(huà)考記載載。、指定管管理者過(guò)失等等千歳市市又利利用者損害與賠償責(zé)責(zé)任対対処能力確保加入入保保険等內(nèi)容、詳細(xì)細(xì)記載載。事故防止止及施施設(shè)利用用者対対安安全配慮慮個(gè)人情報(bào)

9、報(bào)保護(hù)護(hù)臺(tái)帳帳他他資料料適正正保管賠償責(zé)任任保険加入狀狀況及保険內(nèi)內(nèi)容様式122指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)年度別収収支計(jì)畫(huà)畫(huà)及積積算根拠拠（）指定期期間中年度及合計(jì)指定管管理料（消費(fèi)稅稅及地地方消費(fèi)費(fèi)稅含含。）及収収支計(jì)畫(huà)畫(huà)並積算根根拠具具體的記載。収支計(jì)畫(huà)畫(huà)及積算算根拠區(qū)分平成年度平成年度平成年度平成年度平成年度合計(jì)指定管理理料提示示額円円円円円円収入合計(jì)計(jì)（）円円円円円円內(nèi)訳円円円円円円円円円円円円支出合計(jì)計(jì)（）円円円円円円內(nèi)訳訳円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円

10、円円円円円円円円円円収支（）円円円円円円各項(xiàng)目目積算算根拠支出內(nèi)內(nèi)訳中中特縮減図部分分及理由由様式133指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)団體獨(dú)自自工夫夫等経費(fèi)費(fèi)削減計(jì)計(jì)畫(huà)工工夫経費(fèi)費(fèi)削減減図具具體的記載。指定管理料提示額（年間）円（消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含）利用料料金制採(cǎi)用施設(shè)設(shè)場(chǎng)合合、管管理経費(fèi)費(fèi)総額利用用料金収収入見(jiàn)込込額差差引額記載。経費(fèi)節(jié)減減具體體的取組省、環(huán)境配慮慮（）価価格高騰騰等外外的要因因、不測(cè)測(cè)事態(tài)態(tài)等対応様式144指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)地域密密著活動(dòng)行考考方地地域?qū)g実情把把握、地域密著活動(dòng)動(dòng)行記載載。、従事者者地元元雇用配慮等等考考記記載。（）地地域配慮（）地地元雇用用配配慮

11、様式155指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)市及地地域連攜並並公公共性擔(dān)保市及地域連攜攜並公共性性擔(dān)保?？伎挤接涊d。市及周周辺地域域連連攜公共業(yè)業(yè)務(wù)倫理理性法法令遵守守認(rèn)識(shí)識(shí)様式166指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)施設(shè)利用用者改善善要求等等対対応応施設(shè)利利用者要求求改善事事項(xiàng)、対対応考考記記載。要望対対改改善取取組対応様式177指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)指定管理理者候候補(bǔ)者選選定場(chǎng)合合公表表書(shū)類（）調(diào)調(diào)書(shū)、指定管管理者候補(bǔ)者者選定場(chǎng)場(chǎng)合、議議會(huì)議決決前公公表、申請(qǐng)団団體及信信用情報(bào)報(bào)等支支障範(fàn)囲、記載載。、様式117及様式117申請(qǐng)請(qǐng)枚數(shù)、合計(jì)計(jì)版枚枚。（）施施設(shè)名名稱（）申申請(qǐng)団體體名指定管理理料

12、提示示額円円（消費(fèi)費(fèi)稅及地方消消費(fèi)稅含。）申請(qǐng)概要要項(xiàng)目申請(qǐng)概要要（各様式式申請(qǐng)請(qǐng)內(nèi)容、簡(jiǎn)潔潔記載載）施設(shè)管理運(yùn)運(yùn)営業(yè)業(yè)務(wù)遂行行能力（様式）同規(guī)模模以上同種又又類似似施設(shè)管理運(yùn)運(yùn)営実績(jī)績(jī)（様式式）事業(yè)所所所在在地緊急急時(shí)等速対応応（様式式）施設(shè)管理運(yùn)運(yùn)営係係基本本方針（様式）各年度度事業(yè)業(yè)計(jì)畫(huà)（提案含含）具具體性及及実現(xiàn)現(xiàn)性（様様式）効率的的効果果的運(yùn)運(yùn)営取組（様式式）従事者者及有有資格者者配置置計(jì)畫(huà)（様式）様式177指定管理理者申申請(qǐng)関関調(diào)調(diào)書(shū)指定管理理者候候補(bǔ)者選選定場(chǎng)合合公表表書(shū)類（）調(diào)調(diào)書(shū)、指定管管理者候補(bǔ)者者選定場(chǎng)場(chǎng)合、議議會(huì)議決決前公公表、申請(qǐng)団団體及信信用情報(bào)報(bào)等支支障範(fàn)囲、記載載。、様様式177及様様式177申請(qǐng)枚枚數(shù)、合計(jì)版版枚。（）施施設(shè)名名稱（）申申請(qǐng)団體體名（）指指定管理理料提示示額円円（消費(fèi)