頸部動(dòng)脈粥樣硬化

1、文件起源： 老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)教授提議 中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí) 頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)超聲評(píng)價(jià) 頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病規(guī)范化診治全科醫(yī)學(xué)喬巧華第1頁(yè)頸部動(dòng)脈：顱外段頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈頭臂動(dòng)脈第2頁(yè)動(dòng)脈斑塊病理學(xué)分類第一階段：脂紋期，動(dòng)脈硬化早期病變第二階段：纖維斑塊期第三階段：粥樣斑塊形成期，動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見隆起灰黃色斑塊第四階段：繼發(fā)性病變期斑塊內(nèi)出血；斑塊破裂；血栓形成；鈣化；動(dòng)脈瘤形成第3頁(yè)頭頸部動(dòng)脈斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分類動(dòng)脈鈣化斑塊(血管超聲顯示富含纖維成份)潰瘍性斑塊（血管超聲顯示斑塊表面凹凸不平或凹陷2mm)斑塊內(nèi)出血斑塊附壁血栓第4頁(yè)頸部動(dòng)脈狹窄程

2、度分類輕度狹窄（50%）中度狹窄（50-69%）重度狹窄（70%）閉塞（100%）第5頁(yè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)CAD 是腦卒中和 TIA 主要原因，占全部缺血性卒中 15%20%，其最常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化CAD 患者心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加第6頁(yè)CAD臨床表現(xiàn)(一)TIA 發(fā)作多發(fā)生于年5070 歲人群，男性多于女性約90% TIA 發(fā)生在頸動(dòng)脈供血區(qū)，7%在椎基底動(dòng)脈供血區(qū)，3%二者都有臨床特征：起病突然；快速出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無力或偏身感覺障礙，同側(cè)黑矇； 連續(xù)時(shí)間短暫，普通 1015min，多在 1h 內(nèi)恢復(fù)， 最長(zhǎng)不超出 24h；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功效缺損體征；常重

3、復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)癥狀基本相同第7頁(yè)CAD臨床表現(xiàn)(二)缺血性卒中表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和(或)大腦前動(dòng)脈缺血癥狀，或分水嶺梗死(位于大腦前、中動(dòng)脈或大腦中、后動(dòng)脈之間)可有同側(cè) Horner 征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，雙眼同向性偏盲伴雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語；嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙；當(dāng)眼動(dòng)脈受累時(shí)，可有單眼一過性失明第8頁(yè)(三)眼部缺血綜合征由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞所致眼前后節(jié)缺血綜合征眼部缺血綜合征主要發(fā)生在老年患者，平均年紀(jì) 65 歲，男女百分比 2：1，病變可累及任意一只眼， 雙眼受累約占 20%當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄90%，患者才會(huì)有顯著癥狀一過性黑朦是同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄特征性表現(xiàn)，為眼

4、部缺血綜合征最常見臨床表現(xiàn)，約占頸動(dòng)脈狹窄 30%40%臨床特點(diǎn)是突發(fā)無痛性單眼視力喪失，可連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，發(fā)作后視力可恢復(fù)正常除眼部癥狀外，患者還可伴有 TIA 等腦部癥狀第9頁(yè)眼部缺血綜合征低灌注視網(wǎng)膜病變：眼部長(zhǎng)久慢性灌注不足引發(fā)視網(wǎng)膜病變患者自覺視力下降。眼底改變包含：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張但不迂曲(與中央靜脈阻塞判別)視網(wǎng)膜中周部點(diǎn)狀出血和微血管瘤形成，黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)，也可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈自發(fā)性搏動(dòng)，視盤或視網(wǎng)膜新生血管形成棉絮斑；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血等眼前節(jié)缺血綜合征：臨床可見角膜上皮水腫，當(dāng)發(fā)生缺血性色素膜炎時(shí)可見前房浮游細(xì)胞、閃光陽(yáng)性，房角新生血管形成；晚期

5、可出現(xiàn)晶狀體混濁第10頁(yè)CAD體征可在頸部聞及血管雜音，但嚴(yán)重狹窄患者，檢測(cè)不到雜音聽診部位：鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內(nèi)緣第11頁(yè)CAD輔助檢驗(yàn)血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂同型半胱氨酸尿酸肌酐血常規(guī)尿常規(guī)心電圖第12頁(yè)CAD影像學(xué)檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像(CDFI)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)第13頁(yè)頸動(dòng)脈超聲依據(jù)斑塊回聲強(qiáng)弱軟斑塊：低無回聲、低回聲或者等回聲向腔內(nèi)凸起硬斑塊：強(qiáng)回聲，后方伴聲影或者比較顯著聲衰減混合斑塊第14頁(yè)頸動(dòng)脈超聲依據(jù)斑塊表面形態(tài)規(guī)則型斑塊無潰瘍不規(guī)則形斑塊潰瘍斑塊：“火山口”樣充盈缺損，為不穩(wěn)定斑塊第15頁(yè)頸動(dòng)脈超聲依據(jù)斑塊內(nèi)部回聲均一性均質(zhì)性斑塊非均

6、質(zhì)性斑塊第16頁(yè)斑塊風(fēng)險(xiǎn)超聲分級(jí)低度風(fēng)險(xiǎn)斑塊中度高危風(fēng)險(xiǎn)斑塊高度風(fēng)險(xiǎn)斑塊極高度風(fēng)險(xiǎn)斑塊第17頁(yè)低度風(fēng)險(xiǎn)斑塊斑塊厚度2mm小均質(zhì)低回聲斑塊均質(zhì)性高回聲斑塊低回聲為主混合型斑塊（厚度3mm，長(zhǎng)度15mm）低回聲為主混合回聲斑塊（厚度3mm，長(zhǎng)度15mm）脂質(zhì)壞死關(guān)鍵形成不均質(zhì)低回聲斑塊脂質(zhì)壞死關(guān)鍵形成低回聲為主混合回聲斑塊新生血管形成斑塊第20頁(yè)極高度風(fēng)險(xiǎn)斑塊高風(fēng)險(xiǎn)斑塊基礎(chǔ)上合并以下情況纖維帽破裂斑塊斑塊附著活動(dòng)性細(xì)小血栓形成活動(dòng)潰瘍型斑塊斑塊附著活動(dòng)性粗大血栓形成水母斑塊（斑塊纖維帽隨血流搏動(dòng)而擺動(dòng)）潰瘍斑并發(fā)潰瘍表面活動(dòng)性粗大血栓形成第21頁(yè)CAD影像學(xué)檢驗(yàn)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD):經(jīng)過測(cè)定血

7、管血流速度來預(yù)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度檢測(cè)狹窄程度大于等于50%大腦中動(dòng)脈敏感度及特異度較強(qiáng)。準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。第22頁(yè)血管造影診療方法1、CTA清楚顯示頭頸部動(dòng)脈斑塊與狹窄程度。測(cè)量斑塊體積、斑塊組成及斑塊類型。依據(jù)斑塊密度可分為：軟斑塊（60HU)、混合型斑塊(60-130HU、鈣化斑塊(130HU)。2、MRA尤其是HRMRI還能夠顯示斑塊內(nèi)有沒有出血。3、DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)。第23頁(yè)CAD治療基礎(chǔ)病因治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）局部病變治療藥品治療非藥品治療第24頁(yè)CAD藥品治療控制血壓無癥狀CAD合并高血壓：推薦靶目標(biāo)140/90mmHg重

8、度狹窄或有缺血相關(guān)癥狀合并高血壓：初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150/90mmHg，降壓靶目標(biāo)要以改進(jìn)或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提控制血糖 目標(biāo)糖化血紅蛋白7.5%第25頁(yè)高同型半胱氨酸血癥： 提議適當(dāng)補(bǔ)充葉酸（8mg/d）第26頁(yè)CAD藥品治療抗血小板治療診療明確且無禁忌證CAD患者，提議服用阿司匹林 75150mg/d 或氯吡格雷75mg/d 用于防缺血性心腦血管事件有頻發(fā)腦缺血或 TIA 癥狀 CAD 患者，提議服用阿司匹林 75300mg/d 或氯吡格雷 75mg/d。已經(jīng)單用一個(gè)抗血小板藥品頻發(fā)缺血性癥狀 CAD 患者，提議短期行雙聯(lián)抗血小板藥治療，如阿司匹林75150mg/d 加氯吡格雷

9、 75mg/d，病情穩(wěn)定后改為單藥最近 3 個(gè)月內(nèi)有腦梗死患者，不提議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用第27頁(yè)CAD藥品治療控制血脂：缺血性卒中 CAD 患者目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為70mg/dl(1.8mmol/L) 或較治療前下降 50% ； 其它 CAD 患者目標(biāo)LDL-C100mg/dl (2.6mmol/L)；第28頁(yè)推薦意見1.對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者無缺血性腦卒中，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）假如血脂在正常范圍內(nèi)，不提議使用他汀類藥品治療（III級(jí)推薦，D類證據(jù)）假如近期發(fā)生缺血性腦卒中，提議使用他汀類藥品治療（II級(jí)推薦，B

10、類證據(jù)）第29頁(yè)推薦意見2、頸動(dòng)脈斑塊（無缺血性腦卒中）無缺血性腦卒中，仍提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因?qū)τ陬i動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊狹窄50%以上，無缺血性腦卒中癥狀，不論血脂是否異常，提議使用他汀類藥品治療。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可依據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益權(quán)衡利弊。（III級(jí)推薦，D類證據(jù)）第30頁(yè)推薦意見2.頸動(dòng)脈斑塊（有缺血性腦卒中）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，假如近期發(fā)生缺血性腦卒中，提議使用他汀類藥品（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）。第31頁(yè)推薦意見3.頸動(dòng)脈狹窄

11、或閉塞對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，提議參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)） 對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄CEA/CAS治療，參考中國(guó)缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）第32頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥CEA適應(yīng)證圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低中重度狹窄(50%)有癥狀患者或無癥狀重度狹窄(70%)患者均推薦考慮行 CEA 治療CEA禁忌癥合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功效障礙難以承受手術(shù)和(或)麻醉急性期腦卒中頸動(dòng)脈閉塞24h，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞重度腦卒中，伴有意識(shí)障礙頸動(dòng)脈輕度狹窄(50%

12、)不能控制高血壓、糖尿病等第33頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥CAS適應(yīng)癥有癥狀、血管狹窄50%，內(nèi)科治療無效且介入治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中低度患者有癥狀、血管狹窄50%，CEA 圍術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較高患者無癥狀、血管狹窄程度80%且因頸部解剖高風(fēng)險(xiǎn)不宜行 CEA 患者急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄者第34頁(yè)CAS禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)中嚴(yán)重神經(jīng)功效障礙、顯著認(rèn)知功效障、4 周內(nèi)大腦卒中；臨床原因中預(yù)期壽命5 年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶類禁忌、腎功效不全不能安全使用造影劑、造影劑過敏；解剖原因中無安全血管徑路、主動(dòng)脈弓嚴(yán)重迂曲、頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng) 脈嚴(yán)重迂曲、需要治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、病變部位嚴(yán)重鈣化或血栓形成、完全閉塞第35頁(yè)小結(jié)0

13、102030405 初步識(shí)別高危人群或患者臨床問診，重點(diǎn)查體，完善健康問卷 制訂診療計(jì)劃 ，完善健康宣傳教育，識(shí)別轉(zhuǎn)診指征復(fù)診與監(jiān)測(cè)，提供連續(xù)性管理完善相關(guān)輔助檢驗(yàn)，區(qū)分斑塊風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)第36頁(yè)心得體會(huì)不穩(wěn)定性斑塊及時(shí)有效診療和治療對(duì)于預(yù)防腦卒中有主要意義，所以對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，全科醫(yī)生應(yīng)全方面評(píng)定其危險(xiǎn)原因并進(jìn)行健康宣傳教育，同時(shí)完善斑塊風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定(重視超聲)，依據(jù)患者意愿和期望制訂診療計(jì)劃，及時(shí)識(shí)別轉(zhuǎn)診指征，為患者提供精準(zhǔn)化連續(xù)性管理。第37頁(yè)thanks！第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)第42頁(yè)第43頁(yè)第44頁(yè)第45頁(yè)第46頁(yè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄治療CEA(發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較高）CAS（發(fā)生

14、缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高）=依據(jù)BROTT等將2502例頸動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分組為CEA 和CAS組。第47頁(yè)椎動(dòng)脈顱外段狹窄推薦意見對(duì)于無癥狀椎動(dòng)脈狹窄，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，提議參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。 對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄支架介入治療，參考中國(guó)缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南 （II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。第48頁(yè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄推薦治療對(duì)于無癥狀鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于癥狀

15、性鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，推薦抗血小板、他汀類藥品治療（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。 對(duì)于狹窄（50%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 提議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。 第49頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療他汀類藥品對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈治療作用存在爭(zhēng)議。值得注意是，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類藥品治療，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外尚無多中心前瞻性研究結(jié)果?？寡“逯委煂?duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄沒有治療作用，但對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引發(fā)缺血性腦卒中有預(yù)防作用。第50頁(yè)AHA/ASA指南推薦對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄造成30d內(nèi)卒中患者，提議雙抗（阿司匹林+氯吡咯雷）90d

16、。第51頁(yè)當(dāng)前多數(shù)研究認(rèn)為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療心血管事件發(fā)生率高。與藥品相比沒有優(yōu)勢(shì)。美國(guó)FDA同意：在藥品治療無效情況下，Wingspan支架能夠用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管介入治療。隨即美國(guó)開展了多中心研究。78例患者經(jīng)過9個(gè)月隨訪資料顯示：支架植入成功率99%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率6.1%。第52頁(yè)美國(guó)國(guó)立研究院（HIH)由其支助Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%）研究納入129例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果支架植入成功率為96.7%，腦卒中發(fā)生率為14%，術(shù)后狹窄發(fā)生率25%。第53頁(yè)SAMMPRIS研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行支架治療主要研究。顱內(nèi)

17、大動(dòng)脈狹窄程度70-99%。該研究評(píng)定了支架治療后腦卒中發(fā)生率。入組451例患者被隨機(jī)分為藥品治療組和Wingspan支架支架治療組。第54頁(yè)其結(jié)果支架治療組：30d腦卒中或死亡率達(dá)14.7%。藥品治療組： 30d腦卒中或死亡率達(dá)5.8%。隨訪1年：支架治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為20%藥品治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.2%SAMMPRIS研究結(jié)果：支架治療組并發(fā)癥顯著多于藥品治療組。不過，一些學(xué)者認(rèn)為SAMMPRIS研究可能存在病例組不妥等方面缺點(diǎn)。第55頁(yè)推薦意見對(duì)于無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，提議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)原因（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，提議參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。 對(duì)于有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%），在藥品治療無效時(shí)，對(duì)介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低者