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文檔簡介
1、超聲引導(dǎo)下胸腹部神經(jīng)阻滯三門峽市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科 馮淵波第1頁 胸部神經(jīng)阻滯方式PECS-1神經(jīng)阻滯APECS-2神經(jīng)阻滯B前鋸肌平面神經(jīng)阻滯C第2頁 胸部神經(jīng)分布第3頁 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)源自C8-T1, 自臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出,經(jīng) 腋動脈和腋靜脈之間前 行,后與胸外側(cè)神經(jīng) 一支匯合,從深面發(fā)出 分支支配胸小肌。另外, 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)還有部分纖 維穿出該肌肉或繞其下 緣分布于胸大肌。第4頁 胸外側(cè)神經(jīng)胸外側(cè)神經(jīng)源起C5-C7,自臂叢外側(cè)束發(fā)出,跨過腋動靜脈前方,穿過鎖胸筋膜后行走于胸大肌深面,并發(fā)出分支分布至該肌肉。在行走過程中,胸外側(cè)神經(jīng)還發(fā)出一分支與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)匯合后分布于胸小肌。第5頁 胸長神
2、經(jīng)胸長神經(jīng)源自C5-C7,在臂叢主要結(jié)構(gòu)后方斜向外下行至前鋸肌表面,主要分布于該肌肉和胸部外側(cè)份。第6頁 胸背神經(jīng)胸背神經(jīng)源自C6-C8,在臂叢后束發(fā)出后沿胸背動脈下行最終支配腋窩后壁背闊肌。第7頁 胸神經(jīng)阻滯PECS-1目標:術(shù)后鎮(zhèn)痛Pecs 阻滯是Blanco首次提出,喙突旁胸大肌、胸小肌之間穿行著支配二者胸外側(cè)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。適合用于:放置胸部假體、胸肌下外科操作鎮(zhèn)痛,還可用于胸部創(chuàng)傷、放置心臟起搏器與放置胸腔引流管。第8頁 胸神經(jīng)阻滯PECS-1 超聲引導(dǎo)法:鎖骨下腋前線2-3肋間 Blanco法:將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區(qū)域,類似于鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯探頭放置方式,應(yīng)用B超識別
3、胸大肌和胸小肌之間胸肩峰動脈胸肌支(胸外側(cè)神經(jīng)緊鄰此動脈),以此動脈為標志,采取平面內(nèi)技術(shù),進針至胸大肌和胸小肌之間。鎖骨下腋前線2-3肋間,由中線向外側(cè)進針。降低了刺破胸膜與損傷胸肩峰動脈風險。 識別標志:胸大肌與胸小肌之間走形胸肩峰動脈胸肌支。 第9頁 胸神經(jīng)阻滯PECS- 超聲引導(dǎo)法:鎖骨下腋前線2-3肋間 Preze法:將高頻線陣探頭垂直于身體長軸,應(yīng)用B超識別胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈、頭靜脈四個解剖結(jié)構(gòu),采取平面內(nèi)技術(shù),由內(nèi)向外將局麻藥注入至胸大肌和胸小肌之間。該入路優(yōu)勢在于遠離胸膜和血管,躲避了阻滯路徑上骨性結(jié)構(gòu),如喙突,且易于置管。第10頁 PECS 第11頁第12頁第13頁第
4、14頁 PECS- Pecs胸神經(jīng)阻滯是Blanco在Pecs基礎(chǔ)上提出了。探頭放置:腋前線鎖骨下方中外1/3水平,尋找第3肋骨上方胸小肌和前鋸肌,注射局麻藥品到胸小肌和前鋸肌之間。阻滯范圍:主要阻滯T2-T6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)。適用證:腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),胸部淺表腫物切除術(shù)等。第15頁第16頁第17頁PECS 第18頁PECS : Zielregionmediallateral4. Rib5. Rib3. RippePleuraPleuraM. pectoralis majorM. pectoralis minorM. Serratus ante
5、rior第19頁第20頁 PECS : Sensory Blockade第21頁PECS + PECS : 可用于乳腺癌改良根治手術(shù)后鎮(zhèn)痛(腫瘤切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)第22頁 前鋸肌平面阻滯 前鋸肌平面繼pecs之阻滯之后,Blanco等人提出來, 有些人稱之為pecs探頭位置:第5肋腋中線水平,與身體長軸平行阻滯層面為前鋸肌淺面或深面阻滯神經(jīng):肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、T2-T9,為胸部前外側(cè)及部分后側(cè)提供鎮(zhèn)痛;感覺組織皮節(jié)T2-T9藥品為20ml-40ml適應(yīng)手術(shù):前胸部手術(shù)、多發(fā)肋骨骨折、開胸手術(shù)、背闊肌皮瓣重建。注:前鋸肌淺面阻滯連續(xù)時間是深面阻滯兩倍 但深面阻滯比淺面阻滯覆蓋范圍
6、更廣。第23頁第24頁PECS 3第25頁前鋸肌平面阻滯:Ldm-背闊肌,Tm-大圓肌,Sam-前鋸肌,藍箭頭所表示為局麻藥注入平面第26頁 PECS : Sensory Blockade第27頁 低位前鋸肌平面阻滯 為使局麻藥盡可能向下位肋間神經(jīng)外側(cè)皮支擴散(主要是T6-T11肋間神經(jīng)外側(cè)皮支),對Blanco經(jīng)典前鋸肌平面阻滯做出改良,即低位前鋸肌平面阻滯,把腋中線4、5肋間穿刺點下移,改為7、8肋間。 將0.25%羅哌卡因30ml注射前鋸肌深面,30min后可在腹部外側(cè)區(qū)域測到T4-T11皮區(qū)感覺平面減退。 為了操作簡便,可直接在前鋸肌深層頂著肋骨注射局麻藥。第28頁 低位前鋸肌平面阻滯
7、第29頁 腹部神經(jīng)阻滯方式腹橫平面阻滯(TAP)腹直肌鞘阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯腰方肌阻滯第30頁 腹壁神經(jīng)支配前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7L1脊神經(jīng)前支支配,這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉,沿腹橫肌平面走形支配前腹部肌肉和皮膚。第31頁 腹壁肌肉解剖腹外斜肌起點:下位8根肋骨止點:后部肌束止于髂脊前部,上中部肌束向前移行于腱膜,參加組成腹直肌前鞘第32頁腹內(nèi)斜肌起點:胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶外側(cè)半止點:上部止于下3對肋骨,中下部移行為腱膜參加組成腹直肌前后鞘。第33頁腹橫肌起點:下6個肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶外側(cè)1/3段止點:移行為腹橫肌腱膜,參加組成腹直肌后
8、鞘第34頁第35頁第36頁 TAP阻滯超聲圖像第37頁 腹壁神經(jīng)T7T9前支由腋前線內(nèi)側(cè)進入TAP層,T9L1前支在腋前線外側(cè)走形進入TAP層。第38頁第39頁第40頁 TAP阻滯入路第41頁 TAP超聲引導(dǎo)側(cè)入路法 第42頁 TAP超聲引導(dǎo)下肋緣下法SC=皮下組織 R=腹直肌 T=腹橫肌 A=腱膜區(qū) E=腹外斜肌 I=腹內(nèi)斜肌第43頁 詳細操作方法超聲引導(dǎo)側(cè)入路法(又稱腋中線法):Hebbard等在報道采取超聲引導(dǎo)方法進行TAP阻滯,并指出因為人類存在解剖變異,因而依靠突破感來判斷并不準確。患者取仰臥位,使用超聲儀進行定位,將探頭垂直腋前線軸向置于腹壁髂嵴與肋緣之間,掃描該區(qū)域腋中線至腋前線
9、水平,由淺入深依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織,取得最為清楚TAP阻滯圖像。在超聲探頭縱軸中位線進針(平面內(nèi)技術(shù)),超聲引導(dǎo)下當針尖刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌抵達腹橫肌平面后,回抽無血無氣,注入藥液。超聲圖像可顯示藥液擴散及滲透,形成液性暗區(qū),腹橫肌被推開。腋中線穿刺法阻滯范圍以下腹部為主,適合用于腹股溝疝修補術(shù),開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡腸切除術(shù)、經(jīng)恥骨前列腺切除術(shù)、腹腔鏡腎切除術(shù)、下段剖宮產(chǎn)及腹腔鏡婦科手術(shù)。 第44頁 詳細操作方法超聲引導(dǎo)肋緣下法:為了適合于上腹部手術(shù),隨即Hebbard等又介紹了超聲引導(dǎo)下肋緣下TAP阻滯?;颊呷⊙雠P位,超聲探頭與肋緣成平行。在鎖骨中
10、線外側(cè),依舊能夠看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層。平面內(nèi)技術(shù),穿刺針從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進針,當針尖到達腹內(nèi)斜肌與腹橫機之間,回抽無氣無血后注入藥品。假如在鎖骨中線附近能夠看到腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌終止為腱膜,其內(nèi)側(cè)為腹直肌。腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜前層融合成腹直肌鞘前壁,腹內(nèi)斜肌腱膜后層及腹橫肌腱膜前層融合為腹直肌鞘后壁。穿刺針進入腹內(nèi)斜肌腱膜下方,腹橫肌淺面注藥也可。不過假如再靠內(nèi)側(cè),穿刺針穿透腹直肌,藥品注射在腹直肌后鞘與腹直肌之間,則為腹直肌后鞘阻滯了。Petersen等研究顯示肋緣下阻滯法,對呼吸沒有影響。這種方法適合用于胃切除、膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)等上腹部手術(shù)。第45頁12名健康志愿者
11、,雙側(cè)劍突下至髂骨上肋緣下TAP,每側(cè)給予0.375%羅哌卡因20ml,紅線內(nèi)即為阻滯皮區(qū)面積,主要為肋間神經(jīng)前皮支支配區(qū)域。第46頁 TAP阻滯后方入路超聲引導(dǎo)后路法:超聲引導(dǎo)后路進行TAP阻滯,優(yōu)點為作用時間長,阻滯范圍廣,此種方法利用平面內(nèi)技術(shù),將超聲探頭置于腋中線水平,看清各層腹部結(jié)構(gòu)后,探頭往后移,直至看見腰方肌在腹橫肌淺面,側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注藥,藥品會沉積在腹橫肌筋膜和腰方肌之間,更能使藥品擴散到椎旁間隙,尤其是胸腰段神經(jīng)根更近地方,從而有利于擴大阻滯范圍。 第47頁TAP阻滯應(yīng)遵照局麻藥使用標準:低濃度、大容量兒童超聲引導(dǎo)下每側(cè)0.4ml/kg羅哌卡因??傻竭_有效阻滯效果。
12、成人每側(cè)總量不超出100mg羅哌卡因。并發(fā)癥:TAP阻滯并發(fā)癥比較少見,可分為臟器損傷、誤入腹腔運動神經(jīng)阻滯及局麻藥中毒反應(yīng)。 第48頁 腹部神經(jīng)阻滯方式腹橫平面阻滯(TAP)腹直肌鞘阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯腰方肌阻滯第49頁 腹直肌鞘阻滯 腹直肌位于腹正中線兩側(cè),被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘神經(jīng)阻滯范圍主要為T6T12。但因為藥品無法向外側(cè)擴散,腹直肌鞘阻滯只適合用于腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口手術(shù)鎮(zhèn)痛。 第50頁 腹直肌鞘神經(jīng)解剖T6T11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)前皮支在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間斜向內(nèi)下,走行于腹直肌與腹直肌后鞘之間,穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁,支配對應(yīng)區(qū)域皮膚、肌肉和壁層腹膜。
13、 第51頁超聲探頭垂直腹直肌放置,進針方向由外向內(nèi),于腹直肌外側(cè)進針,依次穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌,針尖位置位于腹直肌與腹直肌后鞘之間,藥品普通注射于腹直肌后鞘中部靠外位置。第52頁 雙側(cè)肋緣下腹直肌后鞘阻滯技術(shù)探頭位置:垂直于腹直肌,探頭內(nèi)側(cè)端朝向劍突第53頁 超聲下腹直?。ㄇ剩└怪奔「怪奔∏矢鼓さ?4頁 腹直肌后鞘阻滯注藥后超聲圖像腹腔第55頁在成人,通常每側(cè)10ml局麻藥(比如0.5%羅哌卡因)足以成功阻滯。對于兒童來說,每側(cè)0.1ml/kg可完成有效阻滯。并發(fā)癥:進行穿刺時針位置比較靠近腹膜和腹壁動脈,盲穿時有誤穿腹膜和血管危險,在超聲引導(dǎo)下進行,防止了這類風險發(fā)生。第5
14、6頁 腹部神經(jīng)阻滯方式腹橫平面阻滯(TAP)腹直肌鞘阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯腰方肌阻滯第57頁髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥第58頁髂腹下神經(jīng)起源于T12L1神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng)源自于L1神經(jīng)。所以IIIH神經(jīng)阻滯擴散范圍為T12L1,沒有TAP阻滯范圍廣。 第59頁髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在髂前上棘內(nèi)上方23 cm,用超聲在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間找到神經(jīng)后注射10ml左右局麻藥。該方法實際上也是在腹橫肌平面內(nèi)進行阻滯?;颊唧w位:仰臥位。探頭位置:垂直于腹股溝韌帶,探頭下端位于髂前上棘,上端朝向臍。神經(jīng)表現(xiàn)為卵圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu),周圍被高回聲神經(jīng)外膜包繞,髂腹股溝神經(jīng)比髂腹下神經(jīng)更靠近髂前上
15、棘。在成人,每側(cè)10ml局麻藥通常足以取得成功阻滯。在兒童,使用超聲引導(dǎo)技術(shù)時,每側(cè)0.15ml/kg(0.5%羅哌卡因)也足以取得有效阻滯。第60頁探頭放置超聲顯像第61頁第62頁 腹部神經(jīng)阻滯方式腹橫平面阻滯(TAP)腹直肌鞘阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯腰方肌阻滯第63頁 腰方肌阻滯超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(QLB)是在由Blanco首次提出,它是在TAP基礎(chǔ)上提出圍繞腰方肌進行一個新型軀干阻滯方法。 經(jīng)實踐證實,QLB中局部麻醉藥擴散位置距離神經(jīng)軸突和交感干更近,使其不但有TAP效果,而且在鎮(zhèn)痛時間和對內(nèi)臟痛減弱方面有更顯著優(yōu)勢。其在腹部手術(shù)、下肢手術(shù)及腹部術(shù)后慢性疼痛緩解等方面效果很好。第
16、64頁 腰方肌超聲定位腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側(cè)兩塊深在肌肉,起自第12肋下緣和第1-4腰椎橫突髂嵴后部,止于髂嵴上緣,內(nèi)側(cè)為腰大肌,后方為豎脊肌,二者間有胸腰筋膜(TIF)中層。超聲定位:患者取平臥位或側(cè)臥位,將超聲探頭垂直放置于髂嵴上方腋中線位置,能夠看到腹橫平面三層肌肉,向后方滑動探頭至出現(xiàn)腹橫肌腱膜,在腹橫肌群收尾處可見橢圓形、橫突指向肌肉即為腰方肌。第65頁 腰方肌超聲定位第66頁 腰方肌阻滯入路到當前為止,QLB共有4種入路。腰方肌外路阻滯(QLB1)腰方肌后路阻滯(QLB2)腰方肌前路阻滯(QLB3)腰方肌肌內(nèi)阻滯(QLB4)第67頁 腰方肌阻滯入路第68頁 QLB1操作方法:患
17、者平臥位,將高頻線陣探頭垂直放置于髂嵴上方腋中線位置,找到QL,在Petit三角進針,針尖直達QL外側(cè)緣,即QL與腹橫筋膜交點,注入局麻藥。第69頁 QLB1第70頁 QLB2操作方法:患者取仰臥位,頭下墊枕以放松腹壁和背部肌肉,易于超聲定位。用高頻或低頻探頭找到QL,將局麻藥品注入其后側(cè)。第71頁 QLB3操作方法:患者側(cè)臥位,阻滯側(cè)在上,將低頻凸陣探頭垂直于髂嵴上方,穿刺針在探頭后緣平面向QL前內(nèi)側(cè)方向進針,直至筋膜層,將局麻藥注入腰大肌與QL之間,注藥后可見腰大肌下壓圖像。第72頁 QLB4操作方法:患者取仰臥位,將高頻線陣探頭置于髂嵴上方,尋找QL,穿刺針向下刺入直至穿破筋膜刺入QL內(nèi)
18、。先進行試驗注藥,觀察局麻藥是否在肌肉內(nèi)擴散;隨即,將全部局麻藥注入,則整塊QL及周圍筋膜被全部阻滯。第73頁 總結(jié)經(jīng)過MRI顯像及大量臨床試驗(包含剖宮產(chǎn)、婦科腔鏡手術(shù)、十二指腸腫瘤手術(shù)和腎切除術(shù)等)表明,QL1和QL2路徑阻滯節(jié)段能到達T7-L1。但QL2路徑較QL1路徑阻滯范圍更廣,因為QL2阻滯中進入椎旁間隙局麻藥較多,更輕易浸潤到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙或者胸腰平面,得到更廣泛鎮(zhèn)痛左右。QL3,因為注藥部位位于腰大肌和QL之間,其間恰好有腰叢神經(jīng)經(jīng)過,所以,此路徑能同時阻滯腹部及下肢(T10-L4)。QL4是近期剛被提出一個方法,經(jīng)過冷刺激測出阻滯平面在T7-T12。以后可能在下腹部手術(shù)中得到利用。第74頁文件報道: 0.25%羅哌卡因 20 30 ml 或 0.2 ml/kg,鎮(zhèn)痛連續(xù)時間 18 24 h,或連續(xù) 48 h 以上。1 Wikner M Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy Anaesthesia,72(2):230 2322 Sebbag I,Qasem F,Dhir S Ultrasound guide
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