慈善信托備案申請書

1、備案編號:行政區(qū)劃碼+備案主體碼（慈善組織為主受托人填“0”、信托公司為主受托人填“1”）+自然序號6位5300001000001XX省慈善信托備案申請書名 稱 據(jù)實填（單位名稱+年度+慈善信托目的+慈善信托）申請 機構(gòu) 主受托人（xxx 信托公司/xxx 基金會）聯(lián)系人徐xx固定電話xxxx-xxxxxx移動電話13xxxxxxx地 址 xx 市 xxx區(qū)xxx 號 xxx 室郵 編65xxxx填表須知一、本表應(yīng)認真填寫，所填內(nèi)容須真實無誤。二、本表內(nèi)的時間、電話號碼一律用阿拉伯數(shù)字 填寫。三、申請人提交的文件、證件應(yīng)當使用A4紙。表內(nèi)填寫不下的內(nèi)容，可另加A4紙的附頁。四、慈善信托應(yīng)當以“

2、單位名稱+年度+慈善目的 +慈善信托”格式命名。五、委托人超過5個，可另外制作包含所有必填 內(nèi)容的匯總表附后。六、備案編號由備案管轄機關(guān)即各級民政部門負 責填寫。、慈善信托基本情況*慈善信托名稱據(jù)實填（單位名稱+年度+慈善信托目的+慈善信托）*慈善信托目的（不超過100字）據(jù)實填*受益人范圍據(jù)實填*受益人選定方法和程序（1）選定方法：慈善信托成立決策委員會，作為 受益人 選定的決策機構(gòu)。決策委員會由【據(jù) 實填】名委員組成，其 中委托人派【據(jù)實 填】名代表，受托人、監(jiān)察人各派【據(jù)實填】 名代表。慈善信托受益人名單需經(jīng)決策委員 會全體委員一致同意后通過。（2）選定程序：1）受托人推薦，或受托人與x

3、xx方政府及 其指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級政府、合作社等機構(gòu)合 作，由其向受托人推薦受益人名單；2）受托人將受益人推薦名單提交慈善信托 決策委員會審議；3）慈善信托決策委員會以對xx地區(qū)困難 群眾進行精準資助為基本原則，優(yōu)先考慮 因病返貧、因?qū)W致貧等特殊困難群眾，審議 并確定擬支持的受益人名單及資助金額。4）慈善信托的委托人不得指定或者變相指 定與委托人或受托人具有利害關(guān)系的人作 為受益人*信托財產(chǎn)金額（萬元）*信托財產(chǎn)明細類型金額或價 值1、1、現(xiàn)金；2、貨幣據(jù)實填2、*信托財產(chǎn)交付方式1、一次性交付；2、分次交付*每年慈善支出數(shù)額或比例不低于【據(jù)實填】萬元*受托人報酬約定約【據(jù)實填】/年，以慈善信托

4、資金余額為基 數(shù)*監(jiān)察人報酬約定約【據(jù)實填】/年，以慈善信托資金余額為基 數(shù)*專用資金賬戶及開戶行賬戶名稱：據(jù)實填賬號:(據(jù)實填)開戶行：【據(jù)實填】受托人管理職責為慈善信托設(shè)立信托財產(chǎn)專戶，進行獨立核算 管理；本慈善信托存續(xù)期間，按照信托文件約定管理、受托人管理職責運用和處分信托財產(chǎn)；(3 )根據(jù)信托文件約定的工作流程確定信托受益人，完成約定金額/比例的年度慈善支出；(4)按照信托文件約定進行信息披露等監(jiān)察人管理職責(1)對受托人管理和處置本信托信托財產(chǎn)的行為履行監(jiān) 督職責，維護委托人和受益人的權(quán)益，發(fā)現(xiàn)受托人違反 信托義務(wù)或者難以履行職責的，有權(quán)以自己的名義向人 民法院提起訴訟；(2)有權(quán)要

5、求受托人對信托事務(wù)處理 情況進行說明，監(jiān)察人管理職責有權(quán)要求查詢、抄錄或 者復(fù)制與信托財產(chǎn)有關(guān)的信托賬目、資金劃撥憑證或財 產(chǎn)交付憑證以及處理信托事務(wù)的其他文件；(3) 決定 是否認可受托人出具的年度信托事務(wù)處理情況及財產(chǎn)狀 況報告、終止報告及清算報告二、當事人情況*2.1信托委托人情況(支持新增姓名或單位名稱身份證號或法人證書號、組織 代碼證件類型：1、身份證號2、法人證書3組織代碼證件號碼：住所xx 市 xxx 區(qū) xxx 號 xxx 室郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系方式2.2信托受托人情況（支持新增名稱法人代碼住所郵政編碼法定代表人注冊資金萬元慈善信托業(yè)務(wù)負責人姓名聯(lián)系電話2.3信托監(jiān)察人情況（如設(shè)監(jiān)察人）（支持新增姓名或單位名稱身份證號或法人證書號、組織 代碼證件類型：1、身份證號2、法人證書3組織代 碼證件號碼：住所郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系方式三、備案申請*委托人申請自動生成為（慈善目的），本（委托人名稱）申請設(shè) 立（慈善信托名稱），選擇（受托人名稱）擔任受 托人?，F(xiàn)承諾：1、設(shè)立慈善信托所使用財產(chǎn)為合法所有財產(chǎn)；2、本人（單位）承諾履行信托文件約定的各項職責；3、本人（單位）同意（不同意）公開個人信息。委托人簽章受托人申請民政廳（局）：本 （受托人名稱）擔任 （委托人）所設(shè)立 的 （慈善信托名稱）的受托人，根據(jù)中華人