老年科冠心病護(hù)理教案

1、老年科教課設(shè)計(jì)首頁講課時(shí)間：教課設(shè)計(jì)完成時(shí)間：內(nèi)科護(hù)2015年實(shí)習(xí)學(xué)生講課時(shí)2學(xué)講課名稱實(shí)習(xí)第3周學(xué)時(shí)理學(xué)間時(shí)講課教師帶教教課班人專業(yè)技術(shù)職務(wù)6老師學(xué)生數(shù)教課目的及任務(wù)掌握冠芥蒂的看法，心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療重點(diǎn)，護(hù)理熟習(xí)冠芥蒂的病因及發(fā)病體系，分型認(rèn)識(shí)心絞痛的病因和發(fā)病體系，相關(guān)檢查，診斷重點(diǎn)教課內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：【講解新課】（舉例冠芥蒂的高發(fā)病率并重申重要性）聯(lián)合圖片啟示講解看法舉例啟示講解病因，發(fā)病體系啟示講解并指出內(nèi)護(hù)中重點(diǎn)講解心絞痛和心肌梗死型冠芥蒂由病例引出心絞痛的特色及分型啟示舉例講解第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理冠芥蒂看法.病因發(fā)病體系（20Min）二.分型心絞痛（20Min）

2、評(píng)估病人看法.病因和發(fā)病體系二.臨床表現(xiàn)三.相關(guān)檢查及診斷擬定計(jì)劃（20Min）.治療重點(diǎn)（一）一般治療.（二）藥物治療?發(fā)問護(hù)理診斷啟示舉例講解護(hù)理（三）介入治療措施，談?wù)摎w納健康指導(dǎo)內(nèi)容（四）手術(shù)治療實(shí)行護(hù)理(20Min)五.護(hù)理診斷及護(hù)理措施成效談?wù)?5Min)【課堂小結(jié)】回顧本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容，并要修業(yè)生掌握【部署作業(yè)及預(yù)習(xí)】1.課后相關(guān)習(xí)題預(yù)習(xí)心肌梗死的看法及臨床表現(xiàn)本單元重點(diǎn)冠芥蒂的看法，心絞痛的臨床表現(xiàn)、治療重點(diǎn)、護(hù)理本單元難點(diǎn)心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療重點(diǎn)，護(hù)理教課方法：講解、多媒體、示教、談?wù)摻陶n方法及準(zhǔn)備教課準(zhǔn)備：多媒體課件、病例所用教材內(nèi)科護(hù)理學(xué)第4版主編：李小寒、尚少梅人民衛(wèi)生第

3、一版社尤拂曉.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生第一版社李秋萍內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生第一版社參照資料陳灝珠.適用內(nèi)科學(xué)（第12版）.北京：人民衛(wèi)生第一版社葉任高、陸再英.內(nèi)科學(xué)（第6版）.北京：人民衛(wèi)生第一版社李小萍護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生第一版社第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理冠芥蒂看法冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹小或堵塞，以致心肌缺血缺氧甚至壞死的一種心臟病，它和冠狀動(dòng)脈性功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD，簡稱冠芥蒂），也稱缺血性心臟病。.急性冠脈綜合癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征涵蓋了從不穩(wěn)固性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心臟性猝死的一系

4、列臨床急癥，常起病忽然，可無預(yù)兆癥狀；危險(xiǎn)性大，擁有致命風(fēng)險(xiǎn)；若及時(shí)鑒別和正確辦理，可拯救大批患者的生命。.病因發(fā)病體系（一）病因五高：高血壓，高血糖，高血脂，高年齡，高體重1年齡冠芥蒂和年齡關(guān)系親近。2性別冠芥蒂常見于男性，男女比約為25：1，女性多在絕經(jīng)后發(fā)生。3高脂血癥脂質(zhì)代謝雜亂，是冠芥蒂重要的展望要素。高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高者，發(fā)生冠芥蒂的機(jī)遇較高。4高血壓高血壓病人冠芥蒂的患病率較血壓正常人高34倍，與高血壓加快動(dòng)脈粥樣硬化形成相關(guān)。5長久吸煙6糖尿病有糖尿病病人比無糖尿病者的冠芥蒂發(fā)病率高2倍。冠芥蒂是成年糖尿病病人首要的死因。7肥胖肥胖是冠芥蒂的重要危險(xiǎn)要素，可增添

5、冠芥蒂死亡率。8職業(yè)體力勞動(dòng)少，精神緊張的職業(yè)。9飲食高脂、高熱量、高鹽飲食、喝酒等也是冠芥蒂的危險(xiǎn)要素。10遺傳要素因?yàn)檫z傳要素所致代謝缺點(diǎn)，可以致高脂血癥、肥胖和高血壓等，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，促發(fā)冠芥蒂。11其余A型性格，血尿酸增高以及某些內(nèi)分泌病也為常有的易患要素。血小板和凝血體系改變在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成中也起側(cè)重要的作用。（二）發(fā)病體系脂質(zhì)透入冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜冠狀動(dòng)血小板在促發(fā)堵塞脈內(nèi)膜損害處粘血栓冠狀冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈交角幾乎是直角損害附、齊集形成動(dòng)脈二.分型1隱蔽型冠芥蒂無癥狀型冠芥蒂，病人沒有臨床癥狀，僅心電圖存心肌缺血性改變，心肌無顯然的組織形態(tài)改變。.2心絞痛型冠芥蒂

6、有發(fā)生性的胸骨后痛苦，心肌無顯然的組織形態(tài)改變。3心肌梗死型冠芥蒂常有激烈的胸骨后痛苦，并可伴存心律失態(tài)、休克、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。4缺血性心肌病型冠芥蒂是因?yàn)殚L久的心肌缺血以致心肌纖維化而惹起，其臨床表現(xiàn)與擴(kuò)大型心肌病近似，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失態(tài)。5猝死型主若是因?yàn)槿毖斐尚募【植侩娚黼s亂，而發(fā)生嚴(yán)重心律失態(tài)，以致病人發(fā)生心臟驟停而死亡。心絞痛評(píng)估病人【病例】病人，女，55歲。發(fā)生性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓迫樣痛苦，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹小，初步診斷為心絞痛?！締⑹舅紤]】什么是心絞痛？如何診治、護(hù)理？看法冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的

7、、臨時(shí)性的缺血與缺氧所惹起的臨床綜合征。以發(fā)生性的胸痛或胸部不適為主要特色。一.病因和發(fā)病體系（一）病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最基本的病因、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血流量減少性疾病。（二）發(fā)病體系見幻燈片。二.臨床表現(xiàn)（一）癥狀發(fā)生性胸痛或胸部不適。部位：胸骨體上段或中段以后。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指?；蛳蛏戏派渲裂?、頸、下腭部，向下放射至上腹部性質(zhì)：典型的表現(xiàn)為壓迫樣、發(fā)悶、窒息感或收縮感，也可為炙烤樣痛或鈍痛，偶伴有憂愁或?yàn)l死的懼怕感?！締⑹舅紤]】為何心絞痛發(fā)生時(shí)，病人常不自覺地停止本來的活動(dòng)，直至癥狀緩解？誘因：常有的誘因是體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)（憤慨、愉悅），飽餐、便秘、嚴(yán)寒、吸煙、

8、心動(dòng)過速或過緩、血壓過高或過低、休克等也可引發(fā)。.4.連續(xù)時(shí)間：一般連續(xù)35分鐘，極少超出15分鐘。5.緩解方式：一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。（二）體征心絞痛發(fā)生常常居心率增快、血壓高升、表情憂愁、面色蒼白、皮膚濕冷，交替脈。（三）分型可將心絞痛分為以下幾種：勞苦性心絞痛：心絞痛由體力勞苦、情緒激動(dòng)或任何其余可以增添心肌需氧量的狀況引發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后痛苦很快緩解。1）穩(wěn)固型心絞痛：是臨床上最常有的一各種類，心絞痛病情較穩(wěn)固。心絞痛的發(fā)生誘因、頻度大體同樣，痛苦連續(xù)時(shí)間相仿，每次發(fā)生時(shí)痛苦的部位、性質(zhì)和程度無改變。經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在同樣的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。（

9、2）初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛，首次發(fā)生勞苦性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月?；蛴羞^穩(wěn)固型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月。（3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)固型心絞痛，在3個(gè)月內(nèi)痛苦發(fā)生的引發(fā)要素、頻率、程度、時(shí)間常常改動(dòng)，進(jìn)行性惡化。硝酸甘油用量顯然增添。自覺性心絞痛：1）臥位型心絞痛：心絞痛在臥位、休息睡眠時(shí)發(fā)生，發(fā)生時(shí)需馬上坐起或站立方可緩解。含用硝酸甘油不易緩解。可發(fā)展為心肌梗死或猝死。（2）變異型心絞痛：常在清晨或夜間發(fā)生，發(fā)生時(shí)心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段高升。病人有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。（3）中間綜合征：亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。痛苦在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，胸痛的程度介于心絞痛和急性心肌梗

10、死之間，歷時(shí)較長可達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上，但沒心肌梗死的客觀憑據(jù)，常為心肌梗死的前奏。（4）梗死后心絞痛：是急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。提示有可能再次發(fā)生心肌梗死。3.混雜性心絞痛：.相關(guān)檢查及診斷（一）檢查1心電圖檢查最常用的檢查方法，（聯(lián)合幻燈片及圖片講解。）.（1）一般心電圖：心絞痛發(fā)生時(shí)，絕大多數(shù)病人可可出現(xiàn)臨時(shí)性心肌缺血性的ST段壓低0.1mV以上，T波低平或倒置，發(fā)生緩解后可逐漸恢復(fù)。變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高。（2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變以ST段水平型或下斜型壓低0.1mV以上，連續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。（3）24小時(shí)動(dòng)向心電圖：連

11、續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，心絞痛發(fā)生時(shí)可發(fā)現(xiàn)ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血性改變和各種心律失態(tài)，以及與病人活動(dòng)和癥狀的關(guān)系。2冠狀動(dòng)脈造影診斷冠芥蒂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，擁有確診價(jià)值。經(jīng)過選擇性的冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈及其分支的狹小部位、程度等，并可指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。3放射性核素檢查4超聲檢查（二）診斷重點(diǎn)典型的發(fā)生史易患要素心電圖，冠脈造影擬定計(jì)劃四.治療重點(diǎn)（一）一般治療：防范誘因防治危險(xiǎn)要素（二）藥物治療1硝酸酯類1）硝酸酯制劑：作用快、療效高，是最有效的預(yù)防及停止心絞痛發(fā)生的藥物。變異型心絞痛可采納硝酸甘油靜脈滴注的方法。2）硝酸異山梨酯：（消心疼）可硝酸異山梨酯還是預(yù)防心絞痛發(fā)生的最

12、常用的藥物。目前還有供噴霧吸入用的制劑。3）亞硝酸異戊酯：藥降壓作用比硝酸甘油更顯然，應(yīng)慎用。（4）長效硝酸甘油制劑：長效硝酸甘油開釋緩慢而連續(xù)，用2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼在胸前或上臂皮膚，可預(yù)防夜間心絞痛發(fā)生。發(fā)生時(shí)：硝酸甘油片0.30.6mg或硝酸異山梨醇酯（消心疼）510mg舌下含服。2-受體阻滯劑常用的有倍他樂克、普萘洛爾、納多洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾等。3鈣拮抗劑對(duì)變異型心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米80mg/d，3次/日，或其緩釋劑240mg，每日12片；硝苯地平1020mg/d，3次/日，或其緩釋劑2040mg/d，12次/日；地爾硫卓3090mg/d，

13、3次/日。4克制血小板齊集藥物如阿司匹林、潘生丁等克制血小板齊集藥，可減少穩(wěn)固型心絞痛.病人發(fā)生心肌梗死的可能性，是心絞痛緩解期常用藥物，能預(yù)防心肌梗死。5中藥治療6其余治療低分子右旋糖酐或淀粉代血漿注射液250500ml/d，靜脈滴注1430天為一療程，可改進(jìn)微循環(huán)的灌溉，用于心絞痛屢次發(fā)生的治療。（三）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA術(shù)）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。（四）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行護(hù)理.護(hù)理診斷問題及護(hù)理措施（一）護(hù)理診斷問題1痛苦與心肌缺血、缺氧相關(guān)。2活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失衡相關(guān)。3憂愁與心絞痛發(fā)生時(shí)瀕死感，心絞痛頻頻發(fā)生，影響工作、生活，擔(dān)憂預(yù)后等相

14、關(guān)。4知識(shí)缺少缺少預(yù)防發(fā)生及預(yù)防性用藥的知識(shí)。5潛伏并發(fā)癥心律失態(tài)、急性心肌梗死。（二）護(hù)理措施休息和活動(dòng)：1）發(fā)生時(shí)，讓病人馬上停止活動(dòng)，協(xié)助病人寂靜坐下或臥床休息。2）緩解期：一般不需要臥床休息，合理安排休息與活動(dòng)，保證充分的休息時(shí)間，并鼓舞病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉。3）防范重體力勞動(dòng)，激烈運(yùn)動(dòng)、比賽性活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作，防范情緒激動(dòng)、精神過分緊張和長時(shí)間的工作。4）不穩(wěn)固型心絞痛病人應(yīng)臥床休息。飲食：低熱量（主食500g/d）、低鹽（5g/d）、低脂、低膽固醇（500mg/d），以高維生素、高纖維素、適當(dāng)?shù)鞍?、平淡易消化的飲食為主。少許多餐、防范過飽，防范刺激性食物，戒煙限酒（2

15、5ml/d），保持大便暢達(dá)?！締⑹舅紤]】為何不戒酒？為何要少許多餐、防范過飽，防范刺激性食品？為何要保持大便暢達(dá)？3病情觀察觀察痛苦的部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間，觀察心率、心律、心音、血壓、.脈搏，心電圖，及時(shí)認(rèn)識(shí)有沒心律失態(tài)和心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。用藥護(hù)理（硝酸甘油）1）不良反應(yīng)：頭痛，血壓降落，暈厥等。2）隨身攜帶硝酸甘油，按期更換。3）胸痛發(fā)生時(shí)：每隔五分鐘含服硝酸甘油0.5mg，直至痛苦緩解。4）含服后平臥，吸氧。5）靜脈滴注：監(jiān)測血壓，注意輸液速度，防治低血壓。3）規(guī)律性發(fā)生勞苦性心絞痛：預(yù)防用藥。5心理護(hù)剪發(fā)生時(shí)：護(hù)士應(yīng)保衛(wèi)在病人身邊，欣慰病人，排除病人的緊張情緒，增添病人的安全感。必需時(shí)給病人冷靜劑。6健康指導(dǎo)1）生活指導(dǎo)2）指導(dǎo)病人防范心絞痛再發(fā)生防范引發(fā)要素減少危險(xiǎn)要素【啟示思慮】趕路、上高樓、演講前、大便前，嚴(yán)寒頂流行走時(shí)、飽食、勞苦后等發(fā)生誘因存在時(shí)為何要舌下含服硝酸甘油片或復(fù)方硝酸甘油片1片？成效談?wù)撜務(wù)搶?shí)行護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)?！拘〗Y(jié)】心絞痛是心肌急劇的、短暫的缺血、缺氧所惹起發(fā)生性的胸痛或胸部不適，呈放射性的，一般連續(xù)35分鐘，一般經(jīng)休息或舌下