降低門診處方不合理率

1、降低門診處方不合理率活動單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥學(xué)部 聚能圈 EnergyEnergy活動時間： 12月-年10月 第1頁醫(yī)院概況 1999年11月11日成立國內(nèi)首家非國有、非營利性心臟?？漆t(yī)院 開設(shè)床位750張，是華中地域最大心臟病?？漆t(yī)院 1999年至今，共接待來自全國31個省、市200余萬名心臟病患者 近手術(shù)量：心臟外科手術(shù)4.3萬例，連續(xù)位居全國前3位 心臟介入手術(shù)13萬例，連續(xù)位居全國前10位 介入中心手術(shù)室重癥監(jiān)護室第2頁藥學(xué)部引入QCC全面開展 突破現(xiàn)狀持續(xù)改善不斷創(chuàng)新 跨部門跨學(xué)科2014-藥學(xué)部聚能圈成長第3頁前期活動結(jié)果聚能圈第2期改進成效維持情況第2期降低住院藥房內(nèi)部藥

2、品調(diào)配差錯率聚能圈第1期改進成效維持情況第1期縮短門診藥房取藥等候時間第4頁“Energy ”代表我們是一個年輕、充滿活力團體。 “七彩圓環(huán)” 代表我們齊心協(xié)力，團結(jié)一致，形成亮麗光環(huán)，釋放出巨大能量“心”代表我們是心臟?？漆t(yī)院，代表我們有顆仁愛之心，貢獻之心和互助之心圈徽寓意聚能圈Energy第5頁圈組成序號姓名性別學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)職稱QC任務(wù)1陳*女本科輔導(dǎo)員主任藥師監(jiān)督管理2林*男本科圈長主管藥師組織活動、分配任務(wù)3李*女碩士統(tǒng)計員藥師數(shù)據(jù)搜集、原因分析4熊*女碩士組員主管藥師資料匯總、結(jié)果公布5張*女碩士組員主管藥師原因分析、對策制訂6曾*女本科組員主管藥師原因分析、對策制訂7余*男碩士組

3、員主管藥師對策實施、效果評價8王*女本科組員主管藥師效果評價、繼續(xù)改進第6頁QCC活動步驟1. 主題選定 2.目標(biāo)設(shè)定3.現(xiàn)實狀況把握 4.活動計劃與確定5. 要因分析6. 對策確定7. 對策實施與檢討8. 效果確認(rèn)9. 標(biāo)準(zhǔn)化10. 檢討與展望亦可如此調(diào)整沒有效果時PLAN計劃DO執(zhí)行CHECK檢驗ACTION修正第7頁1.主題選定武漢亞洲心臟病醫(yī)院聚能圈主題評價表主要評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分序號選定規(guī)范門診抗菌藥品使用合理率3.433.5742.5713.574縮短門診患者取藥等候時間4.564.2753.5617.392降低門診處方不合理率54.585418.581降低門診

4、處方發(fā)藥差錯率4.14453.1416.283評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說無法勝任3偶然通知可行六個月后再說尚能勝任5經(jīng)常提醒高度可行分秒必爭能勝任備注：1、在“選定”欄中標(biāo)識最高得分； 2、若有兩個或以上主題最高得分相同時，可挑出并進行第二輪評分。第8頁衡量指標(biāo)： 處方不合理率 = 100%處方：指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具、由藥學(xué)專業(yè)藥師審核、調(diào)配、查對，并作為患者用藥憑證醫(yī)療文書。 不合理處方：包含不規(guī)范處方、用藥不宜處方及超常處方 名詞定義及衡量指標(biāo)參考文件：1 劉庭芳，劉勇. 中國醫(yī)院品管圈操作手冊M. 北京：人民衛(wèi)生出 版社， ：12.2

5、 田旭，孫麗蕊，張紅梅，等. 品管圈活動在提升我院門診處方合格率中應(yīng)用J. 中國藥房，24(25)：2344-2346.3 處方管理方法衛(wèi)生部令 53號4醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 28號不合理處方總張數(shù)同期抽樣門急診處方總張數(shù) 第9頁促進合理用藥，保障用藥安全選題背景處方管理方法 處方應(yīng)該遵照安全、有效、經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)；藥品使用方法用量應(yīng)該按照藥品說明書要求常規(guī)使用方法用量使用三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 處方書寫規(guī)范、完整，定時對處方質(zhì)量進行檢驗，不合理處方1%醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 提升處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全；對處方書寫規(guī)范性及適宜性進行評價第10頁選題理由

6、我院整年就診開處方人次31萬，人均使用藥品品種數(shù)3.7種，提升門診處方質(zhì)量，降低門診處方不合理率，促進合理用藥，保障患者用藥安全。新聞報道第11頁選題意義患者保證用藥安全提高服務(wù)質(zhì)量提高滿意度團隊提高工作效率增強創(chuàng)新能力迎接等級評審醫(yī)院增強口碑傳播樹立優(yōu)質(zhì)形象提高醫(yī)院競爭力第12頁2.小組活動計劃甘特圖PDCA40%20%30%10%第13頁3.現(xiàn)實狀況把握-查檢表時間12月1月2月3月例數(shù)累計例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）使用方法用量不合理18121313565653.3353.33抗菌藥品使用不合理10766298527.6280.95診療問題21339948.5789.52聯(lián)適用藥22

7、1161005.7195.24二類精神藥品超量111151054.76100不合理處方張數(shù)33232425105抽查總張數(shù)12401200124012004880不合理率2.66%1.93%1.95%2.09%2.20%平均不合理率 2.20%12月-年3月不合理處方類型調(diào)查表第14頁改進前柏拉圖（三）改進前柏拉圖 造成門診處方不合理率過高主要原因為使用方法用量錯誤和抗菌藥品使用不合理，兩個原因累積百分比到達80.95%第15頁4.目標(biāo)設(shè)定-三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2.2%1.0%主要原因為可控原因，經(jīng)過規(guī)范流程、利用信息化伎倆等方法， 實現(xiàn)或超越1%目標(biāo)值。 即：105*(1-1*80.65

8、%*N)/4880=0.01 N=66.36% 只要處理主要原因66.36%，就能將門診處方不合理率從2.2%降到1%第16頁患者掛號醫(yī)生開處方患者繳費藥師審方合理處方藥品調(diào)配不合理處方5.原因分析-工作流程圖發(fā)藥第17頁為何門診處方不合理率未達標(biāo)？醫(yī)生不熟悉法規(guī)要求不熟悉藥品使用方法工作狀態(tài)怕投訴節(jié)奏快工作量大藥師發(fā)藥節(jié)奏快怕麻煩溝通少患者要求多開藥慢性病家住遠(yuǎn)藥品數(shù)量管控易制毒藥品麻醉藥品高危藥品溶媒濃度太高品種選擇不妥無溶媒使用方法用量超單次最大劑量超日最大劑量用藥頻率不妥信息系統(tǒng)越級使用抗菌藥品特殊級抗菌藥品使用處方點評結(jié)果無專員負(fù)責(zé)夸科室溝通未及時反饋診療診療不全無診療監(jiān)管不合理處方

9、未公告獎懲制度未執(zhí)行取藥環(huán)境過道擁堵取藥等候區(qū)狹窄門診環(huán)境嘈雜高峰時段患者人數(shù)太多候診秩序無專員引導(dǎo)排號叫號便捷候診區(qū)面積太小人物環(huán)法5.魚骨圖原因分析第18頁評分（影響性：高5分，普通3分，低1分）項目陳*林*張*李*熊*曾*余*王*陳*汪*總分人員醫(yī)生不熟悉藥品使用方法31131311111.6不熟悉法律法規(guī)要求33535355354醫(yī)生工作量6藥師工作節(jié)奏快未審8藥品理論知識掌握不好33111313111.8患者患者慢性病多開藥11111111331.4患者家住得8藥品使用方法用量超劑量使用5535155355

10、4.2用藥頻率輸入有誤33111113332溶媒品種選擇不妥11111133111.4無溶6配置溶度太高11131131131.6藥品數(shù)量管控高危藥品11111513311.8易制毒藥8麻精藥2行政點評結(jié)果未及時反饋55533155354無專員負(fù)責(zé)跨科室溝通33133313132.4監(jiān)管不力不合理處方未進行公告31113331152.2獎懲制度未執(zhí)行35531535554電腦系統(tǒng)抗菌藥品越權(quán)使用35535555554.6特殊級抗菌藥品使用33353311332.8藥品相互作用未警示35531113312.6環(huán)境就診環(huán)

11、境門診就診環(huán)境嘈雜55333553333.8就診區(qū)域面積太小31131313111.8患者穿插咨問詢2取藥環(huán)境高峰期人數(shù)較多11111111111窗口玻璃不利正常溝通31113131131.85.要因選定依據(jù)80/20法則選定6項要因：1.不熟悉法律法規(guī)2.超劑量使用3.獎懲制度未執(zhí)行4.未及時反饋5.抗菌藥品越權(quán)使用6.門診就診環(huán)境嘈雜第19頁真因確認(rèn)1：不熟悉法律法規(guī)要求確認(rèn)內(nèi)容：.1.13考評醫(yī)生對處方管理相關(guān)法律法規(guī)掌握程度確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)生接收培訓(xùn)時間2小時/季度 2.醫(yī)生法律法規(guī)知識考評85分確認(rèn)結(jié)果：真因姓名黃*董*李*余*李*李*謝*危*周*胡*平均培

12、訓(xùn)時間（小時/季度）1.51.82.21.61.51.51.82.01.71.91.75考評得分7870898565848084899181.5第20頁真因確認(rèn)2：藥品超劑量使用確認(rèn)內(nèi)容：1.抽查.1.11-.1.15門診超劑量使用處方占比 2.現(xiàn)場確認(rèn)系統(tǒng)對藥品使用方法用量管控情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.超劑量使用不合理處方/全部不合理處方80%項目知曉率檢驗地點是否有處方點評100%門診處方點評內(nèi)容60%門診不合理處方范圍80%門診不合理處方排名0%門診點評結(jié)果反饋40%門診確認(rèn)結(jié)果：真因第23頁真因確認(rèn)5：抗菌藥品越權(quán)使用確認(rèn)內(nèi)容：1.抽查12月-203月抗菌藥品越權(quán)使用不合理處方占比 2.201

13、5.1.30現(xiàn)場確認(rèn)系統(tǒng)反抗菌藥品使用監(jiān)管情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.門診不能開具特殊級別抗菌藥品 2.醫(yī)生不得越級開具抗菌藥品門診能夠開具特殊級抗菌藥品，主治醫(yī)生能夠越級開具抗菌藥品。項目不合理數(shù)占比越級使用1034.5%門診開具特殊級抗菌藥品620.7%使用方法用量不合理517.2%無適應(yīng)癥413.8%配伍禁忌26.9%確認(rèn)結(jié)果：真因第24頁真因確認(rèn)6 :門診就診環(huán)境嘈雜 確認(rèn)內(nèi)容：現(xiàn)場調(diào)查門診就診環(huán)境是否嘈雜確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：就診環(huán)境整齊有序15號診室16號診室17號診室18號診室19號診室診室內(nèi)人數(shù)1人2人1人1人1人候診區(qū)等候就診人數(shù)5人6人4人5人7人秩序是否良好良好良好良好良好良好診室是否平靜平靜

14、平靜平靜較平靜平靜候診區(qū)是否平靜是是是是是確認(rèn)結(jié)果：非真因第25頁1.不熟悉法律法規(guī)2.藥品超劑量使用3.抗菌藥物 越權(quán)使用4.處方點評未及時反饋真因確認(rèn)第26頁武漢亞洲心臟病醫(yī)院 聚能 圈對策確定評分表問題點What真因Why對策編號對策方案How評價總分是否采納實施時間When實施地點Where責(zé)任人Who可行性經(jīng)濟性效益性醫(yī)生法律法規(guī)不熟悉醫(yī)生培訓(xùn)不足對策一醫(yī)生進行法律法規(guī)培訓(xùn)45312是.01門診余*邀請外院教授來我院講課33511是.01門診李*定時考評44513是.1-12門診王*藥品使用方法用量不合理信息系統(tǒng)管控不足對策二維護藥品字典使用方法用量55515是.02信息部林*限制每

15、日最大劑量54514是.02信息部林*處方權(quán)限無信息系統(tǒng)監(jiān)管限定特殊抗菌藥品使用區(qū)域54413是.03信息部余*處方權(quán)限與職稱掛鉤54413是.03信息部余*處方點評結(jié)果未及時反饋與醫(yī)生溝通不足對策三用郵件通知醫(yī)生處方點評結(jié)果55313是.03藥房王*內(nèi)網(wǎng)公告欄公布55313是.03藥房王*對每條對策從可行性、經(jīng)濟性、效益性三個方面進行評分：差1分；普通3分；佳5分。6.對策確定第27頁對策一對策名稱對門診醫(yī)生加強法律法規(guī)培訓(xùn)要因醫(yī)生不熟悉處方管理法律法規(guī)改進前：門診醫(yī)生每季度接收法律法規(guī)培訓(xùn)時間 不達標(biāo)。門診醫(yī)生處方管理法律法規(guī)考評不合格。對策內(nèi)容：1. 對新入職醫(yī)生定時進行培訓(xùn)。2. 門診

16、醫(yī)生定時考評 。 對策實施：1. 由專職臨床藥師對新入職醫(yī)生進行法律法規(guī)培訓(xùn)。2. 每年邀請外院教授來我院講課。責(zé)任人：余*實施時間：.04 -.06 對策處置：1. 經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。 將法律法規(guī)培訓(xùn)納入新入職醫(yī)生培訓(xùn)課程表中，定時考評醫(yī)生掌握情況。 對策效果確認(rèn)： 培訓(xùn)后，醫(yī)生對法律法規(guī)掌握程度顯著提升。PDAC7.對策實施與檢討定時進行培訓(xùn)考評分?jǐn)?shù)81.597第28頁對策二對策名稱經(jīng)過信息化伎倆對醫(yī)生開處方進行管控真因1.藥品超劑量使用2.抗菌藥品越權(quán)使用改進前：1. 超劑量處方系統(tǒng)無管控，占不合理處方百分比50%。2. 門診可開具特殊級抗菌藥品，醫(yī)生可在系統(tǒng)中越級開具處方。對策內(nèi)容

17、：經(jīng)過信息化伎倆進行管控。對策實施：和信息部合作，在信息系統(tǒng)中對藥品字典進行維護，對藥品最大劑量、固定頻率及抗菌藥品權(quán)限進行設(shè)置。 責(zé)任人：林* 實施時間：.04-.06對策處置：1. 經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。 對新申購藥品及時更新和維護藥品字典。梳理全院醫(yī)生職稱情況，與抗菌藥品分級管理目錄并及時更新。 對策效果確認(rèn)： 實施后，超劑量處方占比及抗菌藥品使用不合理率顯著下降。7.對策實施與檢討PDAC56.64%26%0.16%0%第29頁限定藥品日最大劑量固定藥品頻率超出藥品最大日劑量，不能保留處方提醒！藥品用法用量系統(tǒng)管控第30頁不一樣級別醫(yī)生只能開具對應(yīng)級別抗菌藥品抗菌藥物越權(quán)使用系統(tǒng)管控第

18、31頁對策三對策名稱加強與門診醫(yī)生溝通和反饋要因處方點評結(jié)果未及時反饋給責(zé)任醫(yī)生改進前： 開具不合理處方責(zé)任醫(yī)生對每個月處方點評結(jié)果不清楚，未及時得到反饋。對策內(nèi)容： 每個月將處方點評結(jié)果公布，并以文件形式發(fā)送給責(zé)任醫(yī)生。 對策實施：1. 將處方點評結(jié)果用內(nèi)網(wǎng)郵件形式發(fā)到每位門診大夫郵箱。2. 在內(nèi)網(wǎng)公共信息平臺上公布每個月不合理處方情況。 責(zé)任人：王* 實施時間：.05對策處置：1. 經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。在內(nèi)網(wǎng)公共信息平臺上設(shè)置處方點評版塊，每個月上傳處方點評匯報。 對策效果確認(rèn)： 實施后，排名前5名責(zé)任醫(yī)生開具不合理處方數(shù)顯著下降。PDAC7.對策實施與檢討處方點評版塊開具不合理處方例數(shù)

19、175第32頁8.效果確認(rèn) 5月-8月門診處方不合理率檢驗時間使用方法用量錯誤抗菌藥品使用診療問題聯(lián)合用藥 二精藥品超量累計處方總數(shù)不合理率（%）5月03211712400.56 6月02211612000.50 7月02221712400.56 8月02212712000.58 累計098552748800.55 0.55%1%2.2%改進后到達甚至超出目標(biāo)值第33頁8.效果確認(rèn)（0.55-2.20）/(1-2.20)*100% =137.5%目標(biāo)達成率：(2.20-0.55)/2.20*100%=75%改進率：改進前改進后第34頁8.效果確認(rèn)有形結(jié)果依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦公室醫(yī)?？劭顢?shù)據(jù)，改進前1

20、月醫(yī)保扣款4.2萬元，改進后6月份扣款為0 元，為醫(yī)院降低不合理用藥扣款。經(jīng)濟效益 依據(jù)武漢市醫(yī)保中心醫(yī)?？劭罨仞仈?shù)據(jù)，改進前1月-5月醫(yī)保累計扣款8.8萬元，改進后6月份至今扣款連續(xù)為0 元，為醫(yī)院降低不合理用藥扣款。藥品使用方法用量扣款金額（元）1-12月份重癥醫(yī)保不合理處方藥品使用方法用量扣款情況42379111601021311160000000013528第35頁8.效果確認(rèn)有形結(jié)果擴大學(xué)術(shù)影響力 .03.20 舉行全國性學(xué)術(shù)活動-全國非公立醫(yī)院合理用藥研討會.09.12 舉行省級繼教項目-信息化建設(shè)在醫(yī)院合理用藥中應(yīng)用第36頁擴大學(xué)術(shù)影響力 8.效果確認(rèn)有形結(jié)果 我院藥學(xué)部作為湖北省唯一一家非公立醫(yī)院連續(xù)三年（-）在全國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會上做匯報，分享信息化建設(shè)和合理化用藥經(jīng)驗第37頁8.效果確認(rèn)無形結(jié)果編號評價項目