肺葉切除術(shù)護(hù)理護(hù)理查房

1、肺葉切除術(shù)護(hù)理 外三科 周旭紅第1頁(yè)肺解剖生理概要肺：左肺分為上、下兩葉右肺分為上、中、下三葉氣管：左主支氣管 管徑細(xì)而長(zhǎng)，嵴下角大，斜行右主支氣管 管徑短而粗，嵴下角小，走形較直第2頁(yè)肺癌概述肺癌：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，所以也稱之為支氣管肺癌。肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉肺癌類型：中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管癌腫，位置靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下癌腫，位置在肺周圍部分第3頁(yè)誘因A當(dāng)前認(rèn)為吸煙是肺癌最主要高危原因。吸煙B現(xiàn)已證實(shí)以下9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌發(fā)生率：鋁制品副產(chǎn)品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含

2、鎳雜質(zhì)、氯乙烯職業(yè)和環(huán)境接觸C包含大便不通暢或者長(zhǎng)久腹瀉。電離輻射D既往肺部慢性感染F包含大便不通暢或者長(zhǎng)久腹瀉。大氣污染E遺傳等原因第4頁(yè)主要臨床表現(xiàn)刺激性咳嗽A血痰B支氣管阻塞（表現(xiàn)為胸悶、哮喘、氣促）C壓迫鄰近組織、器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象（膈肌麻痹、聲音嘶啞、胸痛）D第5頁(yè)胸腔鏡肺葉切除術(shù)胸腔鏡肺葉切除術(shù)病例選擇 1、非小細(xì)胞肺癌（臨床I期） 2、肺良性疾病 支氣管擴(kuò)張癥 肺曲菌病 肺隔離癥 肺結(jié)核球 肺囊腫 肺炎性假瘤第6頁(yè) 胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì) 1、術(shù)后疼痛顯著減輕：胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)之一是減輕了患者術(shù)后疼痛，降低了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用劑量和應(yīng)用時(shí)間 2、縮短胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間 3、肺功效情況

3、和活動(dòng)能力比較：胸腔鏡手術(shù)因?yàn)椴磺袛嘈乇诩∪猓粨伍_肋骨，與常規(guī)開胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓完整性和患者呼吸功效，所以患者術(shù)后肺功效情況和活動(dòng)能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)患者第7頁(yè)一、病史匯報(bào) 患者 ，女，45歲，因“重復(fù)咳嗽、胸痛2+月”于6月13日10：44入院。自訴約兩月前無明確誘因咳嗽，隨即出現(xiàn)胸痛，胸悶癥狀，呈鈍痛，無放射痛及牽扯痛，為明確診治，來我院就診。診療：右肺下葉結(jié)節(jié)第8頁(yè)一、病史匯報(bào) 曾行闌尾手術(shù)20-年，否定“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史及親密接觸史，“否定藥品過敏史、否定高血壓糖尿病史、無放射物毒物接觸是，有抽煙史，約10支/天。第9頁(yè)一、病史匯報(bào) 生活自理能力評(píng)分：100分

4、（無需依賴）壓瘡評(píng)分：23分（無風(fēng)險(xiǎn)）跌落墜床評(píng)分：0分疼痛評(píng)分：1分（數(shù)字評(píng)分法）營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：1分T：36.2 P：82次/分 R：20次/分 BP：93/74mmHg。床旁葡萄糖測(cè)定5.9mmol/L第10頁(yè)二、異常輔助檢驗(yàn)6-12CT：右肺下葉結(jié)節(jié)影6-19日復(fù)查CT提醒：右肺下葉部分實(shí)變，右側(cè)胸腔置管，雙側(cè)胸腔少許積液第11頁(yè)三、治療術(shù)前：外科常規(guī)護(hù)理，霧化治療，肺功效鍛煉術(shù)后：肺葉切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)；抗感染；霧化治療；肺功效鍛煉；第12頁(yè)四、病程6-13 10：44 T：36.2 P：82次/分 R：20次/分 BP：93/74mmHg。床旁葡萄糖測(cè)定5.9mmol/L6-18 14：4

5、5入手術(shù)室在全麻下行VATS下右肺下葉結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)（3.5cm*3cm ）、胸膜粘連烙斷、肺修補(bǔ)、胸腔閉式引流術(shù)6-18 18：20返回病房，神志清楚，切口敷料潔凈固定，胸腔閉式引流通暢固定，尿管通暢固定。術(shù)后給予床頭抬高30臥位，連續(xù)吸氧3L/分，心電血氧監(jiān)測(cè)，繼續(xù)給予抗感染、止血治療。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定10分，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定2分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定18分，疼痛評(píng)分：3分（手術(shù)后疼痛評(píng)分法）。16小時(shí)胸引量60mL，淡紅色。6-19 9:00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、停尿管后小便能自解。經(jīng)協(xié)助能下床活動(dòng)。 二十四小時(shí)胸引量50mL ，淡紅色。第13頁(yè)四、病程6-20患者訴腹脹、便秘，遵醫(yī)囑予中藥包熱敷

6、后患者腹脹緩解，自解大便。二十四小時(shí)胸引量50mL ，淡黃色。6-21 二十四小時(shí)胸引量50mL ，淡黃色。停頓血藥。 6-22停胸腔閉式引流管、停吸氧6-24出院。第14頁(yè)五、護(hù)理診療術(shù)前：1.焦慮、恐懼 ：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后相關(guān)2.知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)術(shù)后：（1）低效性呼吸形態(tài):與麻醉、術(shù)后有效肺組織降低相關(guān)。（2）清理呼吸道低效:與痰夜粘稠，咳痰無力、疼痛相關(guān)。（3）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)口，管道牽拉相關(guān)。（4） 焦慮與恐懼:與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后相關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：出血、胸腔感染、肺不張，心律失常第15頁(yè)五、護(hù)理診療術(shù)后1.低效性呼吸形態(tài):與麻醉、術(shù)后有效肺組織降低相關(guān)。2.清理呼吸道低

7、效:與疼痛、咳痰無力、痰夜粘稠相關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)口，管道牽拉相關(guān)。4.焦慮與恐懼:與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后相關(guān)。5.有管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)6.潛在并發(fā)癥：出血、胸腔感染、肺不張，下肢深靜脈血栓、心律失常第16頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)前）焦慮、恐懼 護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。護(hù)理辦法：1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好護(hù)患關(guān)系。2.評(píng)定患者精神情況、情緒及心理情況;向病人及家眷介紹麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí)3.勉勵(lì)家眷和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人主動(dòng)配合治療和護(hù)理。4.勉勵(lì)患者表示本身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康術(shù)后病人與其交流并示范。6.指導(dǎo)

8、患者與鄰床一起進(jìn)行呼吸功效鍛煉7.進(jìn)入病房時(shí)主動(dòng)向病人問好，做任何操作前，先解釋操作內(nèi)容、目標(biāo)及方式。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼有所減輕，情緒不太穩(wěn)定，有神經(jīng)性頭痛，睡眠受影響，能配合治療和護(hù)理第17頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)前）知識(shí)缺乏護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理辦法：1、耐心細(xì)致講解疾病發(fā)生原因、手術(shù)治療目標(biāo)與意義2、 講解術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng)3、向患者簡(jiǎn)單描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除恐懼4、囑其術(shù)前睡眠充分，預(yù)防感冒5、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人經(jīng)過呼吸功效鍛煉視頻進(jìn)行呼吸功效鍛煉。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者經(jīng)過有效路徑獲取疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作第

9、18頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)后）低效性呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護(hù)理辦法：1. 親密觀察患者呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音情況。2.連續(xù)3L/min鼻塞給氧，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治觥?.指導(dǎo)病人對(duì)照視頻進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生低效性呼吸形態(tài)。第19頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)后）清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通暢。護(hù)理辦法：1.向病人講解咳嗽意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳痰。指導(dǎo)家眷正確進(jìn)行拍背，幫助患者下床活動(dòng)，2.嚴(yán)密觀察患者呼吸音改變及有沒有痰鳴音，呼吸困難等。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能將

10、痰液咳出。第20頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)后）疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。護(hù)理辦法：1.向患者了解疼痛部位、性質(zhì)、疼痛連續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛原因，及時(shí)遵醫(yī)囑采取止痛辦法。2.動(dòng)態(tài)評(píng)定患者精神情況、情緒及心理情況。3.勉勵(lì)患者表示本身感受,耐心為患者答疑解惑。4對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分至術(shù)后48小時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用鎮(zhèn)痛藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。第21頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)后）焦慮與恐懼護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。護(hù)理辦法：1.勉勵(lì)家眷和兒女給予病人關(guān)心和支持，使病人主動(dòng)配合治療和護(hù)理。2.勉勵(lì)患者表示本身感受,耐心為患者答疑解惑。

11、3.進(jìn)入病房時(shí)主動(dòng)向病人問好，做任何操作前，先解釋操作內(nèi)容、目標(biāo)及方式。4.手術(shù)當(dāng)晚指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，清淡流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天，幫助患者梳頭，幫助其下床活動(dòng)，讓患者做力所能及活動(dòng)。讓患者體會(huì)術(shù)后沒想象那么痛苦，增加其康復(fù)信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼慢慢緩解，飲食、活動(dòng)睡眠良好，能配合治療和護(hù)理第22頁(yè)六、護(hù)理辦法（術(shù)后）有管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理目標(biāo)：患者引流管通暢固定護(hù)理辦法：1.向患者講解胸腔閉式引流意義及主要性；通知翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)；2.每日測(cè)量引流管外露長(zhǎng)度，發(fā)覺與前一日不符馬上通知醫(yī)生；3.每班觀察引流管是否通暢固定，發(fā)覺皮膚處固定不牢時(shí)馬上通知醫(yī)生重新固定。評(píng)價(jià)：未發(fā)生管道滑脫

12、第23頁(yè)潛在并發(fā)癥1、觀察統(tǒng)計(jì)引流液量、色、質(zhì)，觀察水柱波動(dòng)，每小時(shí)超出100 ml，應(yīng)考慮有沒有出血可能，并及時(shí)通知醫(yī)師。2、監(jiān)測(cè)血壓、尿量改變。3、做好管道護(hù)理，預(yù)防管道牽拉脫出。4、若發(fā)覺出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，給予止血藥等。出血1、勉勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。2、遵醫(yī)囑予雙下肢氣壓治療，藥品抗凝治療。3、監(jiān)測(cè)D-二聚體改變。下肢靜脈血栓1、勉勵(lì)患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。2、若痰液粘稠遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥、霧化治療。3、監(jiān)測(cè)生命體征，血?dú)夥治?。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)覺和處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口敷料外層干燥，未有并發(fā)癥發(fā)生。肺炎與肺不張心律失常1、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖改變。