房撲房顫的處理治療

1、第1頁房撲、房顫處理治療第2頁第一部分 心房撲動第3頁房撲ECG表現(xiàn)出現(xiàn)規(guī)律F波，呈鋸齒狀，在、aVF或V1導聯(lián)最顯著，常呈倒置，F(xiàn)波間等電位線消失。經(jīng)典房撲心房率通常為250300次/分心室律規(guī)則或不規(guī)則，去決于房室傳導比率是否固定QRS波形態(tài)正?；蛐螒B(tài)異常（室內(nèi)差異傳導或原有束支傳導阻滯）第4頁第5頁心房撲動病因各種心臟疾?。猴L心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等緩-速綜合征藥品作用：IC類轉復房顫預激綜合征肺部疾病：COPD，外傷原因不清：心臟結構無異常第6頁臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，可恢復為竇性心律或進展為房顫；可連續(xù)數(shù)月或多年；增加迷走神經(jīng)張力可突然減慢心室率，增加交感神經(jīng)張力或減慢

2、迷走神經(jīng)張力可使心率加緊心室率不快者，無不適；心室率快者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭可見頸靜脈撲動，S1強度改變，可聽到心房音第7頁臨床表現(xiàn)房撲易引發(fā)快心室率反應，常在150次/分左右，比房顫快，其后果也較房顫更為嚴重連續(xù)性房撲易造成血流動力學改變，引發(fā)充血性心衰，尤其對有基礎心臟病者，心臟貯備功效差，其后果更為嚴重第8頁心房撲動分類連續(xù)性房撲 發(fā)作連續(xù)時間大于 二十四小時；48小時；72小時；1月陣發(fā)性房撲按時間分類第9頁依據(jù)體表心電圖分類型（普通型；常見型；經(jīng)典房撲） 撲動波在II、III、aVF導聯(lián)倒置或負正雙向 V1導聯(lián)呈正向，V6導聯(lián)呈負向 心房率250-350次/分型（非普通型；少見型；

3、不經(jīng)典房撲） 撲動波在II、III、aVF導聯(lián)直立 V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向 心房率較快，常在350-450次/分心房撲動分類第10頁型AF-2:15:1心房撲動分類第11頁I 型房撲電生理機制：右心房內(nèi)逆鐘向折返心房撲動分類第12頁II型AF-2:13:1心房撲動分類F波在II、III、aVF導聯(lián)直立，V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向第13頁II型房撲電生理機制：右心房內(nèi)順鐘向折返，周長與I型AF靠近心房撲動分類第14頁不純房撲：房撲與房顫相互轉化心房撲動分類第15頁房撲診療病因診療心電圖診療 體表12導聯(lián)心電圖-主要伎倆 食道心電圖-特異性更高第16頁房撲治療治療原發(fā)病藥品治療 控制心

4、室率 復律與維持非藥品治療 電轉律 經(jīng)食道心房調(diào)搏復律射頻消融（RFCA）適合于藥品治療無效頑固AF第17頁藥品治療適應證 血液動力學穩(wěn)定或復律不成功藥品 洋地黃類、鈣拮抗劑、受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉為竇律） Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉復為竇性心律）控制心室率第18頁藥品治療部分在二十四小時能夠自行轉為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥 普羅帕酮和氟卡胺轉復律最高 III類中胺碘酮安全性好復律與維持第19頁非藥品治療方法簡單、安全、成功率高同時，能量40-100J（150J）復發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經(jīng)食道心房調(diào)搏復律電轉律I型房撲，成功率幾乎100

5、%II型房撲，成功率不高第20頁峽部線性消融為當前標準方法方法成熟、機理明確、療效確切、可選療法根治經(jīng)典房撲：總成功率90, 復發(fā)率10-15導管射頻消蝕術線性消融第21頁第二部分 心房纖顫第22頁心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不一樣,間隔不等f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等第23頁房顫發(fā)病率發(fā)病率：心房顫動發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)15%，是繼室性早搏后第二位常見、有臨床意義心律失常房顫患者人群約：5,000,000隨年紀增加而顯著升高男性多于女性發(fā)病率：720,000/年近年來發(fā)病率正急劇上升第24頁房顫病

6、因及發(fā)生機制病因：心血管系統(tǒng)病變(風濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫年輕患者、無心肺疾患第25頁分 類 按發(fā)生時間 陣發(fā)性房顫：7d,能自行中止，自行轉復 連續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作7d， 長程連續(xù)性房顫1年，通常會造成永久性心房顫動，需藥品轉復 永久性：永久性心房顫動不能復律治療終止或以前未行復律治療，不能藥品轉復按發(fā)作次數(shù)初發(fā)、復發(fā)（患者發(fā)作2次，即為復發(fā)性心房顫動） 第26頁第27頁第28頁按 f 振幅： 粗顫 (f 波 0.1 mv) 細顫 (f 波 0.1 mv) 按心室率： 慢速房顫HR

7、130 bpm 極速房顫HR 180 bpm極速房顫時，心功效顯著下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫危險分 類第29頁心室率194次/分 極速型第30頁心房顫動發(fā)生機制自律性局灶機制多子波假說心房電重構病理生理機制第31頁心房顫動危害血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘主要并發(fā)癥對心臟影響使心功效惡化加重心肌缺血 長久過快心室率可造成心肌病第32頁心房顫動危害影響竇房結和房室結功效增加惡性室性心律失常發(fā)生率死亡率增加第33頁很多房顫患者是無癥狀其癥狀與患者心功效受損程度和不規(guī)則心室率高度相關疲憊呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風 房顫臨床表現(xiàn)臨床癥狀健 康 心 臟房 顫第34頁房顫癥

8、狀起因心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成過快心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失血 液 動 力 學 紊 亂癥 狀 CO房顫臨床表現(xiàn)第35頁EHRA房顫相關癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA II級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRA III級：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊慐HRA IV級：致殘性癥狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學會第36頁房顫相關治療抗栓治療同時直流電復律 導管消融治療4123藥品轉律與心室率控制 急性房顫處理5第37頁一、抗栓治療新版指南中提出了針對血栓危險度一項新評分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評分。該評分系統(tǒng)將危險原因分為：主要危險原因和非主要危險原因兩類。年

9、紀75歲及卒中史作為房顫主要危險原因，只要患者存在一個主要危險原因即作為卒中高?；颊咴趯Ψ款澔颊哌M行抗凝同時應該評定其出血風險HASBLED 評分第38頁CHA2DS2VASC積分危險原因積分CHF/LV功效障礙(C)1高血壓（H）1年紀75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年紀65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9第39頁CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞危險原因主要危險原因（2分）臨床相關非主要危險原因（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年紀75歲HF /中重度LV功效障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年紀 65-74歲血管疾病第4

10、0頁AF 抗栓治療標準危險原因CHADS2-VASc 積分抗栓提議1個主要危險原因或2個臨床相關非主要危險原因2OAC1個臨床相關非主要危險原因1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥第41頁抗凝治療標準保持INR 2.02.5 可能較為適合中國人群對陣發(fā)性或連續(xù)性房顫，如行復律治療，當房顫連續(xù)時間在48h以內(nèi)，復律前不需要抗凝當房顫連續(xù)時間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案 （1）先開始華法林抗凝治療，使INR到達2.03.0 三個星期后復律。普通而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥品

11、治療 （2）行經(jīng)食管超聲心動圖檢驗，且靜脈注射肝素，假如沒有發(fā)覺心房血栓，可進行復律。復律后肝素和華法林適用，直到INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應用華法林。在轉復為竇性心律后均需再行抗凝治療最少4周急性中風房顫病人在開始抗凝治療前應行頭顱CT或MRI除外腦出血可能。如無出血征象，可在34周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始時間應深入延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應盡早給予華法林抗凝治療第42頁復律抗凝標準房顫連續(xù)時間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥品轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥

12、品轉復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素第43頁HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功效異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年紀65歲）1D藥品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提醒出血高危！須警覺，并定時復查第44頁嚴重出血處理當發(fā)生嚴重出血，可采取以下治療辦法 （1）停用華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常，但應注意高 劑量維生素K1可過分降低INR，并在1周內(nèi) 再使用華法林時其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿

13、和凝血酶原復合物：凝血酶原復 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應用第45頁二、藥品轉律（指南）指南中重點強調(diào)了藥品轉律，甚至將其作為轉律一線治療，新版指南推薦以下藥品作為轉律首選藥品：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾（類適應證）。對于急性期轉律治療詳細選擇以下： （）無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應證，證據(jù)水平）； （）假如有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（類適應證，證據(jù)水平）； （）對于無顯著器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全（ 類適應證，證據(jù)水平）； （）有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓患者，能夠選擇伊布利特（ a類適應證，證據(jù)水平）。胺碘

14、酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉復房顫一線用藥（類適應證，證據(jù)水平），不過胺碘酮地位深入降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當其它藥品無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其它藥品應用禁忌證如充血性心力衰竭等（類適應證，證據(jù)水平）；若用于長久節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（類適應證，證據(jù)水平）。另外指南中強調(diào)：決奈達龍將是降低再住院率唯一藥品（a類適應證，證據(jù)水平）。第46頁慣用轉復急性房顫藥品及劑量藥品初始劑量維持劑量風險胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注1小時50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復竇律時間延遲氟卡尼2 mg/kg靜脈推注10 min

15、或200300 mg口服無相關報道不適合有器質(zhì)性心臟病患者；可能延長QRS時程和QT間期，因為轉為房撲時1:1 房室傳導增加室率.伊布利特1 mg靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注10min，間隔10 min延長QT間期和尖端扭轉性室速（TdP），監(jiān)測到異常T-U波或QT間期延長，減慢心室率普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注10 min，或450600 mg口服.不適合有器質(zhì)性心臟病患者，可能延長QRS時程，輕度減慢室率，因為轉為房撲時1:1房室傳導，可能增加心室率決奈達龍3 mg/kg靜脈推注10 min第二次 2 mg/kg靜脈推注10 min，間隔15 min 后當前只在臨床試驗中評價第

16、47頁依據(jù)合并基礎心臟病選擇AAD 輕度或者無器質(zhì)性 心臟病 嚴 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病 基礎疾病治療 預防重構-ACEI/ARB/他叮類決奈達隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達隆決奈達隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮第48頁用于維持竇性節(jié)律抗心律失常藥品藥品 每天用量 可能存在不良反應索他洛爾 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭轉型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭轉型室速，房室結傳導加快 胃腸道不適普羅帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室結傳導加快雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 1002

17、00mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉型室速(罕見)，肝毒性第49頁適度心室率控制對于心室率控制程度，新指南提出，對于永久性房顫患者，假如沒有較快 心室率造成嚴重癥狀，可采取適度心室率控制(休息時心室率110bpm)； 嚴格心室率控制(休息時心室率80bpm)僅用于有癥狀患者。新版指南中指出 （1）血流動力學穩(wěn)定:口服受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （2）伴有血流動力學不穩(wěn)定:首選靜脈應用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑 （3）對于伴有血流動力學不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭:應該選擇胺碘酮作為控制心室率一線用藥（類適應證，證據(jù)水平）。只有當心室率控制不佳時才考慮加用地高辛。若藥品控制心

18、室率不佳，則可選擇消融房室結（類，證據(jù)水平）；起搏器選擇上，若患者伴有心功效不全（LVEF 45）可選擇CRT（ 類）；陣發(fā)性房顫首選DDD，連續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為 類推薦。新版指南中將決奈達龍亦作為控制心室率類藥品，不過詳細推薦卻沒有做出說明，這提醒新版指南已經(jīng)接收了決奈達龍在心室率控制上地位。第50頁用于心室率控制抗心律失常藥品藥品 天天用量 可能存在不良反應地爾硫卓 120360mg 低血壓，傳導阻滯，心衰 美托洛爾 25100mg 低血壓，傳導阻滯，心衰，哮喘 心動過緩 維拉帕米 120360mg 低血壓，傳導阻滯，心衰西地蘭 400750mg 洋地黃中毒，傳導阻

19、滯， 心動過緩， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉型室速(罕見)，肝毒性第51頁心室率控制策略心室率控制無癥狀或癥狀可耐受寬松室率控制策略有顯著癥狀嚴格室率控制策略體力活動時心率過快應行運動試驗定時Holter第52頁AAD治療標準治療目標在于減輕房顫相關癥狀AAD維持竇性心律效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為降低房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一個AAD無效時可換用其它AAD藥品促心律失常效應和心外不良反應常見同療效相比，更應重視AAD應用安全性第53頁三、同時直流電復律DCC指南中對于電復律成功標志作了明確要求，即最少出現(xiàn)個或個以上 波，才記為轉律成功。對于

20、藥品轉律無效或者伴有血流動力學不穩(wěn)定、嚴重心力衰竭可直接同時直流電復 律（類適應證）；直流電復律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提升成功率（ 類 適應證，證據(jù)水平）。除非已經(jīng)過3周充分抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時間48小時，不然都需要排除心房血栓。假如出現(xiàn)心臟停搏或心動過緩，需要應用起搏電極或體外除顫器。院外/救護車內(nèi)血流動力學穩(wěn)定且沒有嚴重心臟疾病患者能夠行DCC。電復律后， 需要對于患者行3小時血流動力學狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院。對于洋地黃中毒患者，禁用DCC第54頁同時電復律多在緊急處理時采取能量：房顫復律常需100150J。有時超出200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J第55頁提議分類等級消融術前或術中統(tǒng)計到經(jīng)典房撲IB藥品治療無效、癥狀顯著陣發(fā)AFIIaA藥品治療無效、癥狀顯著連續(xù)AFIIaB合并HF，藥品不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀長程連續(xù)AF，若AAD無效IIbC四、導管消融：適應證在逐步放寬第56頁五、急性房顫處理急性房顫包含兩種情況： （1）初發(fā)房顫 （2）