腎移植術(shù)后的隨訪管理和免疫抑制劑的使用

1、腎移植術(shù)后隨訪管理和免疫抑制劑使用海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科張秋子第1頁(yè)觀念：腎移植受者是亞健康人群生理上： 免疫抑制劑終生使用造成免疫功效低下 大量藥品使用伴隨毒副作用心理上 長(zhǎng)久透析等候移植煎熬 對(duì)排異，感染及藥品毒副作用擔(dān)憂 對(duì)移植長(zhǎng)久存活過(guò)高期待 第2頁(yè) 一.腎移植術(shù)后隨防目標(biāo) （1）及時(shí)了解移植腎功效情況及患者病情改變；（2）了解免疫抑制劑療效及不良反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整其用藥量；（3）對(duì)患者進(jìn)行生活及保健指導(dǎo)；（4）了解并發(fā)癥發(fā)生情況并對(duì)其深入診療及治療進(jìn)行指導(dǎo)第3頁(yè)二 腎移植術(shù)后隨訪注意事項(xiàng) 1 隨訪必須要有經(jīng)驗(yàn)移植教授坐診，人員要相對(duì)固定。2 病歷資料要全方面，病人術(shù)后恢復(fù)及免疫抑制劑使用

2、及調(diào)整情況要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)；病史、體檢及特殊檢驗(yàn)等資料全方面，而且重點(diǎn)突出。3 醫(yī)生給患者指導(dǎo)意見(jiàn)要明確不能含糊不清；碰到一時(shí)難以處理疑難問(wèn)題時(shí)，要組織教授討論。4 要讓患者及家眷充分認(rèn)識(shí)定時(shí)隨診意義。第4頁(yè)三 腎移植術(shù)后隨訪內(nèi)容1 病史：（1）了解患者術(shù)后恢復(fù)情況及排斥反應(yīng)發(fā)生情況；（2）了解術(shù)后并發(fā)癥及藥品毒性發(fā)生情況； （3）了解免疫抑制劑調(diào)整情況；（4）了解近期腎功效改變；（5）了解患者飲食、睡眠及大小便是否正常。第5頁(yè)三 腎移植術(shù)后隨訪內(nèi)容2 體檢：（1）解患者生命體征如體重、脈搏、血壓、體溫等；（2）了解患者尿量改變并與體重改變綜合分析，并注意患者有沒(méi)有浮腫、貧血等體征；（3）了解患者心

3、肺及腹部有沒(méi)有異常體征；（4）洋細(xì)了解移植腎大小、質(zhì)地及有沒(méi)有壓痛等。第6頁(yè)三 腎移植術(shù)后隨訪內(nèi)容3 化驗(yàn)檢驗(yàn)：（1）檢驗(yàn)血尿常規(guī)，以發(fā)覺(jué)患者是否有貧血、血白細(xì)胞降低及蛋白尿、血尿等；（2）檢驗(yàn)肝腎功效了解患者是否有腎功效異常及肝功效損害和黃疸等； （3）檢驗(yàn)環(huán)孢素、他克莫司谷、峰值以確保其濃度在治療窗范圍內(nèi)；（4）其它化驗(yàn)如痰、尿培養(yǎng)或找真菌等依據(jù)病情需要選擇。第7頁(yè)三 腎移植術(shù)后隨訪內(nèi)容4 特殊檢驗(yàn)：（1）移植腎行B超和彩超檢驗(yàn)以了解移植腎大小、血流情況及腎盂有沒(méi)有擴(kuò)張；（2）疑有肺部感染或結(jié)核病病人拍胸片檢驗(yàn)；（3）懷疑移植腎血管狹窄或栓塞者，可申請(qǐng)血管造影以明確診療；（4）其它檢驗(yàn)如C

4、T及MRI等依據(jù)病情需要選擇 以上資料綜合起來(lái)考慮，方便對(duì)患者病情進(jìn)行淮確分析，為其今后治療和保健提供有力參考第8頁(yè)四腎移植術(shù)后隨訪頻度術(shù)后3月以內(nèi)，每七天1次術(shù)后3月-六個(gè)月，每2周1次六個(gè)月-1年，每個(gè)月1次1年以后，2-3月1次，對(duì)長(zhǎng)久生存受者，每年隨訪不少于4次第9頁(yè)免疫抑制劑維持治療初始方案免疫抑制維持治療是一個(gè)長(zhǎng)久治療方案，在移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始開(kāi)啟。初始治療用藥可與誘導(dǎo)治療用藥合并或不合并使用。起始方案普遍使用聯(lián)合藥品治療以到達(dá)充分免疫抑制療效，同時(shí)降低單個(gè)藥品毒性。因?yàn)榧毙耘懦夥磻?yīng)風(fēng)險(xiǎn)在移植術(shù)后個(gè)月內(nèi)最高，所以在這一時(shí)間段內(nèi)應(yīng)給予充分劑量，待移植腎功效穩(wěn)定后再逐步減量以降低藥品

5、毒性。第10頁(yè)推薦：在維持方案中聯(lián)合使用免疫抑制劑 （包含和抗增殖類(lèi)藥品），包含或不包含糖皮質(zhì)激素 （）。推薦：提議在腎移植術(shù)前或術(shù)后使用他克莫司或環(huán)孢素 （）（）。第11頁(yè)（）選擇他克莫司作為用藥方案 （）?？诜跏紕┝繎?yīng)為.（），分次口服，維持治療依據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。（）選擇作為用藥方案 （）。使用劑量為 （），維持治療依據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。第12頁(yè)（3）推薦：提議將類(lèi)藥品作為抗增殖類(lèi)一線用藥 （） 對(duì)腎移植術(shù)前巨細(xì)胞病毒 （）感染高危受者，提議選擇咪唑立賓作為抗增殖二線用藥，推薦劑量為（）。第13頁(yè)免疫抑制劑長(zhǎng)久維持治療當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最慣用免疫抑制維持治療方案是以為基礎(chǔ)三聯(lián)免疫抑制方案，即

6、環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合一個(gè)抗增殖類(lèi)藥品 （如類(lèi)藥品或咪唑立賓等）加糖皮質(zhì)激素。主張腎移植免疫抑制方案中撤除或糖皮質(zhì)激素觀點(diǎn)尚存在很大爭(zhēng)議 。第14頁(yè)總之，腎移植術(shù)后免疫穩(wěn)態(tài)建立是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，鑒于個(gè)體差異性和免疫系統(tǒng)復(fù)雜性，不可能采取統(tǒng)一免疫抑制模式，應(yīng)遵照選擇性、協(xié)調(diào)性和特異性用藥標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)免疫抑制劑血濃度檢測(cè)環(huán)孢素濃度 術(shù)后1月，C0 200-250ng/ml ，C2 1500ng/ml左右 術(shù)后1-3月，C0 150-200ng/ml ，C2 1000-1500ng/ml 術(shù)后3月-1年 C0 100-150ng/ml 術(shù)后1年以后 C0 75-100ng/ml C2 500ng/ml左

7、右他克莫司濃度 術(shù)后1月 8-10ng/ml ，術(shù)后1-3月 5-8ng/ml ， 3月以后3-7ng/ml 西羅莫司濃度 術(shù)后1-2月 8-12ng/ml 3月以后 5-8ng/ml 第16頁(yè)其它免疫抑制劑使用方法MMF 初始劑量 750mg 2次/天，極少用1000mg 2次/天, 維持劑量多為 500mg 2次/天米芙 起始劑量 540mg 2次/天，維持劑量 360mg 2次/天，胃腸道副作用較MMF少，但不是沒(méi)有布累迪寧 極少作為一線用藥，多用于不能耐受MMF或米芙引發(fā)腹瀉，50mg 2次/天強(qiáng)松，術(shù)后1-3月 20mg/天，3-6月15mg/天，6-12月 10mg/天，1年以后

8、5mg/天, 如有蛋白尿，則可維持在10-15mg/天，但不超出15mg/天第17頁(yè)術(shù)后3月內(nèi)隨訪重點(diǎn)關(guān)注感染尤其是肺部感染 預(yù)防，SMZ 2片 2次/天，萬(wàn)賽維 1片/天，共3月，盡快改進(jìn)術(shù)后體質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)鍛煉 高度重視及時(shí)診療，有呼吸道癥狀尤其伴有發(fā)燒，胸悶者，肺部CT必查 及時(shí)治療：按急癥重癥處理 治療標(biāo)準(zhǔn)：大包圍降階梯，重視支氣管鏡肺泡灌洗檢驗(yàn)，重建患者免疫力（丙球，胸腺肽，足夠熱量）第18頁(yè)術(shù)后3月內(nèi)隨訪重點(diǎn)關(guān)注急性排異 仍提議甲強(qiáng)龍沖擊治療，500mg/天 ，靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），連續(xù)3天，防治并發(fā)癥 3天無(wú)顯著逆轉(zhuǎn)，為耐激素排斥反應(yīng)，則改用即復(fù)寧 50-75mg/天，靜脈滴注7-1

9、4天其它感染 泌尿系感染（重視尿培養(yǎng)），帶狀泡疹，水痘，等第19頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高血壓治療 標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)病因檢驗(yàn)治療 如受體原腎原因、 移植腎原因、 動(dòng)脈吻合口狹窄原因第20頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高血壓治療腎移植后高血壓（PTHT）發(fā)生率25-80% 術(shù)后3周內(nèi)：目標(biāo)血壓 150/90mmHg， 控制鹽及水?dāng)z入，利尿，CCB，B受體阻滯劑，ACEI及ARB可引發(fā)移植腎缺血，應(yīng)慎用！術(shù)后3周-3月，目標(biāo)血壓140/90mmHg，CCB仍為優(yōu)選，合并蛋白尿可用ACEI及ARB術(shù)后3月以后，目標(biāo)血壓130/80mmHg 。CCB有保護(hù)腎功效降低CNI毒性仍為首選，ACEI 及ARB可逆轉(zhuǎn)移植后血紅蛋白升高及降低蛋白

10、尿，能夠更大膽使用第21頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之糖尿病治療移植后糖尿?。≒TDM）發(fā)病率15.7%，多于移植以后1年內(nèi)發(fā)病，也可延至移植后4-5年。診療標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)與內(nèi)科糖尿病相同。FK506對(duì)胰島細(xì)胞有直接毒性作用，CsA使外周組織對(duì)胰島素敏感性下降，在造成PTDM上，F(xiàn)K506作用較CsA強(qiáng)，部分患者將FK506切換至CsA, PTDM可逆轉(zhuǎn)或更易于控制。治療：調(diào)整免疫抵制方案（如在FK506與強(qiáng)松適用時(shí)適當(dāng)降低強(qiáng)松用量），控制飲食，口服降糖藥，胰島素利用第22頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高尿酸血癥治療腎移植術(shù)后高尿酸血癥發(fā)病率：大約20%，但痛風(fēng)發(fā)作不常見(jiàn)。近期研究表明高尿酸血癥患者其心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，

11、所以腎移植術(shù)后高尿酸血癥治療越來(lái)越受到重視。治療切點(diǎn)：男性SUA 420mol/L，女性SUA 360mol/L，治療目標(biāo)： SUA 360mol/L，對(duì)有痛風(fēng)發(fā)作者，控制在SUA 300mol/L第23頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高尿酸血癥治療通常認(rèn)為CsA較FK506更易引發(fā)高尿酸血癥，在有布累迪寧免疫抑制方案中高尿酸血癥發(fā)病率顯著增高。治療：合理膳食（適量蛋白質(zhì)，多喝水，戒酒尤其是啤酒和黃酒），控制體重，藥品治療：苯溴馬?。ù龠M(jìn)尿酸排泄）50mg, qd,到達(dá)目標(biāo)SUA后減量至隔日50mg,或更低劑量維持，非布司他（抑制尿酸生成）40mg qd第24頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高血脂治療腎移植術(shù)后血脂代謝異常發(fā)生率 6

12、0-70%，是造成心血管并發(fā)癥主要和直接原因。診療標(biāo)準(zhǔn)：血清膽固醇5.18mmol/L, 血清甘油三酯1.70mmol/L。CsA與FK506經(jīng)過(guò)各種路徑影響脂質(zhì)代謝，前者作用更強(qiáng)，西羅莫司對(duì)脂質(zhì)代謝影響最顯著，其可抑制脂蛋白酶脂肪酶功效，使含甘油三酯有膽固醇脂蛋白在肝臟中合成增加，降低脂肪分解代謝。強(qiáng)松對(duì)脂質(zhì)代謝影響顯而易見(jiàn)。第25頁(yè)長(zhǎng)久隨訪之高血脂治療膳食治療，控制總熱量，減低脂肪尤其是膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和糖百分比，控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，藥品治療，常在膳食及運(yùn)動(dòng)治療效果不滿意時(shí)開(kāi)始，他汀類(lèi)（立普妥 10-20mg qn）（用于以膽固醇增高為主患者,腎移植受者優(yōu)選），貝特

13、類(lèi)（力平之 200mg qd）（用于以甘油三酯增高為主患者） 第26頁(yè)紅細(xì)胞增多癥治療腎移植術(shù)后紅細(xì)胞增多癥（PTE）發(fā)病率：術(shù)后1年內(nèi)10-15%，30-40%于18-24月自行緩解。原因：與EPO產(chǎn)生增多或/和骨髓對(duì)EPO敏感性增加相關(guān)，研究認(rèn)為CsA增加PTE發(fā)生。診療：男性受者HCT0.51, Hb 170g/L, 女性受者HCT 0.47,Hb 150g/L 連續(xù)兩次檢測(cè)第27頁(yè)紅細(xì)胞增多癥治療治療：當(dāng)前多數(shù)學(xué)者主張主動(dòng)治療放血療法：經(jīng)典已但基本棄用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：洛汀新 10mg qd，依那普利 5mg qd ,通慣用藥一周后起效。將CsA切換為FK506可能有

14、效第28頁(yè)白細(xì)胞降低癥治療可發(fā)生于移植后任何時(shí)期診療：血常規(guī)WBC低于4.010*9/L, 若WBC低于2.010*9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 低于0.510*9/L，稱(chēng)為粒細(xì)胞缺乏癥.原因：細(xì)胞毒性藥品常見(jiàn)有MMF，西羅莫司， 更昔洛韋等治療：1，停用或減量對(duì)應(yīng)藥品 2，升白細(xì)胞藥品：維生素B4，利血生，升白安片 3，重組粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）第29頁(yè)BK病毒感染BK病毒感染通常發(fā)生于兒童，隨即潛伏并連續(xù)存在尿路上皮細(xì)胞中，80%正常人血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)性，但不致病。腎移植術(shù)后BK病毒出現(xiàn)在尿內(nèi)為BK病毒尿癥，出現(xiàn)在血內(nèi)稱(chēng)BK病毒血癥，深入引發(fā)移植腎間質(zhì)損害稱(chēng)BK病毒腎?。˙KVN），腎移

15、植后BK病毒尿癥，BK病毒血癥，BKVN發(fā)生率分別為，30-60%，10-25%，0-10%，BKVN腎臟近45%將失功檢測(cè)：尿液和血液BK病毒PCR，病毒載量 210*3copies/mL為陽(yáng)性,術(shù)后1年內(nèi)，每3月1次，今后每六個(gè)月1次，診療BKVN金標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺活檢第30頁(yè)BK病毒感染治療： BK尿癥（+）血癥（-），不作特殊治療， BK尿癥和血癥均為（+），應(yīng)開(kāi)始臨床干預(yù)， BK尿癥和血癥（+）出現(xiàn)腎功效下降必須行腎穿。 治療方案：停用MMF，CNI類(lèi)藥品減量。 嚴(yán)重BKVN伴腎功效顯著受損，可用免 疫球蛋白靜滴第31頁(yè)腎移植術(shù)后蛋白尿治療腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，輕度蛋白尿多是可控，中重度蛋

16、白尿能夠造成嚴(yán)重并發(fā)癥，連續(xù)性蛋白尿預(yù)后不良。針對(duì)病因檢驗(yàn)及治療更為主要，重視移植腎穿刺活檢。藥品治療： 調(diào)整免疫抑制劑使用方法用量，如可適當(dāng)降低CNI用量，增加MMF用量，西羅莫司能夠加重蛋白尿，應(yīng)切換。第32頁(yè)腎移植術(shù)后蛋白尿治療藥品治療 適當(dāng)增加激素用量，如將強(qiáng)地松維持用量5mg qd,增加至10mg qd 使用ACEI/ARB藥品，ACEI有引發(fā)血肌酐升高風(fēng)險(xiǎn)，推薦ARB類(lèi)科素亞、 雷公藤多苷片（修復(fù)足細(xì)胞），可逐步加量至30-40mg tid 部分患者有肝功效損害及頭痛等不適。 黃葵膠囊， 羥苯磺酸鈣膠囊 百令膠囊，長(zhǎng)久較大劑量 前列地爾注射液第33頁(yè)移植腎功效不全時(shí)對(duì)策嚴(yán)重貧血：輸

17、血，EPO使用，葉酸鐵劑電解質(zhì)平衡紊亂：尤其是糾正高鉀血癥內(nèi)環(huán)境紊亂：血?dú)夥治?，酸中毒治療做好透析?zhǔn)備，盡早開(kāi)始透析透析前維持正常免疫抑制治療，開(kāi)始透析后如尿量正常仍能夠維護(hù)一段時(shí)間正常免疫抑制治療，尿量顯著降低后開(kāi)始撤減免疫抑制劑。第34頁(yè)移植腎失功后免疫抑制劑利用移植腎失功患者開(kāi)始透析，可撤減免疫抑制劑。次序：先撤激素，再撤MMF，保留最低劑量CNI，如FK506 0.5mg bid, 或CsA 25mg bid，以移植腎無(wú)脹痛，無(wú)血尿，患者無(wú)不適為適當(dāng)劑量。移植腎切除或完全萎縮纖維化后可停用免疫抑制劑。第35頁(yè)受者教育學(xué)習(xí) 在腎移植前就應(yīng)該勉勵(lì)患者對(duì)腎移植過(guò)程，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后藥品使用有充分了解。 尤其對(duì)免疫抑制劑作用機(jī)理，毒副作用充分了解。 有研究表明受者受教育程度越高其移植后長(zhǎng)久存活率也更加好。第36頁(yè)受者教育依從 要求受者嚴(yán)格恪守醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療及康復(fù)各項(xiàng)提議和