惡心嘔吐診斷及鑒別診斷

1、惡心、嘔吐診療與判別診療余宿平 第1頁一、概述惡心和嘔吐(nausea and vomiting)是臨床上最常見癥狀之一。惡心是一個(gè)特殊主觀感覺，表現(xiàn)為胃部不適和脹滿感，常為嘔吐前奏，多伴有流涎與重復(fù)吞咽動作；嘔吐是一個(gè)胃反射性強(qiáng)力收縮，經(jīng)過胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位協(xié)同作用，能迫使胃內(nèi)容物由胃食管經(jīng)口腔急速排出體外。惡心、嘔吐可由各種迥然不一樣疾病和病理生理機(jī)制引發(fā)。二者可或不相互伴隨。第2頁二、病因引發(fā)惡心、嘔吐病因很廣泛，包含多方面原因，幾乎包括各個(gè)系統(tǒng)。1.感染 病毒性急性胃腸炎、細(xì)菌性急性胃腸炎、急性病毒性肝炎等、闌尾炎、膽囊炎腹膜炎、急性輸卵管、盆腔炎等2.腹腔其它臟器疾病(

2、1)臟器疼痛：胰腺炎膽石癥、腎結(jié)石腸缺血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(2)胃腸道梗阻：幽門梗阻(潰瘍病、胃癌腔外腫物壓迫)、十二指腸梗阻(十二指腸癌、胰腺癌)、腸粘連、腸套疊、絞窄疝、克羅恩病、腸結(jié)核、腸道腫瘤、腸蛔蟲腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動脈壓迫綜合征輸出襻綜合征、胃腸動力障礙(糖尿病胃輕癱、非糖尿病胃輕癱)、假性腸梗阻(結(jié)締組織病、糖尿病性腸神經(jīng)病腫瘤性腸神經(jīng)病淀粉樣變等)。第3頁二、病因3.內(nèi)分泌代謝性疾病 低鈉血癥、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、維生素缺乏癥、糖尿病酸中毒甲狀腺功效亢進(jìn)、甲狀腺功效低下、甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥垂體功效低下、腎上腺功效低下、各種內(nèi)分泌危象、尿毒癥等4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

3、(腦炎、腦膜炎)、腦腫瘤、腦供血不足、腦出血、顱腦外傷、腦寄生蟲病等5.藥品等理化原因 麻醉劑洋地黃類、化療藥品、抗生素、多巴胺受體激動藥、非甾體抗炎藥茶堿、酒精放射線等。第4頁二、病因6.精神性嘔吐 神經(jīng)性多食、神經(jīng)性厭食。7.前庭疾病 暈動癥、梅尼埃病、內(nèi)耳迷路炎。8.妊娠嘔吐 妊娠劇吐、妊娠期急性脂肪肝。9.其它 心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血壓、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性腎炎、急性腎盂腎炎尿毒癥)、周期性嘔吐、術(shù)后惡心嘔吐、青光眼等。第5頁三、發(fā)病機(jī)制惡心是人體一個(gè)精神活動，各種原因可引發(fā)惡心如內(nèi)臟器官疼痛顱內(nèi)高壓、迷路刺激、一些精神原因等。惡心發(fā)生時(shí)胃蠕動減弱或消失、

4、排空延緩，十二指腸及近端空腸擔(dān)心性增加，出現(xiàn)逆蠕動，造成十二指腸內(nèi)容物反流至胃內(nèi)。惡心常是嘔吐前奏。嘔吐是一個(gè)復(fù)雜病理生理反射過程反射通路包含：1.信息傳入 由自主神經(jīng)傳導(dǎo)(其中迷走神經(jīng)纖維較交感神經(jīng)纖維起作用大)。2.嘔吐反射中樞 當(dāng)前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射親密相關(guān)。一是延髓嘔吐中樞，另一是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(chemical trigger zone，CTZ)。3.傳出神經(jīng)，包含迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、體神經(jīng)和腦神經(jīng)。第6頁三、發(fā)病機(jī)制通常把內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來沖動引發(fā)嘔吐稱為反射性嘔吐把CTZ受刺激后引發(fā)嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，迷走神經(jīng)核附近，主要接

5、收來自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、前庭器官視神經(jīng)痛覺感受器和CTZ傳入沖動?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)位于第4腦室底部后極區(qū)，為雙側(cè)性區(qū)域，有密集多巴胺受體。多巴胺受體在CTZ對嘔吐介導(dǎo)過程中起主要作用，因?yàn)閼?yīng)用阿樸嗎啡左旋多巴、溴隱停等多巴胺受體激動藥可引發(fā)嘔吐，而其拮抗藥、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、嗎丁林等藥品有止嘔作用?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)5-羥色胺去甲腎上腺素、神經(jīng)肽物質(zhì)和r-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參加嘔吐反射過程。CTZ主要接收來自血液循環(huán)中化學(xué)、藥品等方面嘔吐刺激信號，并發(fā)出引發(fā)嘔吐反應(yīng)神經(jīng)沖動。第7頁三、發(fā)病機(jī)制但CTZ本身不能直接引發(fā)嘔吐，必須在延髓嘔吐中樞完整及其介導(dǎo)下才能引發(fā)嘔吐

6、但二者關(guān)系尚不明了CTZ位于血-腦脊液屏障之外，許多藥品或代謝紊亂均可作用于CTZ。一些藥品如麻醉劑、化學(xué)藥品、麥角衍生物類藥品吐根糖漿等及體內(nèi)一些多肽物質(zhì)如甲狀腺激素釋放激素、P物質(zhì)、血管擔(dān)心素、胃泌素加壓素、血管腸肽等均可作用于CTZ引發(fā)惡心嘔吐另外，一些疾病如尿毒癥、低氧血癥酮癥酸中毒、放射病暈動癥等引發(fā)惡心嘔吐也與CTZ相關(guān)。第8頁三、發(fā)病機(jī)制傳出神經(jīng)將嘔吐信號傳至各效應(yīng)器官，引發(fā)惡心嘔吐過程，嘔吐開始時(shí)幽門關(guān)閉胃內(nèi)容物不能排到十二指腸。同時(shí)，賁門口松弛，賁門部上升，腹肌、膈肌和肋間肌收縮胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高低食管括約肌松弛造成胃內(nèi)容物排出體外。第9頁四、臨床表現(xiàn)1.嘔吐伴隨癥狀 嘔吐伴

7、發(fā)燒者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥品中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提醒消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾?。粐I吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及一些藥品(氨基甙類抗生素)引發(fā)腦神經(jīng)損傷。第10頁四、臨床表現(xiàn)2.嘔吐方式和特征 噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)炎癥水腫出血、占位性病變、腦膜

8、炎癥粘連等所致顱內(nèi)壓增高，通常不伴有惡心。另外，青光眼和第8對腦神經(jīng)病變也可出現(xiàn)噴射性嘔吐。嘔吐不費(fèi)勁，餐后即發(fā)生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。應(yīng)注意嘔吐物量、性狀和氣味等。嘔吐物量大，且含有腐爛食物提醒幽門梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等；嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化食物則提醒食管性嘔吐(賁門失弛緩癥、食管憩窒、食管癌等)和見于神經(jīng)性嘔吐；含有膽汁者，常見于頻繁猛烈嘔吐、十二指腸乳頭以下十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術(shù)后等，有時(shí)見于妊娠劇吐、暈動癥；嘔吐物有酸臭味者或胃內(nèi)容物有糞臭味提醒小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結(jié)腸梗阻而回肓瓣關(guān)閉不全或胃結(jié)腸瘺

9、等。第11頁四、臨床表現(xiàn)3.嘔吐和進(jìn)食時(shí)相關(guān)系 進(jìn)食過程或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐；進(jìn)食后期或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動脈壓迫造成十二指腸壅積；晨時(shí)嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時(shí)亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內(nèi)高壓癥等。第12頁五、診療惡心、嘔吐病因十分廣泛，正確診療有賴于詳盡病史、全方面體檢和有針對性試驗(yàn)室及其它輔助檢驗(yàn)。1.病史(1)藥品或放射線接觸史：易引發(fā)嘔吐慣用藥品有一些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥品、麻醉劑、酒精等。深部射線治療、鐳照射治療和60鈷照射治療，常引發(fā)惡心嘔吐。(2)其它：嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)之一，包含糖尿病、甲狀腺功效

10、亢進(jìn)或低減腎上腺功效低減等內(nèi)分泌疾病，硬皮病等結(jié)締組織病，腦供血不足、腦出血腦瘤、腦膜炎腦外傷等中樞神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病第13頁五、診療2.臨床表現(xiàn)3.體格檢驗(yàn)(1)普通情況：應(yīng)注意神志、營養(yǎng)狀態(tài)、有沒有脫水、循環(huán)衰竭、貧血及發(fā)燒等。(2)腹部體征：應(yīng)注意胃型胃蠕動波振水聲等幽門梗阻表現(xiàn)；腸鳴音亢進(jìn)、腸型等急性腸梗阻表現(xiàn)；腹肌擔(dān)心壓痛反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。另外，還應(yīng)注意有沒有腹部腫塊、疝等。(3)其它：眼部檢驗(yàn)注意眼球震顫、眼壓測定眼底有沒有視盤水腫等。有沒有病理反射及腹膜刺激征等。第14頁六、判別診療1.急性感染 急性胃腸炎有許多病因常見有細(xì)菌感染、病毒感染、化學(xué)性和物理性刺激、過敏原因

11、和應(yīng)激原因作用等其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐常見原因。急性胃腸炎所引發(fā)嘔吐常伴有發(fā)燒、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎前驅(qū)癥狀。一些病毒感染可引發(fā)流行性嘔吐其主要臨床特征有：突然出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，多見于早晨發(fā)生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。該病恢復(fù)較快，通常10天左右嘔吐停頓，但3周后有可能復(fù)發(fā)。第15頁六、判別診療2.臟器疼痛所致惡心嘔吐 屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻、膽管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。急性內(nèi)臟炎癥(闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎憩室炎、腹膜炎重癥克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有對應(yīng)體征如腹肌擔(dān)心壓痛、反跳痛，腸鳴音改

12、變等。試驗(yàn)室檢驗(yàn)可見白細(xì)胞升高，有患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。第16頁六、判別診療3.機(jī)械性梗阻(1)幽門梗阻：急性幽門管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T充血水腫括約肌痙攣引發(fā)幽門梗阻表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進(jìn)食后34h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解。經(jīng)抗?jié)冎委熂翱刂骑嬍澈?，惡心、嘔吐癥狀可消失。慢性十二指腸潰瘍瘢痕引發(fā)幽門梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭可含隔夜食物。上腹部可見擴(kuò)張胃型和蠕動波并可聞及振水聲。胃竇幽門區(qū)晚期腫瘤也可引發(fā)幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振貧血、消瘦乏力、上腹疼痛等。第17頁六、判別診療(2)十二指腸壓迫或狹窄：引發(fā)十二

13、指腸狹窄病變有十二指腸癌克羅恩病、腸結(jié)核等，引發(fā)腔外壓迫疾病有胰頭胰體癌及腸系膜上動脈壓迫綜合征。這類嘔吐特點(diǎn)是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時(shí)伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁嘔吐后腹部癥狀快速緩解腸系膜上動脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時(shí)嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側(cè)呈垂直性銳性截?cái)辔讣敖耸改c擴(kuò)張患者有時(shí)需作松解或短路手術(shù)。第18頁六、判別診療(3)腸梗阻：腸腔腫瘤、結(jié)核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引發(fā)腸道排空障礙，造成腸梗阻。常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停頓排便排氣，嘔吐重復(fù)發(fā)作較猛烈。早期嘔吐為食物胃液或膽汁，

14、之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質(zhì)樣，帶惡臭味。嘔吐后腹痛常無顯著減輕。檢驗(yàn)可見腸型壓痛顯著，可捫及包塊腸鳴音亢進(jìn)結(jié)合腹部X線平片等檢驗(yàn)，可作出診療第19頁六、判別診療4.內(nèi)分泌或代謝性疾病 許多內(nèi)分泌疾病可出現(xiàn)惡心嘔吐，如胃輕癱、結(jié)締組織病性甲亢危象、甲低危象垂體腎上腎危象、糖尿病酸中毒等。惡心嘔吐可是少數(shù)甲狀腺功效亢進(jìn)癥患者早期主要癥狀，低鈉血癥能夠反射性引發(fā)惡心嘔吐另外，惡心嘔吐常出現(xiàn)于尿毒癥早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。依據(jù)各種疾病臨床特征及輔助檢驗(yàn)，可明確惡心嘔吐病因。第20頁六、判別診療5.藥物性嘔吐 藥物是引起惡心、嘔吐最常見原因之一。藥物和(或)其代謝產(chǎn)物，一方

15、面可經(jīng)過刺激CTZ受體(如多巴胺受體)由此產(chǎn)生沖動并傳導(dǎo)至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物洋地黃類藥物等；其次可刺激胃腸道使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮出現(xiàn)惡心嘔吐，如部分化療藥物、非甾體抗炎藥及某些抗生素等。第21頁六、判別診療6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦血管病、頸椎病及各種原因所致顱內(nèi)壓增高均可引發(fā)惡心嘔吐(1)腦血管?。撼Ｒ娂膊∮衅^痛和椎基底動脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)引發(fā)血管運(yùn)動障礙相關(guān)，常見誘因有情緒激動、失眠、飲酒及過量吸煙等。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性單側(cè)頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色

16、蒼白、出冷汗、視覺改變及嗜睡等癥狀，應(yīng)用麥角衍生物制劑可快速緩解癥狀。椎-基底動脈供血不足也可出現(xiàn)惡心嘔吐，且有眩暈、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭痛意識障礙等表現(xiàn)。第22頁六、判別診療(2)顱內(nèi)壓增高：腦血管破裂或阻塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如急性腦炎、腦膜炎)和顱內(nèi)腫瘤均可引發(fā)顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，其特點(diǎn)為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關(guān)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，常伴有猛烈頭痛和不一樣程度意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不顯著；腦血管意外常出現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等；顱內(nèi)感染者除頭痛嘔吐外還伴有畏寒、發(fā)燒嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；腦腫瘤嘔吐常在頭痛猛烈時(shí)發(fā)生，嘔吐后頭痛可暫時(shí)減輕，常伴有不一樣程度

17、腦神經(jīng)損害癥狀。第23頁六、判別診療7.妊娠嘔吐 惡心嘔吐是妊娠期最常見臨床表現(xiàn)之一，50%90%妊娠婦女有惡心。25%55%孕婦出現(xiàn)嘔吐。惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見于早晨空腹時(shí)，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動等情況而誘發(fā)孕婦若為第一次懷孕更易出現(xiàn)妊娠嘔吐。妊娠嘔吐普通不引發(fā)水電解質(zhì)平衡或營養(yǎng)障礙也不危及孕婦和胎兒安全和健康；約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引發(fā)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩(wěn)定婦女。關(guān)于妊娠嘔吐發(fā)生機(jī)制當(dāng)前尚不清楚可能與內(nèi)分泌原因和精神原因相關(guān)。第24頁六、判別診療8.精神性嘔吐 精神性嘔吐常見于年輕女性，有較顯著精神心理障礙，包含神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性多食。嘔吐發(fā)作和精神擔(dān)心憂慮或精神受刺激親密相關(guān)。嘔吐常發(fā)生于進(jìn)食開始或進(jìn)食結(jié)束時(shí)，無惡心嘔吐不費(fèi)勁，嘔吐物不多常為食物或黏液，吐畢又可進(jìn)食患者可自我控制或誘發(fā)嘔吐。除了神經(jīng)性厭食者因懼怕或拒絕進(jìn)食可有極度消瘦和營養(yǎng)不良、閉經(jīng)外，許多神經(jīng)性嘔吐患者食欲及營養(yǎng)狀態(tài)基本正常。有時(shí)患者甚至多食造成營養(yǎng)過剩。第25頁六、判別診療9.內(nèi)耳前庭疾病 內(nèi)耳前庭疾病所致惡心嘔吐特點(diǎn)是嘔吐突然發(fā)作，較猛烈，有時(shí)呈噴射狀，多伴眩