保險實務(wù)任務(wù)十三健康保險實務(wù)

1、保 險 實 務(wù)任務(wù)十三 健康保險實務(wù)案例導(dǎo)入1認識健康保險 2了解健康保險的種類 3解讀健康保險的常用條款 4綜合實訓(xùn)5任務(wù)導(dǎo)航醫(yī)療費用條款適用補償原則【案情簡介】被保人張某于2018年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫(yī)療保險1萬。2018年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認定報告結(jié)果為對方負全責(zé)，被保險人無責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補助金2萬元?，F(xiàn)被保人向我保險公司提出申請，在無法提供醫(yī)療費用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費用

2、及意外傷殘保險金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實無誤。案例導(dǎo)入醫(yī)療費用條款適用補償原則【爭議焦點】被保人能否在肇事者已賠償了醫(yī)療費及殘廢補助后，可否再次到保險公司獲得賠償？【處理結(jié)果】被保人可以獲得意外傷殘保險金。在材料齊全的情況下，保險人可以承擔(dān)意外醫(yī)療保險責(zé)任。案例導(dǎo)入認識健康保險活動一健康保險的概念 1疾病成立的條件 2了解健康保險的特征 3認識健康保險子活動1 健康保險的概念 健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。按照保險責(zé)任分類，健康保險分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險等。 活動一認識健康保

3、險子活動2 疾病成立的條件 活動一必須是由于明顯非外來原因所造成的 必須是非先天的原因所造成的 必須是由于非長存的原因所造成的 認識健康保險子活動3 了解健康保險的特征 （一）保險期限除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同，原因在于醫(yī)療服務(wù)成本不斷上漲，保險人很難計算出一個長期適用的保險費率。而一般的個人壽險合同則主要是長期合同，在整個繳費期間可以采用均衡的保險費率。 活動一認識健康保險（二）精算技術(shù)健康保險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)和準備金計算與其他人身保險業(yè)務(wù)，特別是與壽險業(yè)務(wù)相比有較大的不同。人壽保險在制定費率時主要考慮死亡率、費用率和利息率，而健康保險則主要考

4、慮疾病率、傷殘率和疾病（傷殘）持續(xù)時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準備金一般按當(dāng)年保費收入的一定比例提存。此外，健康保險合同中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。活動一自我檢測1健康保險的保險標的是（ ）。A被保險人的生命 B被保險人的身體 C被保險人的疾病 D被保險人所受傷害2以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件的保險是（ ）。A人壽保險 B傷害保險 C醫(yī)療保險 D收入保障保險3以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件的保險是（ ）。A人壽保險 B疾病保險C醫(yī)療保險 D失能收入損失保險

5、學(xué)生活動認識健康保險（三）健康保險的給付關(guān)于“健康保險足否適用補償原則”問題，不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實際損失無關(guān)。對于前者而言，強調(diào)對被保險人因傷病所致的醫(yī)療花費或收入損失提供補償，類似于財產(chǎn)保險，與人壽和意外傷害保險在發(fā)生保險事故時給付事先約定的保險金不同?；顒右徽J識健康保險（四）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠較人壽保險復(fù)雜，“逆選擇”和道德風(fēng)險都更嚴重。為降低“逆選擇”風(fēng)險，健康保險的核保要比人壽和意外傷害保險嚴格得多；道德風(fēng)險導(dǎo)致

6、的索賠欺詐也給健康保險的理賠工作提出了更高的要求；精算人員在進行風(fēng)險評估及計算保費時，除了要依據(jù)統(tǒng)計資料，還要獲得醫(yī)學(xué)知識方面的支持。此外，健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。活動一認識健康保險（五）成本分攤健康保險的基本責(zé)任，主要是指醫(yī)療給付責(zé)任，即對被保險人的意外傷害和疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險人按規(guī)定給付相應(yīng)的醫(yī)療保險金。因為健康保險有風(fēng)險大、不易控制和難以預(yù)測的特性，所以在健康保險中，保險人對所承擔(dān)的醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款?；顒右徽J識健康保險（六）合同條款的特殊性健康保險是

7、為被保險人提供醫(yī)療費用和殘疾收入補償，基本以被保險人的存在為條件，所以無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。在健康保險合同中，除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款和不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款和等待期條款等。此外，健康保險合同中有較多的名詞定義，有關(guān)保險責(zé)任部分的條款也顯得比較復(fù)雜?；顒右徽J識健康保險（七）健康保險的除外責(zé)任健康保險的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)和死亡等。健康保險中將戰(zhàn)爭或軍事行動除外，是因為戰(zhàn)爭所造成的損失程度，一般來

8、講是較高的，而且難以預(yù)測，在制定正常的健康保險費率時，不可能將戰(zhàn)爭或軍事行動的傷害因素以及醫(yī)療費用因素計算在內(nèi)，因而把戰(zhàn)爭或軍事行動列為除外責(zé)任。向故意自殺或企圖自殺均屬于故意行為，與健康保險所承擔(dān)的偶然事故相悖，故亦為除外責(zé)任?；顒右涣私饨】当ｋU的種類 活動二認識個人健康保險 1認識團體健康保險 2了解健康保險的種類 子活動1 認識個人健康保險 個人健康保險是指以單個自然人為投保對象的健康保險。個人健康保險是相對于團體健康保險而言的。個人健康保險與團體健康保險是基于承保對象進行劃分的結(jié)果。在現(xiàn)實生活中，很多人并不能得到團體健康保險的保障，在他們的經(jīng)濟條件能夠承擔(dān)的情況下，通過購買個人健康保險

9、是解決健康保障問題的手段之一。個人健康保險保單的投保人與被保險人通常為同一人。 活動二了解健康保險的種類 （一）醫(yī)療保險醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。它是健康保險的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費用是病人為了治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費用，還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。醫(yī)療保險就是醫(yī)療費用保險的簡稱。醫(yī)療保險的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用和各種檢查費用等。各種不同的健康保險保單所保障的費用一般是其中的一項或若干項的

10、組合?；顒佣私饨】当ｋU的種類 （二）疾病保險疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。某些特殊的疾病往往給病人帶來的是災(zāi)難性的費用支付，例如癌癥、心臟疾病等，這些疾病一經(jīng)確診，必然會產(chǎn)生大范圍的醫(yī)療費用支出。因此，通常要求這種保單的保險金額比較大，以足夠支付其產(chǎn)生的各種費用。疾病保險的給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。活動二了解健康保險的種類 （三）失能收入損失保險失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。其主要目的是為被保險人因喪失工作能力導(dǎo)致收入

11、的喪失或減少提供經(jīng)濟上的保障，但不承擔(dān)被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用。活動二了解健康保險的種類 （四）護理保險護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。其中，最具代表性的當(dāng)屬長期護理保險。長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務(wù)費用補償?shù)慕】当ｋU。一般的醫(yī)療保險或其他老年醫(yī)療保險不提供這樣的保障。長期護理保險的保險范圍分為醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的長期護理保險產(chǎn)品不包括家中看護?；顒佣私饨】当ｋU的種類 子活動2 認識團體健康保險 團體健康保險是指以

12、團體或其雇主作為投保人，同保險人簽訂保險合同，以其所屬員工作為被保險人（包含團體中的退休員工），約定由團體雇主獨自繳付保險費，或由雇主與團體員工分擔(dān)保險費，當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負責(zé)給付其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負責(zé)給付殘疾保險金的一種團體保險。 活動二了解健康保險的種類 （一）團體（基本）醫(yī)療費用保險在這種團體健康保險中，當(dāng)被保險人在保險責(zé)任期開始后，因疾病而住院治療時，保險人將負責(zé)給付其住院費用、治療費用、醫(yī)生出診費用以及透視費用和化驗費用等?；顒佣私饨】当ｋU的種類 （二）團體補充醫(yī)療保險團體補充醫(yī)療保險也稱團

13、體高額醫(yī)療保險。由于大部分基本醫(yī)療保險（包括團體醫(yī)療費用保險）對于藥品、器材、假肢、假牙、血或血漿、診斷服務(wù)、預(yù)防性藥物、門診治療、護理及其他很多費用均不予承保，而且，基本醫(yī)療保險（包括團體醫(yī)療保險）對于各種醫(yī)療費用也有許多限制（包括時間以及金額的限制），這使得團體補充醫(yī)療保險這種以排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制為主要目的的團體健康保險產(chǎn)品開始出現(xiàn)。活動二了解健康保險的種類 （三）團體特種醫(yī)療費用保險團體特種醫(yī)療費用保險主要包括團體長期護理保險、團體牙科費用保險和團體眼科保健保險等。長期護理是幫助那些因為殘障或老年癡呆癥等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動等日常活動。傳統(tǒng)的醫(yī)

14、療保險一般不對與長期護理相關(guān)的費用進行保障，而團體長期護押保險就是以團體或團體雇主為投保人，以團體下屬員工（包括退休員工）及其眷屬、年長的家庭成員為被保險人，承擔(dān)被保險人的長期護理服務(wù)費用，保障他們退休后的財產(chǎn)或生活的一種團體保險?；顒佣晕覚z測1健康保險的賠償責(zé)任包括（ ）。A墮胎導(dǎo)致的疾病B戰(zhàn)爭或軍事行動C車禍造成的疾病、死亡和殘疾D企圖自殺造成的疾病、死亡和殘疾 2個人健康保險與團體健康保險的劃分是基于（ ）的結(jié)果。A投保金額 B承保對象C投保人 D賠償責(zé)任 學(xué)生活動了解健康保險的種類 （四）團體喪失工作能力收入保險團體喪失工作能力收入保險又稱為團體殘疾收入保險或團體失能收入損失保險，它

15、是以團體或雇主作為投保人，以團體下屬員工為被保險人，由保險人承擔(dān)補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責(zé)任的一種團體保險。一般情況下，團體喪失工作能力收入保險合同按月提供給付金額，此金額的高低與被保險人的正常收入呈一定比例。保險給付則開始于保險合同約定的缺職期之后，并延續(xù)至合同約定的最高期間或被保險人的極限年齡?；顒佣庾x健康保險的常用條款 活動三解讀個人健康保險的常用條款 1解讀團體健康保險的常用條款 2解讀健康保險的常用條款 子活動1 解讀個人健康保險的常用條款 （一）續(xù)保條款個人健康保險續(xù)保條款描述了兩個方面的內(nèi)容：一是保險人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘哂袡?quán)解除健康保險單的環(huán)境因素或條件；二是

16、保險人增加健康保險單的保險費的權(quán)利。個人醫(yī)療費用保險和個人失能收入損失保險，可以根據(jù)這些保險單所包含的續(xù)保條款進行分類。保證續(xù)保個人健康保險保單、不可撤銷個人健康保險保單以及有條件續(xù)保個人健康保險保單等，均是以保險單所包含的續(xù)保條款為基礎(chǔ)進行分類的。 活動三解讀健康保險的常用條款 （二）猶豫期條款猶豫期也叫冷靜期。由于保險條款復(fù)雜、涉及知識面較廣，同時為了防止保險代理人誤導(dǎo)客戶，保險公司為保護投保人和被保人的合法權(quán)益，制定了猶豫期條款。猶豫期條款是指投保人在收到保險合同后一段時期內(nèi)，如不同意保險合同內(nèi)容，可無條件要求退保。在此期間，保險公司同意投保人的申請，撤銷合同外退還已收全部保費，除收取相

17、關(guān)成本費以外，不得扣除任何費用。這段期間即通常所說的“猶豫期”。中國保監(jiān)會健康保險管理辦法規(guī)定，長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，猶豫期不得少于10天?；顒尤庾x健康保險的常用條款 （三）寬限期條款個人健康保險的寬限期條款是指投保人如沒有按時繳納續(xù)期保險費，保險人給了一定時間的寬限。在寬限期內(nèi)，保險合同仍然有效，如發(fā)生健康保險事故，保險人應(yīng)按規(guī)定承擔(dān)保險責(zé)任，但應(yīng)從中扣除所欠繳的保險費連同利息。超過寬限期，仍未交付保險費，保險合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險合同非故意失效，保全保險人的業(yè)務(wù)。活動三解讀健康保險的常用條款 （四）復(fù)效條款復(fù)效

18、條款是指投保人在由于未繳納保險費效力中止以后的一段時間內(nèi)，有權(quán)申請并與保險人達成復(fù)效協(xié)議，保險人恢復(fù)保險單效力的一種條款。投保人要使得保險人恢復(fù)保險合同的效力，首先應(yīng)向保險人提出申請，保險人需要評價復(fù)效申請。通常情況下，如果保險人在收到復(fù)效申請一段時期后，沒有完成對復(fù)效申請的評價；或者投保人沒有提出鉍復(fù)效申請，保險人接受欠繳的保險費，健康保險單被認作自動復(fù)效。健康保險單的復(fù)效是對原合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項權(quán)利和義務(wù)。活動三解讀健康保險的常用條款 （五）等待期或觀察期或事先存在條件條款等待期或觀察期條款是指健康保險合間生效一段時間后，或者說被保險人已經(jīng)由健康保險保單保障了一段時間后，

19、保險人才對被保險人事先存在的條件履行保險賠付責(zé)任。事先存在的條件在個人健康保險中通常被定義為發(fā)生的傷殘，或者第一次出現(xiàn)的疾病，或者健康保險單簽約前且并未在保險單中給予披露的事件等。如果保險人對被保險人已經(jīng)披露的條件不予排除，那么這個條件將得到保險人的保障。一般說來，健康保險單盡管已經(jīng)簽訂，但是保險人在規(guī)定的等待期或觀察期內(nèi)，并不履行保險金賠付義務(wù)，其目的是防止被保險人可能發(fā)生的逆選擇?；顒尤庾x健康保險的常用條款 （六）不可抗辯條款很多健康保險保單中的疾療費用保險單包含不可抗辯條款，其含義是指健康保險單在生效一段時期后，除非投保人或被保險人的誤告是欺詐性的，否則保險人不能用保單中的實質(zhì)性誤告為

20、由解除保險單或拒絕賠付。健康保險單的“抗辯”實質(zhì)是指保險人可能用以否定保險責(zé)任的理由。從這種意義上講，保險人可以有很多理由否定保險責(zé)任。如某種醫(yī)療費用明確地被保險保障所排斥，即使?jié)M足不可抗辯條款的規(guī)定，保險人仍然可以對此費用拒賠?；顒尤庾x健康保險的常用條款 （七）索賠條款個人健康保險中通常還包括索賠條款，其內(nèi)容涉及保險人和被保險人分別對賠付支出的時間限制和對保險人通知損失與提出索賠的時間限制。亦即被保險人的損失發(fā)生后，必須在規(guī)定的時間內(nèi)，如30天，用書面形式向保險公司報告損失的發(fā)生和索賠要求；在規(guī)定的時間限制內(nèi)，如60天，向保險公司提供損失證明等。保險公司在收到損失證明后，也必須在規(guī)定的時間

21、內(nèi)，對被保險人進行損失賠付?；顒尤庾x健康保險的常用條款 子活動2 解讀團體健康保險的常用條款 （一）轉(zhuǎn)化條款轉(zhuǎn)化條款主要是對醫(yī)療費用保險而言的。它的含義是指當(dāng)團體中的被保險人不再成為這個團體的成員或被保險人時，保險人將給予這個或這些被保險人一定的權(quán)利，購買個人醫(yī)療費用保險而不要求被保險人的可保性證明。被保險人獲得的權(quán)利是有限的，當(dāng)被保險人得到個人醫(yī)療費用保險，加上在團體醫(yī)療費用保險中得到的保險保障之總和過多時，保險人可以拒絕簽發(fā)個人醫(yī)療費用保險?；顒尤庾x健康保險的常用條款 （二）事先存在條件或等待期或觀察期條款團體健康保險與個人健康保險的事先存在條件條款定義本身是類似的，兩者規(guī)定這一條款都是為了防止被保險人的“逆選擇”或道德風(fēng)險。團體健康保險的事先存在條件條款是指只有被保險人受團體健康保險保障一段時間以后，或者被保險人的團體健康保險保單生效一段時間后，保險人才對事先存在條件支付保險金。團體健康保險與個人健康