心衰常見合并癥

1、心力衰竭常見合并癥第1頁心力衰竭腎功能障礙電解質紊亂 (低鈉血癥)房顫高血壓血壓降低貧血惡液質及肌肉減少COPD抑郁糖尿病心衰常見并發(fā)癥(Co-morbidities)第2頁I. 心衰合并腎功效不全第3頁Ronco心腎綜合征分類第1型(急性心腎綜合征)：系指心功效突然惡化(如急性心源性休克、失代償性心力衰竭等)引發(fā)急性腎損害。 第2型(慢性心腎綜合征)：系指慢性心功效異常(如慢性充血性心力衰竭)引發(fā)進行性慢性腎臟病。文件報道約25 慢性充血性心力衰竭患者可能發(fā)生此型心腎綜合征第3型(急性腎心綜合征)：系指腎功效突然惡化(如急性腎小管壞死、急進性腎小球腎炎等)引發(fā)急性心功效損害(如心力衰竭、節(jié)律

2、紊亂、心肌缺血)。近代因為急性腎衰竭治療辦法促進，此型已較少見第4型(慢性腎心綜合征)：系指慢性腎臟病(如慢性腎小球腎炎等)引發(fā)心功效減退、心室肥厚、心室舒張功效不全和(或)心血管不良事件危險增加第5型(繼發(fā)性心腎綜合征)：系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變病及敗血癥等)引發(fā)心臟及腎臟功效損害諶貽璞.心腎綜合征：概念、分類與思索.中華內科雜志,49(7):553-554第4頁腎功效損傷定義和分級腎功效惡化(Worsening Renal Function WRF)-常對應1型CRS血清肌酐較基線增加0.3mg/dL(26.5 mmol/L)或增加25%慢性腎功效不全(Chronic

3、 Kidney Disease CKD )-常對應2型CRSeGFR60 mL/min/1.73 m2 和/或有蛋白尿eGFR30 mL/min/1.73 m2：嚴重腎功效不良eGFR15mL/min/1.73 m2： 腎衰竭 ESC Heart Failure Guideline, KDIGOControversies Conferencereport 第5頁AVP在心衰中作用血漿滲透壓增高下丘腦產(chǎn)生AVP增多在生理情況下刺激位于下丘腦滲透壓感受器AVP從垂體分泌刺激血管V1a受體周圍血管收縮后負荷增加心衰滲透壓調整機制損害左心房壓力增加左心房感受器滲透性路徑非滲透性路徑RAAS激活心排量/

4、指數(shù)下降刺激壓力感受器刺激腎臟集合管V2受體水潴留 前負荷增加 腎衰負反饋機制喪失血管擔心素2收縮腎臟血管惡化心功效第6頁缺血缺氧是造成腎衰竭直接原因腎臟外髓是最輕易受損部位皮質外髓內髓腎血流是心輸出量20-25%腎血流90%供給皮質腎血流10%供給髓質在缺血時，依然能夠接收比較多供血耗氧少，比較耐受缺血托伐普坦作用腎臟集合管在內髓高耗氧，不能耐受缺血袢利尿劑作用亨利氏管粗段在此部位Clin Exp Pharmacol Physiol ; 39: 12531.Hypertens Res ; 32: 11521.J Pharmacol Sci ; 100: 28.第7頁充血而非低心排是造成腎損傷

5、主要原因CVP (P0.01) CISBPPCWPMullens et al. JACC , 53:589-596第8頁腎淤血造成腎損傷機理充血腎臟外髓放大圖細胞間液增多壓力增加腎臟血管和腎小管壓迫腎血流 eGFR Mori T et al. Hepatol Res. Jan;47(1):11-22.第9頁腎損傷時袢利尿劑抵抗機理Mori T et al. Hepatol Res. Jan;47(1):11-22.腎血流下降GFR下降低蛋白血癥尿蛋白腎小管間質受損酸中毒藥品(乙酰唑胺、西米替丁、NSAIDs等）腸道水腫影響袢利尿劑作用原因髓袢升支粗段近端小管呋塞米白蛋白第10頁腎淤血時使用托伐

6、普坦益處第11頁腎臟功效對托伐普坦影響 -腎功效不好時，托伐普坦能否有療效？ 托伐普坦對腎臟影響 - 使用托伐普坦，對腎功效保護第12頁托伐普坦在心衰伴嚴重腎損傷作用30 eGFR 4515 eGFR 30 eGFR 15Kida K et Clin Pharmacokinet. Mar;54(3):273-84.即便對于嚴重神功效損傷患者，服用托伐普坦能深入降低體重CKD 4和5患者仍有有效，但較3b差第13頁托伐普坦對腹膜透析患者依然有效天天尿量天天肌酐去除11/15 個腹膜透析患者使用托伐普坦依然有效第14頁托伐普坦作用受尿滲透壓影響預測托伐普坦療效指標：尿滲透壓高于352 mOsm/L

7、時尿中水通道蛋白2水平第15頁呋塞米可能影響托伐普坦作用小劑量呋塞米依然維持腎間質滲透壓大劑量呋塞米降低腎間質滲透壓第16頁托伐普坦對腎功效及預后影響主要研究者及年份托伐普坦用量(mg/24h)血清肌酐值改變預后指標托伐普坦組對照組指標P值Imamura 4.9+0.03(1M)+0.2(1M)再住院率0.002Uemura 7.5+0.13(6M)+0.3(6M)再住院率0.03Nakano 8.1-0.01(6M)+0.27(6M)無事件率0.01Nakamura 9.8無事件率0.041Udelson(Meteor)300.2(28W)0.3(54W)0.4(28W)0.3(54W)死亡

8、/心衰惡化0.0272*=*P0.05第17頁頭對頭研究：托伐普坦保護腎功效Jujo K et ESC Heart Fail. Sep;3(3):177-188. 第18頁頭對頭研究：不激活神經(jīng)激素PAC, plasma aldosterone concentration 血漿醛固酮濃度PRA, plasma renin activity 血漿腎素活性第19頁日本心衰指南：托伐普坦在心腎綜合征血管加壓素V2受體拮抗藥托伐普坦作為新利尿劑被廣泛利用。EVEREST亞組分析顯示：可安全用于腎功效損傷患者，且不會使腎功效惡化和降低血壓631。還有研究顯示：在eGFR1560 mL/分/1.73 m2

9、CKD34級患者中，依然有效，并可降低呋塞米劑量632。小規(guī)模研究中發(fā)覺，托伐普坦可使腎功效惡化發(fā)生率降低278,730-732；在不降低心臟指數(shù)情況下可降低右心房壓力；不易激活腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)，今后還需要對其療效和使用方法深入加以研究。P68P84第20頁2. 心衰合并低鈉血癥第21頁血鈉水平影響心衰患者生存率Mengchao Jin, Siqi Wei Rongrong Gao,Kai Wang, Xuejuan Xu, Wenming Yao Haifeng Zhang, Yanli Zhou,Dongjie Xu, Fang Zhou,Xinli Li. Predictor

10、s of Long-Term Mortality in Patients With Acute Heart Failure. Int Heart J. May 31;58(3):409-415.切點值是136.6mmol/L第22頁低鈉血癥造成心臟心肌纖維化正常血清Na低Na血癥Barsony, J. et al.: Age, 35(2):271-88, . 第23頁recent hyponatremia is associated with a 3.079 O.R. for fragility fracturesUsala, et al. Abstract, Endocrine Societ

11、y national meetings, Chicago, 近期低鈉血癥是骨折最大風險原因第24頁心衰低鈉發(fā)病機理及治療標準Modified from Leier. Am Heart J 128:564-574, 1994Na+ 潴留 腎臟灌注降低RAAS激活 排鈉反應受損水潴留 近端小管重吸收增加AVP 分泌增加血管擔心素介導口渴 身體總體Na+ 身體總水量低鈉血癥身體內鈉總量增加補鈉為禁忌使用AVP拮抗劑排出過多自由水第25頁托伐普坦有效糾正不一樣原因低鈉血癥蘇麥卡 (托伐普坦) (n=213)撫慰劑 (n=203)與基線相比平均改變值 (mEq/L)第4天第30天*Data on fil

12、e: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.SALT-1 and SALT-2聯(lián)合分析; 基礎血清Na+ 135 mEq/L*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.第26頁托伐普坦改進精神綜合評分(MCS) 304050SF-12 精神綜合評分 (MCS)成人平均成人中位554535抑郁截點低鈉治療后低鈉治療前托伐普坦治療data from Schrier et al. NEJM 355:20992112, 第2

13、7頁16.Cyr PL,et al.Effect of serum sodium concentration and tolvaptan treatment on length of hospitalization in patients with heart failure.Am J Health Syst Pharm. Feb 15;68(4):328-33.托伐普坦縮短心衰合并低鈉血癥患者住院時間第28頁Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity (ITT)

14、HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp 130 mmol/LNa+ 135 mmol/L沒有治療(n=507)210 (41%)195 (39%)93 (18%)限液(n=922)402 (44%)269 (29%)93 (10%)等滲鹽水(n=397)162 (41%)66 (17%)17 (4%)托伐普坦(n=122)95 (78%)80 (66%)41 (34%)出院時, 78%患者血清Na+ 500mOsm/kg H2O）尿鈉和尿鉀濃度之和超出血鈉濃度二十四小時尿量1500mL限制入液量1L/天24-48小時后血鈉升高2mmol/L第31頁Data on file: Protocol 156-03-236. EVEREST 中基線血清Na+ 分布32低鈉血癥基線血清Na+水平 (mEq/L) 病人數(shù)n=475 (11.5%)重度 n=92 (2.2%)輕度n=383(9.3%)115120125130135140145150155160250200150100500撫慰劑托伐普坦 30 mg第32頁預測高鈉風險公式危險分數(shù)=0.125x(Na)+0.032x(BUN/Cr)-0.436x(K)+0.014x(年紀)假如大于17.8患者發(fā)生高鈉危險性增高，提議小劑量開始使用第33頁日本心衰指南：托伐普坦在心衰低鈉托