病理生理學(xué)應(yīng)激

1、病理生理學(xué)應(yīng)激第1頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五目錄概 述1應(yīng)激的全身性反應(yīng)2細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)3應(yīng)激與疾病5應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化4病理性應(yīng)激防治的病生基礎(chǔ)6第2頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五第一節(jié) 概 述特異性反應(yīng)組織壞死化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng)焦 慮恐 懼血液重分布心率增加Stress手術(shù)燒傷感染缺氧強(qiáng)光噪音與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系一定強(qiáng)度第3頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五1應(yīng)激（Stress） 應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)稱為應(yīng)激或應(yīng)激反應(yīng)。 2應(yīng)激原(Stresso

2、r) 應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素。外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理，社會(huì)因素基本概念第4頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 如果應(yīng)激有利于機(jī)體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避（Fight or flight），稱為良性應(yīng)激（Eustress）。 如果應(yīng)激原過于強(qiáng)烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應(yīng)激（Distress）。3應(yīng)激意義（Significance of stress）主要意義：抗損傷。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五第二節(jié) 應(yīng)激的全身性反應(yīng)一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與全身適應(yīng)綜合征二、急性期反應(yīng)第6頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)4

3、3分，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸（LC-NE）興奮兒茶酚胺分泌下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 （HPA）強(qiáng)烈興奮糖皮質(zhì)激素分泌一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與全身適應(yīng)綜合征第7頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 1. LC-NE基本單元組成（中樞整合和調(diào)控作用） ACTH腦橋藍(lán)斑腎上腺髓質(zhì) 軀體刺激CRHGC大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）社會(huì)心理應(yīng)激兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)垂體情緒反應(yīng)（LC-NE）（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸第8頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五（1）中樞效應(yīng) 引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應(yīng)。 應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)

4、鍵（藍(lán)斑上行纖維）。 （2）外周效應(yīng) 血漿兒茶酚氨類物質(zhì)濃度迅速增高。 （藍(lán)斑的下行纖維） 2. LC-NE的基本效應(yīng)第9頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五心血管系統(tǒng)：心率，心肌收縮力，心輸出量， 血液重新分布。呼吸系統(tǒng)：支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣量代謝變化：血糖 促進(jìn)其它激素的分泌：如促紅細(xì)胞生成素等兒茶酚胺分泌增加積極作用第10頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五腎、胃腸缺血性損傷血粘稠度增加，血栓形成心血管應(yīng)激性損傷：高血壓，心肌缺血交感神經(jīng)興奮過度的損傷性變化第11頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)

5、軸(HPA) ACTH腦橋藍(lán)斑腎上腺髓質(zhì) 軀體刺激CRHGC社會(huì)心理應(yīng)激兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)垂體情緒反應(yīng)下丘腦的室旁核第12頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 HPA軸基本效應(yīng)（1）中樞效應(yīng)適量CRH 促進(jìn)適應(yīng) 興奮或愉快感。過量CRH 適應(yīng)障礙 焦慮、抑郁和食欲不振等（2）外周效應(yīng)GC分泌量增多，對(duì)抗有害刺激，發(fā)揮對(duì)機(jī)體廣泛的保護(hù)作用。GC持續(xù)過量對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五蛋白質(zhì)分解過多，造成負(fù)氮平衡。抑制免疫功能抑制組織再生造成激素抵抗，生長(zhǎng)發(fā)育延緩抑制性腺軸消極影響 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA) 積極作用

6、促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解和糖異生、升血糖允許作用穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質(zhì)的生成、減 輕炎癥反應(yīng)第14頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五（三）其 它 激 素 醛固酮、抗利尿激素 -內(nèi)啡肽 生長(zhǎng)激素（急性，慢性） 胰高血糖素 胰島素第15頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五（四）全身適應(yīng)綜合征（一）概念 應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，應(yīng)激表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。被稱為全身適應(yīng)綜合征。 腎上腺是一個(gè)關(guān)鍵器官。 第16頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 警覺期Alarm stage抵抗期Resistance sta

7、ge 衰竭期Exhaustion stage反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時(shí)間短以交感腎上腺髓質(zhì)興奮為主機(jī)體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護(hù)防御機(jī)制的快速動(dòng)員期 交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多再度出現(xiàn)警告反應(yīng)期的癥狀；皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機(jī)體的防御儲(chǔ)備能力逐漸被消耗機(jī)體抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance全身適應(yīng)綜合征第17頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五二、急性期反應(yīng) 【Acute phase response】 許多疾病，尤其是傳染性疾病、外傷性疾病、炎癥和免疫性疾病時(shí)，于短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），機(jī)體發(fā)生的以防御

8、反應(yīng)為主的非特異性反應(yīng)。 【負(fù)急性期反應(yīng)蛋白】 【Acute phase protein】 急性期反應(yīng)時(shí)血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，稱為AP。 少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時(shí)減少，如白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白等，稱為負(fù)急性期反應(yīng)蛋白。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五AP生物學(xué)功能（Function of AP） 抑制蛋白酶，避免組織的過度損傷 清除異物和壞死組織 抗感染、抗損傷 結(jié)合運(yùn)輸功能 第19頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五第三節(jié) 細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)一、HSP的概念與分類【HSP定義】 細(xì)胞在應(yīng)激原特別是環(huán)境高溫誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白質(zhì)。非分泌型

9、蛋白質(zhì)第20頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 1功能與分類（Funcation and classification of HSP） HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。 誘生性HSP 由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成，參與受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移除，保護(hù)細(xì)胞免受嚴(yán)重?fù)p傷，加速修復(fù)；提高細(xì)胞對(duì)應(yīng)激原的耐受性。 結(jié)構(gòu)性HSP 為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白,正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)，幫助新生的蛋白質(zhì)進(jìn)行正確的折疊、移位、降解，稱為“Molecular chaperone”。 熱休克蛋白（Heat shock protein, HSP）第21頁，共40頁，2022年，5

10、月20日，8點(diǎn)43分，星期五2HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖ATP酶結(jié)構(gòu)域（高度保守） 基質(zhì)識(shí)別區(qū)域（可變區(qū)）蛋白酶敏感位點(diǎn)N- 450氨基酸殘基 200氨基酸殘基 -CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相對(duì)可變的基質(zhì)識(shí)別序列，與受損蛋白的疏水區(qū)結(jié)合。 受損蛋白恢復(fù)正確折疊消耗ATP熱休克蛋白（Heat shock protein, HSP）第22頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五第四節(jié) 應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化一、代謝變化分解增加，合成減少，代謝率明顯升高 第23頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五應(yīng)激原交感腎上腺

11、髓質(zhì)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)胰島素促糖異生促蛋白分解兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素生長(zhǎng)激素糖原分解葡萄糖利用脂肪分解負(fù)氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿脂肪酸及酮體應(yīng)激時(shí)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化第24頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng) HPA軸適度興奮有助于維持良好的學(xué)習(xí)能力和良好的情緒。 HPA軸過度興奮或不足可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向。 （喪失意識(shí)時(shí)，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌改變是不可能出現(xiàn)。）二、功能變化第25頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 Acute stress response應(yīng)激 外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目、活性和急性期

12、蛋白 M、TC、BC的激素受體GC、CA （結(jié)合） 影響免疫功能 免疫功能 Psychological stress 孤獨(dú)、抑郁、親屬死亡等 LC對(duì)絲裂原反應(yīng)、NK活性 誘發(fā)自身免疫病積極的心理狀態(tài)可延長(zhǎng)癌癥和愛滋病人的存活時(shí)間。免疫系統(tǒng) 三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體功能代謝變化 第26頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五心血管系統(tǒng)三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體功能代謝變化 第27頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五消化系統(tǒng)三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體功能代謝變化 第28頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五血液系統(tǒng)急性應(yīng)激 外周血象改變WBC、Plt數(shù)目，血液凝固性、黏度，血沉

13、有利：抗感染、抗損傷、抗出血不利：促進(jìn)血栓、DIC發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)交感興奮 腎血管收縮 GFR下降 尿量減少交感興奮 RAS激活 GFR下降 尿量減少ADH分泌增多 尿量減少生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌。三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體功能代謝變化 第29頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五第五節(jié) 應(yīng)激與疾病應(yīng)激性疾病：應(yīng)激起主要致病作用應(yīng)激相關(guān)疾?。╯tress related diseases） 應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個(gè)重要的原因或誘因應(yīng)激性潰瘍?cè)l(fā)性高血壓支氣管哮喘抑郁癥第30頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五一、應(yīng)激性潰瘍（stress ulce

14、r） 1概念 指患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%100%） 表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。 2臨床癥狀 出血：出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴(yán)重時(shí)可、致死。 應(yīng)激性潰瘍：由于潰瘍淺表，胃或十二脂腸穿孔極為罕見。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 （1）胃黏膜缺血（應(yīng)激性潰瘍形成的最基本的條件） 交感-腎上腺髓質(zhì) （+） 胃和十二指腸黏膜小血管收縮 黏膜缺血 黏膜細(xì)胞產(chǎn)生碳酸氫鹽和黏液 黏膜細(xì)胞再生能力胃黏膜屏障破壞 細(xì)胞間緊密連接損傷胃腔內(nèi)H+進(jìn)入黏膜內(nèi) 不能將H+及時(shí)運(yùn)走

15、 H+在黏膜內(nèi)積聚 應(yīng)激性潰瘍 黏膜缺損不易修復(fù) H+是主要的“損害性因素”,是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因 3發(fā)病機(jī)制 第32頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五（2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散 (必要條件)（3）酸中毒，膽汁反流胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散的量粘膜血流量 3發(fā)病機(jī)制 第33頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五二、心身疾病 以心理社會(huì)因素為主要病因或誘因的一類軀體疾病稱為心身疾?。╬sychosomatic diseases），或稱心理生理障礙(psychophysiological disorders)。 第34頁，共40頁，2022

16、年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙1.急性心因性反應(yīng) 急性心因性反應(yīng)（acute psychogenic reaction）是指在急劇而強(qiáng)烈的心理社會(huì)應(yīng)激原作用后，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)所引起的功能性精神障礙。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙2延遲性心因性反應(yīng)（delayed psychogenic reaction） 又稱創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD），指受到嚴(yán)重而強(qiáng)烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖場(chǎng)面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭(zhēng)、兇殺場(chǎng)面或被強(qiáng)暴后等）而引起的延遲出現(xiàn)或

17、長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五 在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)之初，美國101空降師在科威特北部的營(yíng)地遭人襲擊，事后調(diào)查是一名美軍中士投擲了3顆手榴彈，造成一名士兵炸死，另有15人受傷。在初期的進(jìn)攻受挫后，美英聯(lián)軍方面曾宣布伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)無限期延長(zhǎng)。得知這一消息，很多美英士兵出現(xiàn)了異常情緒反應(yīng)。美軍“小鷹”號(hào)航母上甚至有一名士兵跳海自殺，不過后來獲救。據(jù)隨艦心理醫(yī)生透露，曾有多名士兵向他表露過想要自殺的想法。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的這兩件小事都反映了戰(zhàn)爭(zhēng)中越來越突顯的戰(zhàn)時(shí)心理應(yīng)激反應(yīng)的問題。有軍事專家預(yù)言，在今后的戰(zhàn)爭(zhēng)中，決定勝負(fù)的一個(gè)重要因素就是該部隊(duì)處理軍事應(yīng)激反應(yīng)方面的能力。 第37頁，共40頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期五3適應(yīng)障礙 適應(yīng)障礙（adjustment disorders）是由于長(zhǎng)期存在的心理應(yīng)激或困難處境，加