體格檢查腹部檢查五課件

1、第六章 腹 部 檢 查第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)第二節(jié) 視診第三節(jié) 聽診第四節(jié) 叩診第五節(jié) 觸診第六節(jié) 腹部常見疾病的主要癥狀和體征觸 診第五節(jié)重點難點掌握1.板狀腹、柔韌感的臨床意義2.腹部常見疾病壓痛點位置及腹膜刺激征3.肝臟觸診內(nèi)容；脾腫大的測量方法、觸診內(nèi)容；Murphy征；腎、輸尿管的相關(guān)壓痛點；胰腺觸診的位置4.腹部異常腫塊的觸診內(nèi)容5.液波震顫的觸診方法和臨床意義6.振水音的檢查方法和臨床意義重點難點熟悉1.腹部觸診的方法2.不同程度腹壁緊張度的判斷、造成腹壁緊張的疾病名稱3.反跳痛的檢查方法、意義4.肝臟觸診方法；脾臟觸診方法；膽囊觸診方法和不同疾病時的表現(xiàn)、Courvois

2、ier征；腎臟觸診方法及腎腫大的常見疾??；胰臟疾病的觸診表現(xiàn)5.正常腹部可以觸到的結(jié)構(gòu)重點難點了解1.腹壁緊張度減低的臨床意義2.脾腫大的常見病因；腎下垂、游走腎的定義；膀胱觸診觸診的注意事項診斷學(xué)（第9版）1.病人準(zhǔn)備 排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開2.醫(yī)生準(zhǔn)備 站立于患者右側(cè)，面對病人3.觸診順序 左下左上上腹右上右下下腹臍4.觸診原則 先觸診健康部位，逐漸移向病變區(qū)域5.觸診手法（1）淺部觸診（2）深部觸診：包括深壓觸診、滑動觸診、雙手觸診、浮沉觸診、鉤指觸診（一）腹壁緊張度增加 正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。有些人（尤其兒童）因不習(xí)

3、慣觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)，在適當(dāng)誘導(dǎo)或?qū)⒉∪说氖謯A在醫(yī)生兩手間進(jìn)行觸診，轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。診斷學(xué)（第9版）一、腹壁緊張度1.全腹緊張2.局部緊張1.全腹緊張（一）腹壁緊張度增加 （1）腹腔內(nèi)容物增加：腹部張力可增加，但無肌痙攣，也無壓痛 （2）急性彌漫性腹膜炎：板狀腹 因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹（rigidity） （3）結(jié)核性炎癥或其他慢性病變：柔韌感 結(jié)核性炎癥、腹膜轉(zhuǎn)移癌或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具

4、抵抗力，不易壓陷，稱柔韌感（dough kneading sensation）。診斷學(xué)（第9版）一、腹壁緊張度診斷學(xué)（第9版）一、腹壁緊張度（一）腹壁緊張度增加2.局部緊張 常見于腹內(nèi)臟器炎癥波及腹膜而引起。（1）上腹或左上腹肌緊張：常見于急性胰腺炎 （2）右上腹肌緊張：常見于急性膽囊炎 （3）右下腹肌緊張：常見于急性闌尾炎1.全腹緊張診斷學(xué)（第9版）一、腹壁緊張度（二）腹壁緊張度減低 多因腹肌張力降低或消失所致，檢查時腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度減低。 見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水病人、脊髓損傷、腹壁疝。診斷學(xué)（第9版）二、壓痛及反跳痛（一）壓痛1.膽囊點壓

5、痛 位于右鎖骨中線與肋緣交界，膽囊病變2.麥?zhǔn)宵c壓痛 位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，闌尾病變（注：闌尾炎早期局部可無壓痛，以后才有右下腹壓痛）3.左腰部壓痛 胰體和胰尾的炎癥和腫瘤4.上腹部或季肋部壓痛 胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗死5.下腹部壓痛 盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾病6.羅夫辛征陽性 提示右下腹部有炎癥7.腰大肌征陽性 提示炎癥闌尾位于盲腸后位診斷學(xué)（第9版）二、壓痛及反跳痛腹部常見疾病的壓痛部位診斷學(xué)（第9版）二、壓痛及反跳痛（二）反跳痛1.檢查方法 當(dāng)醫(yī)生用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的 23 個手指（示、中、環(huán)指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后

6、迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛（rebound tenderness）。2.意義 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜的標(biāo)志。診斷學(xué)（第9版）二、壓痛及反跳痛（三）腹膜刺激征1.概念 腹部同時有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，稱腹膜刺激征（peritoneal irritation sign），亦稱腹膜炎三聯(lián)征。2.意義 腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。 當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。（1）單手觸診法（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）三、臟 器 觸 診1.觸診方法醫(yī)生將右手四指并攏

7、，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側(cè)），估計肝下緣的下方，隨病人呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。肝臟單手觸診法主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。 （1）單手觸診法（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法注意事項：1）需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離。 2）應(yīng)以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。 3）檢查腹肌發(fā)達(dá)者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診。 4）觸診肝臟需密切配合呼吸動作，于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬

8、起，而呼氣時手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，這樣就可能有兩次機(jī)會觸到肝緣。三、臟 器 觸 診（1）單手觸診法（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法注意事項：5）當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，應(yīng)考慮巨大肝臟，手指可能自始即在肝臟上面，故觸不到肝緣，應(yīng)下移初始觸診的部位自髂前上棘或更低的平面開始。 6）如遇腹水病人，深觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三個手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待排開腹水后臟器浮起時常觸及肝臟。三、臟 器 觸 診（1）單手觸診法（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法注意事項：7）鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔器官橫結(jié)腸：橫行索條狀

9、物，可用滑行觸診法于上腹部或臍水平觸到上、下緣，與肝緣感覺不同腹直肌腱劃：有時酷似肝緣，但左右兩側(cè)對稱，不超過腹直肌外緣，且不隨呼吸上下移動右腎下極：位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展，觸診手指不能探入其后掀起下緣三、臟 器 觸 診（2）雙手觸診法（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法 右手位置同單手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側(cè)，觸診時左手向上推。肝臟雙手觸診法三、臟 器 觸 診（3）鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法 醫(yī)生位于病人右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指并攏彎曲成鉤狀，囑病人做較深

10、腹式呼吸動作，醫(yī)生隨深吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（1）大?。赫３扇说母闻K，一般在肋緣下觸不到 腹壁松軟的瘦長體型，深吸氣時可于肋弓下緣1cm以內(nèi)、劍突下3cm以內(nèi)觸及 腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm 肝下移常見于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液 肝腫大常見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、布-加綜合征、白血病、血吸蟲病，華支睪吸蟲病、肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫 肝縮小常見于急性和亞急性重型肝炎，門靜脈性肝硬化晚期三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（2）質(zhì)地：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬

11、度）和質(zhì)硬 正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇 急性病毒性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性病毒性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖 肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（3）邊緣和表面狀態(tài)：正常肝臟邊緣整齊、且厚薄一致、表面光滑 肝邊緣圓鈍常見于脂肪肝或肝淤血 肝邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)多見于肝硬化 肝邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀見于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病 肝表面呈大塊狀隆起者見于巨塊型肝癌或肝膿腫 肝呈明顯分葉狀者見于肝梅毒三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（4）壓痛：正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)

12、或因肝腫大受到牽拉，則有壓痛 輕度彌漫性壓痛見于病毒性肝炎、肝淤血等 局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（5）搏動：單向性搏動、擴(kuò)張性搏動 1）單向性搏動：常為傳導(dǎo)性搏動，系因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動脈的搏動所致，故兩手掌置于肝臟表面有被推向上的感覺 2）擴(kuò)張性搏動：為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全，由于右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟，使其呈擴(kuò)張性，如置兩手掌于肝臟左右葉或兩手分放于肝臟前后兩面，即可感到兩手被推向兩側(cè)的感覺三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診診斷學(xué)（第9版）2.觸診內(nèi)容（6）肝區(qū)摩

13、擦感：肝周圍炎時出現(xiàn)（7）肝震顫：手指掌面稍用力按壓肝囊腫表面片刻，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫 檢查時需用浮沉觸診法 見于肝棘球蚴病，其發(fā)生機(jī)制為包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫三、臟 器 觸 診（一）肝臟觸診肝頸靜脈回流征（hepatojugular reflux sign）（1）檢查方法：囑病人臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免Valsalva憋氣動作。如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高3045 ，使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)生右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度（2）意義：右心衰竭病人頸靜脈持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少4cmH2

14、O），稱肝頸靜脈回流征陽性診斷學(xué)（第9版）三、臟 器 觸 診（二）脾臟觸診 正常情況下脾臟不能觸及診斷學(xué)（第9版）1.脾臟的觸診方法選擇（1）脾臟腫大且位置較表淺：右手單手觸診法（2）脾臟腫大且位置較深：雙手觸診法 病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過病人腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止三、臟 器 觸 診脾臟觸診法診斷學(xué)（第9版）三、臟器觸診（二）脾臟觸診2.脾臟腫大的測量法診斷學(xué)（第9版）第線測量 指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離第線測量 指左

15、鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離第線測量 指脾右緣與前正中線的距離注：脾臟輕度腫大時只作第線測量。脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第線和第線 如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示脾臟腫大測量法三、臟 器 觸 診（二）脾臟觸診診斷學(xué)（第9版）3.脾臟腫大的分度輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm中度腫大：超過2cm，在臍水平線以上高度腫大，即巨脾：超過臍水平線或前正中線三、臟 器 觸 診（二）脾臟觸診診斷學(xué)（第9版）4.脾臟觸診內(nèi)容（1）大小 （2）質(zhì)地（3）邊緣 （4）表面狀態(tài) （5）壓痛 （6）摩擦感三

16、、臟 器 觸 診（二）脾臟觸診診斷學(xué)（第9版）（1）脾臟輕度腫大：急、慢性病毒性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾，感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥（2）脾臟中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3）脾臟高度腫大：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化；淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞?。?）脾臟表面有囊性腫物：脾囊腫（5）脾臟壓痛：脾膿腫、脾梗死5.脾臟觸診臨床意義三、臟 器 觸 診（二）脾臟觸診診斷學(xué)（第9版）（6）在左肋緣下還可能觸到其他腫塊，需與脾臟鑒別。 增大的左腎：其位置較深，邊緣圓鈍，表面光滑且無切跡。即使高度腫大，也不會越過正中線。 腫大的肝

17、左葉：可沿其邊緣向右觸診，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大。 結(jié)腸脾曲腫物：質(zhì)硬、多近圓形或不規(guī)則形，與脾臟邊緣不同。 胰尾部囊腫：無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動。5.脾臟觸診臨床意義三、臟 器 觸 診（三）膽囊觸診1.方法（1）單手滑行觸診法（2）鉤指觸診法診斷學(xué)（第9版）三、臟 器 觸 診（三）膽囊觸診2.臨床意義（1）正常時膽囊隱存于肝臟之后，不能觸及。（2）膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動。腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎。膽囊腫大呈囊性感，無壓痛者，見于壺腹周圍癌。

18、膽囊腫大，有實性感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。診斷學(xué)（第9版）三、臟 器 觸 診（三）膽囊觸診3.墨菲征（Murphy sign） 膽囊有炎癥時，膽囊未腫大到肋緣以下，可探測膽囊觸痛。（1）檢查方法：醫(yī)生以左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑病人緩慢深吸氣。（2）陽性表現(xiàn)：在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時，碰到用力按壓的拇指即引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱墨菲征陽性。診斷學(xué)（第9版）墨菲征檢查法三、臟 器 觸 診（三）膽囊觸診4.庫瓦西耶征（Courvoisier sign） 由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛

19、，稱為庫瓦西耶征陽性。診斷學(xué)（第9版）三、臟 器 觸 診（四）腎臟觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法 一般用雙手觸診法2.正常人腎臟一般不易觸及，有時可觸到右腎下極 身材瘦長者、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎臟較易觸到3.腎下垂 深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟4.游走腎 腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動5.腎臟腫大 見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等腎臟觸診法三、臟 器 觸 診（四）腎臟觸診診斷學(xué)（第9版）6.腎臟和尿路疾病的壓痛點（1）季肋點（前腎點）：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置（2）上輸尿管點：在臍水平線腹直肌外緣（3）中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸

20、尿管第二狹窄處腎臟和尿路疾病的壓痛點三、臟 器 觸 診（四）腎臟觸診診斷學(xué)（第9版）6.腎臟和尿路疾病的壓痛點（4）肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的交角（肋脊角）的頂點（5）肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的交角（肋腰角）頂點腎臟和尿路疾病的壓痛點三、臟 器 觸 診（四）腎臟觸診診斷學(xué)（第9版）7.腎臟壓痛點的臨床意義（1）肋脊點和肋腰點壓痛：腎臟一些炎癥性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位（2）季肋點壓痛：腎臟病變（3）上輸尿管點或中輸尿管點壓痛：輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥三、臟 器 觸 診（五）膀胱觸診診斷學(xué)（第9版）1.觸診方法 單手滑行觸診法在仰臥屈膝情況下醫(yī)生以右手自臍開

21、始向恥骨方向觸摸。2.正常膀胱空虛時隱存于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。3.膀胱脹大（1）特點：多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移。按壓時憋脹有尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失。（2）原因：最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。三、臟 器 觸 診（六）胰腺觸診診斷學(xué)（第9版）1.胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，故不能觸及。2.胰腺疾病的體征（1）胰腺炎癥：上腹中部或左上腹，橫行呈帶狀壓痛及肌緊張（2）重癥急性胰腺炎：起病急同時有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而發(fā)

22、藍(lán)（3）慢性胰腺炎：上腹部，質(zhì)硬而無移動性橫行條索狀的腫物（4）胰腺癌：堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)（5）胰腺假性囊腫：上腹部肋緣下或左上腹部，囊性腫物，需與胃部腫瘤鑒別（6）胰頭癌：出現(xiàn)梗阻性黃疸、膽囊腫大而無壓痛三、臟 器 觸 診腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)診斷學(xué)（第9版）四、腹 部 腫 塊1.部位2.大小 3.形態(tài)4.質(zhì)地 5.壓痛 6.搏動 7.移動度 （二）異常腫塊 診斷學(xué)（第9版）四、腹 部 腫 塊1.部位 某些部位的腫塊常來源于該部的臟器（1）上腹中部：胃或胰腺的腫瘤、囊腫（2）兩側(cè)腹部：結(jié)腸和腎的腫瘤（3）右肋下：肝或膽的腫瘤

23、等（4）臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的腫塊：結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連（5）下腹兩側(cè)類圓形、可活動、具有壓痛的腫塊：腹腔淋巴結(jié)腫大（6）位置較深、堅硬不規(guī)則的腫塊：腹膜后腫瘤（7）腹股溝韌帶上方的腫塊：來自卵巢及其他盆腔器官（二）異常腫塊 診斷學(xué)（第9版）四、腹 部 腫 塊2.大小 應(yīng)測量其上下（縱長）、左右（橫寬）和前后徑（深厚）；亦可用熟悉的語言描述，如4cm5cm、芒果大小等3.形態(tài) 注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況（1）圓形且表面光滑：多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多（2）形態(tài)不規(guī)則，表面凸凹不平且堅硬：惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性腫塊（3）索條狀或管狀，短時間內(nèi)形態(tài)多變：多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊（4）右上腹邊緣光滑的卵圓形腫物：疑為膽囊積液（5）左上腹腫塊有明顯切跡：脾臟（二）異常腫塊 診斷學(xué)（第9版）四、腹 部 腫 塊