TIA的概念和早期抗栓課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院缺血性腦血管病正常血流良性低灌注缺血半暗帶梗死無(wú)癥狀無(wú)癥狀一過(guò)性癥狀持續(xù)性癥狀無(wú)癥狀一過(guò)性癥狀持續(xù)性癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)持續(xù)性腦缺血（PCI)無(wú)癥狀梗死一過(guò)性癥狀的腦梗死腦梗死完全性卒中進(jìn)展型卒中小(minor)卒中大(major)卒中概念的起源3神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1960s CT問(wèn)世之前概念的起源4神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)

2、功能障礙24h7dStroke卒中1970s CT問(wèn)世CT概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)5TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970s CT問(wèn)世CT概念的起源7神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用CTDWI概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)8TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中CTDWI？1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版（2011年）新定義 vs 傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織

3、學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類(lèi)似心絞痛與心梗的關(guān)系TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版-2011推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版-2011操作建議：1、

4、從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)1h者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。2、在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診TIA”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為“TIA”。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診TIA”。3、對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)

5、際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進(jìn)行診斷YearNStroke RiskJohnston, et al(Kaiser ED)2000170710.5% / 90dEliasew, et al(NASCET)200460320.1%/ 90dLovett, et al(Oxfordshire)200420912.0%/ 30dGladstone, et al(Toronto)2004371 5.0% / 30dDaffertshofer, et al (Grmy)2004115013.0%/180dHill, et al(Alberta)20042285

6、 9.5%/ 90dLisabeth, etal(Texas)2004612 4.0%/ 90dKleindorfer, et al(Cinc)2005927 14.6%/ 90dWhitehead, et al(Scotland)2005205 7.0%/ 30dCorreia, et al(Portugal)20614113.0%/ 7dTsivgoulis, et al(Greece)2006226 9.7%/ 30dArauz, et al(Mexico)200694 9.6%/ 30dPurroy, et al(Spain)2007345 4.9%/ 7d預(yù)后特征平均:TIA/小卒中

7、 90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為12%；最初兩天高達(dá)5%Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072小卒中/TIA后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)812!Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后診斷四步Schematic drawings of patterns of brain infarctions signalling different stroke mechanisms(A) In cortical i

8、nfarcts with territorial distribution, cardioembolic stroke is probable. (B) The same holds true for large striatocapsular infarcts. (C) This is not the case in lacunar infarctions by definition located subcortically. (D) Low flow infarct can be located subcortical (upper panel) or cortical (lower p

9、anel), but their distribution is not territorial but interterritorial.Score for the Targeting of Atrial Fibrillation (STAF) STAF評(píng)分得分年齡（歲）62 6220基礎(chǔ)NIHSS 860 歲 11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重TIA（7d）22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%無(wú)2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)無(wú)2總分0-90-13ABCD3、ABCD3-I評(píng)分

10、Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069ABCD評(píng)分系統(tǒng)C statistics：2 days7 days28 days90 daysABCD score071071 071069ABCD score 078 080079 077 ABCD-I score090092085079The 90-day net reclassication improvement compared with ABCD 291% for ABCD (p=00003) 394% for ABCD-I (p=0034)Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069TIA小卒中處理早

11、期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和致殘率Lancet Neurol 2009;8:235-43運(yùn)用TIA24小時(shí)診所啟動(dòng)緊急干預(yù)，顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Lancet Neurol 2007;6:953-60所有確診TIA或可能TIA患者均立即接受卒中預(yù)防項(xiàng)目43例（5%）接受緊急頸動(dòng)脈血管重建治療44例（5%）接受房顫抗凝治療Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTER：盡早啟動(dòng)積極的氯吡格雷75mg +阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)FASTER: Fast Assessment of Stroke and

12、Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速評(píng)估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)組中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19） 阿司匹林81mg/天+安慰劑阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER：早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)n (%)風(fēng)險(xiǎn)差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021% (-0.4 to 2.4)0.5顱外出血重度01 (0.5%)0.5% (-0

13、.5 to 1.5)1.0中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5輕度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0所有有癥狀出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03所有無(wú)癥狀出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. FASTER 2Phase 3 efficacy randomized trialWithin 24 hours of qualifying event NIHSS 3, speech/motor TIA2

14、4h all receive ASAPlaceboClopidogrel 300 mg load then 75 mg daily X 21daysRandomizedASA alone for remainder of first 3 monthsEARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥 Late initiation group（n=260）：ASA7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫90天 Earl

15、y initiation group （n=283）：ASA+雙嘧達(dá)莫7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫90天聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來(lái)自FASTER研究數(shù)據(jù)的貢獻(xiàn)對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽(yáng)性患者早期聯(lián)合抗血小板治療臨床凈獲益更顯著新近個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；MES陽(yáng)性入選標(biāo)準(zhǔn)

16、隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來(lái)每天給予75mg，總共治療天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案結(jié)合 CARESS & CLAIR 研究結(jié)果，阿司匹林單藥治療的卒中復(fù)發(fā)多于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林1o endpoint: recurrent stroke (non-inferiority test)Non-inferiority of ASA+ER-DP vs. clopidogrel0.81.01.21.4 Hazard Ratio0.921.011.110.920.991.072o endpoint: stroke MI

17、, vascular deathMajor haemorrhagic event1.61.8All Intracranial haemorrhage1.151.001.321.421.111.82B) Safety endpointsA) Efficacy endpoints0.6Non-inferiority of ASA+ER-DP vs. clopidogrel not demonstratedp=0.783p=0.829p=0.057p=0.006MI, myocardial infarction; ASA, acetylsalicylic acid; ER-DP, extended release dipyridamolePRoFESS trial: 有效性和安全性MATCH亞組分析提示起病7天內(nèi)給予氯吡格雷+ASA聯(lián)合治療有獲益趨勢(shì)Diener H, Lancet 2004;364:331-3375945ASA + 氯吡格雷更優(yōu)安慰劑 + 氯吡格雷更優(yōu)安慰劑和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷隨機(jī)分組后的