nccn非小細胞肺癌指南黃金升級版中

1、非小細胞肺癌臨床指引National Comprehensive Cancer Network NCCN2006年1精選ppt課件NCCN共識級別1級：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一的共識2A級：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一的共識2B級：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一的共識（但無重大爭議）3級：存在較大的爭議 若未特別標明，則所有的“推薦”均為2A級2精選ppt課件3精選ppt課件4精選ppt課件5精選ppt課件6精選ppt課件7精選ppt課件8精選ppt課件9精選ppt課件10精選ppt課件11精選ppt課件12精選ppt課件13精選ppt課件14精選ppt

2、課件15精選ppt課件16精選ppt課件17精選ppt課件18精選ppt課件19精選ppt課件06版NCCN指南較05版更新處：所有治療前評價部分均增加肺功能。將I期（周圍型T2,N0）與 I期（中央型T1-2,N0）及II期（T1-2,N1)列為一組。強調(diào)腦MRI僅推薦用于非鱗癌的II期檢查。強調(diào)T1,N0切端陰性的“高危病人”概念。增加對肺上溝瘤行MRI的條件（近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤）。對認為可切除的肺上溝瘤不再行手術，對（T3,N0-1）的近胸壁、氣管或縱隔的腫瘤手術被列為“推薦”，放療改為“3級推薦”。對初始表現(xiàn)N2,N3陰性且術后N2切緣陽性的腫瘤增加“同步放化療”。20精選p

3、pt課件對T1-3,N2淋巴結(jié)陽性的腫瘤去除“骨掃描”，將“陰性”改為“無遠處轉(zhuǎn)移”。對IIIB期（T4,N0-1）除衛(wèi)星灶外可切除的腫瘤，減去“放療”。所有術后治療有改變。對IIIB期（T4,N0-1）不可切除的腫瘤，同步放化療被標為“1級”。增加“鞏固化療（2B級）”。對IIIB期（T1-3,N3）經(jīng)檢查為陽性的患者增加“鞏固化療（2B級）”。增加了對腫瘤術后隨訪胸部CT的時間間隔規(guī)定。腫瘤術后局部復發(fā)情況中增加了“縱隔淋巴結(jié)復發(fā)”一條。對有癥狀的骨轉(zhuǎn)移增加“二碳膦酸鹽治療”。21精選ppt課件在復發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療中，增加“符合PS 0-2分標準才能使用貝伐單抗”和“貝伐單抗化療被推薦用于符

4、合PS 0-2分標準的患者”。增加了符合PS 02分“標準”的概念，與貝伐單抗聯(lián)合化療的注意事項及“PS 2分患者治療毒性更大且獲益少”。Gefitinib不再作為三線治療用藥。增加“Erlotinib可能對于PS 3分的患者合適”。22精選ppt課件病理分期原則（06年新增）病理評價：病理評價的目的是將腫瘤分類，判斷侵犯的范圍，以決定手術的范圍。 WHO腫瘤分類系統(tǒng)提供了腫瘤診斷的方法，患者的治療以及流行病學和臨床研究。手術病理報告應以WHO的肺部腫瘤組織學分類為依據(jù)。 23精選ppt課件支氣管肺泡細胞癌（BAC）：BAC的發(fā)病率不斷增高以及對于EGFR-TKIs的敏感性引起了重視。 BAC

5、包括新生細胞沿著肺泡結(jié)構(gòu)生長的腫瘤。純支氣管肺泡細胞癌分為三型：粘蛋白型，非粘蛋白型和混合型（或未定型）。非粘蛋白型表達TTF-1,CK7,缺乏CK20表達。粘蛋白型可能有不確定的免疫表型，可表達CK7,CK20，據(jù)報道缺乏TTF-1表達。24精選ppt課件免疫組化染色：1.免疫組化染色用于區(qū)分原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，腺癌和惡性間皮瘤，也可確定是否為神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤。2.可用于區(qū)別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌。25精選ppt課件TTF-1是Nkx2基因家族的同源細胞核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成熟的肺或甲狀腺上皮細胞中可有表達。TTF-1對于辨別是否為原發(fā)肺腺癌非常重要：原發(fā)性肺腺癌大多數(shù)表達TTF-1

6、，轉(zhuǎn)移性腺癌通常為陰性。原發(fā)性肺腺癌通常有CK7+和CK20-,而轉(zhuǎn)移性的結(jié)腸直腸腺癌通常CK7-,CK20+。胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤中CDX-2的表達具有很高的特異性和敏感性，可借此與原發(fā)肺部腫瘤鑒別。26精選ppt課件前列腺特異性抗原和前列腺酸性磷酸酶，巨囊性病的液狀蛋白15可以分別鑒別前列腺和乳腺的轉(zhuǎn)移性腺癌。判斷是否為神經(jīng)內(nèi)分泌型腫瘤：嗜鉻粒蛋白和突觸素可用于診斷肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌型腫瘤。所有典型或者不典型的類癌都有嗜鉻粒蛋白和突觸素表達，而小細胞肺癌有25不表達。鑒別惡性間皮瘤和肺腺癌：通常用一組四個標記物，間皮瘤2個陽性，2個陰性（這2個在腺癌中為陽性）。在間皮瘤中染色為陰性，在腺癌中為陽

7、性的是CEA,B72.3,Ber-EP4和MOC31。間皮瘤免疫組化染色特異性和敏感性較高的是WT-1、鈣視網(wǎng)膜蛋白和細胞角蛋白5/6。27精選ppt課件手術切除原則1.所有非緊急手術應在術前詳細研究制定整個治療計劃。 2.可治愈性手術應由主要進行肺癌手術的腫瘤胸外科醫(yī)生負責。 3.如果生理條件良好，行葉切或全肺切除。 4.對于可行治愈性切除的腫瘤患者，若不能進行標準原則下的胸外科腫瘤切除術，可行胸腔鏡切除。（06年新增）5.如果生理條件許可，可行局限切除。6.N1和N2淋巴結(jié)切除并標明分組（至少取3個N2站的淋巴結(jié)樣本，或行系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)）。7.若手術無法切除，I和II期的患者一定要進行放

8、療。 8.如果手術得當，切端陰性，部分肺切除（袖切）比全肺切除更加合適。28精選ppt課件放射治療原則1.建議非小細胞肺癌患者的治療原則應由外科醫(yī)生，放療科醫(yī)生，化療科醫(yī)生和肺科醫(yī)生討論和/或會診后制定。2.所有非緊急手術都應在術前詳細研究制定整個治療計劃。3.對于I和II期無法手術但希望能有較好的生活質(zhì)量和生存期的非小細胞肺癌患者，放療應被視為潛在可治愈性的治療。4.對于放療或放化療以治愈為目的的患者，應降低劑量并注意治療間隔以使毒性受到控制且持續(xù)時間縮短。這樣的治療可致且不止引起3度的食管炎和血液毒性。充分仔細的護理和支持治療可使?jié)撛诳芍斡颊呃^續(xù)接受治療。事先解釋能使患者更容易接受。29

9、精選ppt課件5.如果切端陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性，三個周期的輔助化療后應予術后放療。如果切端陽性，首先予術后放療，再予輔助化療。6.對于縱隔淋巴結(jié)或切段較近或陽性的患者給于術后放療時，與手術醫(yī)生和病理醫(yī)生的討論有助于決定合適的放療劑量。7.治療計劃應該以治療位置的CT掃描為基礎。CT靜脈期的對比能提供更好的治療部位和實際的器官情況。對于在放療或放化療之前先接受誘導化療的患者，在誘導化療之前應該先行CT檢查。30精選ppt課件8.鈷和正電壓束對可治愈治療不適合。越來越多的數(shù)據(jù)表明，尤其對于小的腫瘤或腫瘤的外周，投射到肺部或腫瘤表面的電子平衡不足會引起明顯的放射劑量不足，隨著劑量增加問題也增多。這就

10、導致在大部分患者中使用低劑量，而避免使用高劑量的的光子。高劑量的光子（15MeV, 18MeV等）用于被實變或不張的肺組織，大量的淋巴結(jié)和血管所包繞的體積較大的腫瘤，這樣能得到更好的劑量分配和更高的治療比率。31精選ppt課件非小細胞肺癌的系統(tǒng)治療原則非小細胞肺癌輔助化療的四個隨機試驗的化療方案化療方案 研究次數(shù) 患者數(shù) 長春瑞賓順鉑 3832依托泊甙順鉑 1527紫杉醇卡鉑 1168長春花堿順鉑 110132精選ppt課件化療方案 周期 順鉑50mg/m2 d1,d8 長春花堿 25mg/m2 d1,d8,d15,d21 28天一周期，四個周期 順鉑100mg/m2 d1 長春花堿 30mg

11、/m2 d1,d8,d15,d21 28天一周期，四個周期 紫杉醇200mg/m2 d1 卡鉑AUC 6 d1 21天一周期，四個周期 33精選ppt課件晚期患者：1.預后性變量（分期、體重下降、PS、性別）可預計生存率。2.鉑類為基礎的化療可提高生存率，與支持治療比較，能改善癥狀且提高生活質(zhì)量。3.與新鉑類結(jié)合的化療對合適的患者能提高化療有效率（25到30%），TTP時間（4到6個月），中位生存時間（8到10個月），一年生存率（30到40），兩年生存率（10到15）。3.還沒有新的特殊藥物出現(xiàn)以鉑類為基礎的化療效果最好。4.適合的老年患者需要治療。5.PS評分3到4分的任何年齡患者在細胞毒性

12、治療中沒有獲益。34精選ppt課件一線治療：1.PS評分0到2分進展期或復發(fā)的非小細胞肺癌患者以及聯(lián)合治療中的局部進展期肺癌患者有化療指征。2.對于局部進展期肺癌患者，放化療優(yōu)于單純放療。同步放化療優(yōu)于續(xù)貫放化療。3.資料顯示，以順鉑為基礎的化療方案對于進展期、不可治愈的患者能提高6到12周的中位生存期，能提高一倍的一年生存率（提高10到15）。4.順鉑或卡鉑與紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他賓、長春花堿、伊立替康、依托泊甙、長春瑞濱聯(lián)合均有效。5.聯(lián)合順鉑的三代藥物化療證明比單藥順鉑化療更有效。6.對于I和II期的患者，如果有效且毒性不大，非鉑類的新藥聯(lián)合治療也是可選擇的。7.對于PS評分2分或老年患者，單藥治療也是可選擇的。8.對于PS評分3分到4分的患者不適合全身化療。35精選ppt課件二線治療：1.在一線治療中或一線治療結(jié)束后疾病進展的患者中，docetaxel、pemetrexed和酪氨酸激酶抑制