冠心病護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科床號(hào)：15 床姓名：李 xx 性別：女年齡：45 歲職業(yè)：農(nóng)民文化程度：初中民族：漢信仰：無(wú)婚姻狀況：已婚入院方式：急診平車(chē)入院日期：2013-1-18 收集資料日期：2013-1-18 入院醫(yī)療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況（一）主訴：發(fā)作性胸痛 6 小時(shí)（二）現(xiàn)病史：6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后胸痛不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“、aVF、V7-V9ST0.01-0.02mV；V1-V5ST段斜行壓0.1-0.3mV”，查心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常，予阿司匹林“0.

2、3g150mg”口服4無(wú)明顯改變。（三）入院查體T36.9P100次/R22次/BP120/70mmHg2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果：心電圖示：、aVF、V7-V9ST0.01-0.02mV；V1-V5ST0.1-0.3mV。影像診斷：雙肺未見(jiàn)明顯異常，心臟增大。心動(dòng)超聲：左室下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低左室整體收縮功能正常低限左室大心肌酶譜（五項(xiàng)）血、尿、糞常規(guī)示：無(wú)陽(yáng)性結(jié)果 三：既往健康狀況既往病史：即往體健，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。個(gè)人史：生于原籍，久居云南，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。愛(ài)人體健。家族史：父母去世

3、，身體好，育二女體健。月經(jīng)史：無(wú)。過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物、及花粉過(guò)敏史。四：心理社會(huì)狀況精神狀態(tài)：情緒不平穩(wěn)，表情痛苦防保健知識(shí)。治療。人格類(lèi)型：獨(dú)立/松弛被動(dòng)內(nèi)向/外向僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考二 目前主要治療冠心病常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。二：護(hù)理計(jì)劃病人姓名：李金鳳床號(hào)：48 病案號(hào)：156054護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛： 胸痛與心肌主訴 2 日內(nèi)1.評(píng)估心前區(qū)不適的程目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。缺血壞死有關(guān)。胸痛明顯緩度與性質(zhì)?；颊咝赝础⒈餁饣顒?dòng)無(wú) 耐力與心肌解。2.每

4、15-30 分鐘巡視病不適感消失。氧的的 供需失調(diào)有能主動(dòng)參與房，觀察生命體征，尤目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。關(guān)。制定活動(dòng)計(jì)其注意心率、心律、血潛在并 發(fā)癥：心律劃并按要求壓變化及患者主訴。識(shí)、樂(lè)觀對(duì)待該失常、心力衰竭。進(jìn)行活動(dòng)。3.囑患者臥床休息。給疾病。后有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)1活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后應(yīng)。發(fā)因素。對(duì)待所患疾予吸氧 2L/分。食過(guò)飽。肌酶變化。凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。 1適應(yīng)證。要性。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：急性期 24 小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。4.做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)測(cè)。1.急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。病，積極主 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變動(dòng)

5、 配 合 治 化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)療。生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡患者一周內(nèi) 狀況， 避免誘發(fā)心律失能復(fù)述冠心 常。病的預(yù)防保 3.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸健知識(shí)困難、 咳嗽、 咳痰、 少尿、 頸靜脈怒張、 低血壓、心率加快，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音等心衰的征。告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。疾病恢復(fù)的不良影響； 指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情。心修養(yǎng)環(huán)境。知識(shí)了解的情況。面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。 4重要性。每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)效果及副作用。三：病程記錄118100|120|70mm

6、hg,，心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄心肌，抗感染對(duì)癥治療，復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)及胸片11996| 120|80mmhg25.1g|L59.9g|L常，囑患者限制水的攝入，并間斷給與利尿，減輕心臟負(fù)荷。122多次復(fù)查血常規(guī)正常，癥狀已控制，病情平穩(wěn)，停病重。三 小結(jié)：了合理的護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)該計(jì)劃對(duì)冠心病患者實(shí)施了有效的護(hù)理，幫助其恢復(fù)健康。其次在此次查房過(guò)程中我們更強(qiáng)調(diào)對(duì)病人及其家屬的健康教育和指導(dǎo)，以更好地恢復(fù)患者的健 康。在查房的過(guò)程中，通過(guò)集體討論，拓寬了護(hù)理人員的思路，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，解決疑難病例提出的護(hù)理問(wèn)題。四 出院指導(dǎo)3-5g，肉、蛋黃、魚(yú)籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、ft楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。如散步、打太極拳等。保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引起頭暈