直腸癌TME與非TME手術(shù)臨床分析

1、直腸癌TME與非TME手術(shù)臨床分析【摘要】目的：通過大樣本直腸癌全系膜切除術(shù)TE與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床效果比擬，討論TE的應(yīng)用價(jià)值。方法：同期入院手術(shù)的DukesA、B、期中低位直腸癌患者分為TE組2394例和非TE組2185例，比擬2組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，存活率，吻合口瘺、性功能、泌尿功能、肛門功能障礙發(fā)生率，直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)去除情況，判斷TE的效果。結(jié)果：TE組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、3年及5年存活率、性功能及泌尿功能障礙方面明顯優(yōu)于非TE組，而在吻合口瘺、肛門功能障礙方面，TE組略高于非TE組P0.05。在直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)去除方面，TE組檢出的淋巴結(jié)陽性率為20%，非TE組直腸系膜未切除或切除不完好，

2、且腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)未去除或去除不徹底。結(jié)論：TE可以降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率，與傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)比擬，可以減少某些并發(fā)癥。TE手術(shù)治療直腸癌具有較大的應(yīng)用前景。【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤直腸全系膜切除術(shù)【ABSTRAT】bjetive:Tparetheeffetfttalesretalexisin(TE)iththetraditinalperatinpattern.AndtexplretheappliatinvaluefTE.ethds:Thelinialdataf2394patientsithretalarinareeptedTETEgrupasanalysedretrspetively.And21

3、85patientsithretalarinaunderenttraditinalperatinnn-TEgrupereassignedasntrl.Theratefrelapse,survival,anastatileakage,sexualdisfuntin,urinary直腸全系膜切除ttalesretalexisin，TE用于臨床以來，直腸癌患者的治療程度有了進(jìn)步。本研究分別從術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者存活率、吻合口瘺、術(shù)中副損傷等幾個(gè)方面對(duì)TE和非TE手術(shù)的療效做了比照，討論TE的臨床應(yīng)用價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料1980年5月2022年12月我院收治2394例中低位直腸癌患者，全部施行

4、TE手術(shù)。以1980年2月1998年12月收治的2185例非TE手術(shù)直腸癌患者作為對(duì)照。因D期病變已廣泛浸潤盆腔，均未施行TE，故不作統(tǒng)計(jì)。對(duì)2組DukesA期的患者術(shù)后不予化療，B期和期患者給予6個(gè)周期化療。所有統(tǒng)計(jì)的患者均為首次手術(shù)。詳細(xì)資料如表1。1.2隨訪方法采用 、門診復(fù)查、書信及家訪等形式。1.3TE手術(shù)方法開腹經(jīng)探查確定能行根治性切除后，即行腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)去除，于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷。去除腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織?？拷瓜律窠?jīng)內(nèi)側(cè)剪開盆腔臟層筋膜，直視下用電刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間進(jìn)展銳性別離，進(jìn)入“骶前間隙。將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤腸段及

5、直腸系膜完好游離，向下直至提肛肌平面。別離“側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)注意防止損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆自主神經(jīng)叢。側(cè)韌帶內(nèi)直腸中動(dòng)脈變異很大，有的甚至缺如，術(shù)中不應(yīng)常規(guī)解剖此血管，用電刀別離，一般不需結(jié)扎，以免自主神經(jīng)損傷。將直腸系膜剖離盆神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)叢后，即達(dá)肛提肌平面。在Dugas窩前方約1處剪開盆底腹膜，繼之在Dennvilliers筋膜前方別離至前列腺平面或直腸陰道膈的底部，此處為一潛在間隙，在此間隙中游離，不會(huì)引起出血。至此，直腸及其系膜完全游離，距癌灶下緣23處離斷直腸。移去腫瘤標(biāo)本后，用大量蒸餾水及5-FU的混合液沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸腸腔。用吻合器行直腸、降結(jié)腸端端吻合。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SP

6、SS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)展分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果復(fù)發(fā)率、3年及5年的存活率、性功能及泌尿功能障礙TE組明顯優(yōu)于非TE組；吻合口瘺、肛門功能障礙，TE組略高于非TE組。TE組直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)去除檢出的淋巴結(jié)陽性率為20%，而非TE組直腸系膜未切除或切除不完好，且腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)未去除或去除不徹底。詳細(xì)結(jié)果見表2及圖13。3討論傳統(tǒng)的直腸癌低位前切除術(shù)和腹會(huì)陰切除術(shù)的部分復(fù)發(fā)率高，且易發(fā)生性功能和泌尿功能損傷，這主要是手術(shù)時(shí)直腸系膜切除不徹底，損傷了交感和副交感神經(jīng)所致。而這種損傷往往與鈍性別離或側(cè)方切除的程度有關(guān)。TE別離直腸系膜時(shí)采用剪刀或電刀直視下沿直腸系膜周圍的臟壁層筋膜

7、之間無血管區(qū)進(jìn)展，防止了傳統(tǒng)手術(shù)鈍性別離直腸、解剖層面不明晰、容易撕裂系膜或腫瘤而導(dǎo)致直腸系膜殘留和腫瘤播散的缺點(diǎn)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。同時(shí)又能注意盆腔自主神經(jīng)的走行，盡可能的減少手術(shù)的副損傷，從而大大地進(jìn)步了手術(shù)效果，改善了患者的生活質(zhì)量。在第四骶錐的前方，臟層筋膜和壁層筋膜交融成致密的直腸骶骨筋膜，使直腸能沿骶骨的弧度附著，并能防止直腸脫垂，此筋膜對(duì)直腸癌手術(shù)的效果非常重要，傳統(tǒng)手術(shù)用手指鈍性將直腸自骶前別離，而這種別離往往在直腸骶骨筋膜前間隙進(jìn)展，假如筋膜被撕破，那么會(huì)引起骶前大出血，為防止損傷骶前靜脈叢，術(shù)者會(huì)自然的將手前移，這樣就不可防止使直腸骶骨筋膜遠(yuǎn)端系膜切除不夠。此外，TE還可以增

8、加保肛率，至少使中下段直腸癌手術(shù)肛門括約肌保存率進(jìn)步了20%1-2。吻合口瘺是造成術(shù)后直腸癌患者死亡的主要原因，吻合口越接近肛門越容易發(fā)生，尤其是腫瘤間隔 肛門6以內(nèi)。國外報(bào)道，TE手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率為017%，與其相關(guān)的死亡率為025%3-4。引起瘺的主要原因有腸壁缺血、骶前血腫、盆腔引流不暢、腸道準(zhǔn)備缺乏、吻合口近端的部位、吻合器的種類等4。從本研究可以看出，TE組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與非TE組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生主要在于正確的吻合技術(shù)、吻合口腸管兩端良好的血供、良好的手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后負(fù)壓吸引、中低位直腸癌切除術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸造口。朱建華等5-6通過臨床經(jīng)歷總結(jié)

9、指出以下幾種情況也需要行保護(hù)性結(jié)腸或回腸造口術(shù)：別離不理想，腸道清理不完善，吻合口漏氣，切緣不完好，吻合口間隔 肛緣少于3，患者術(shù)前有服用類固醇藥物和盆腔放療病史。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.廣泛切除雙側(cè)側(cè)韌帶或廣泛去除髂內(nèi)淋巴結(jié)，對(duì)盆筋膜深面進(jìn)展徹底別離均容易損傷骨盆自主神經(jīng)PAPN，單側(cè)損傷可導(dǎo)致性功能障礙，雙側(cè)損傷還可以導(dǎo)致泌尿功能障礙6-7。與常規(guī)的直腸癌手術(shù)相比，TE手術(shù)使患者術(shù)后泌尿功能顯著改善。傳統(tǒng)手術(shù)約有50%的患者有性功能的喪失，有些患者盆腔根治性切除后性功能障礙發(fā)生率可高達(dá)95%，并有相當(dāng)多的患者同時(shí)有泌尿功能障礙。本研究中，非TE組出現(xiàn)不同程度性功能和泌尿功能障礙的比例分別是7

10、4.60%47/63和34.92%22/63；而TE術(shù)后60歲以下85%的男性和90%的女性有正常的性功能，泌尿功能往往只有輕度的損傷，可見TE手術(shù)明顯進(jìn)步了存活率，也將性功能和泌尿功能障礙降到最低程度。TE由于切除了大部分甚至全部直腸，故術(shù)后直腸儲(chǔ)便功能幾乎喪失，因此這些患者在手術(shù)后很長一段時(shí)間內(nèi)約1年表現(xiàn)出“前切除綜合征anterirresetinsyndre，主要表現(xiàn)為便急、便頻、便不盡感、偶有便失禁和不能區(qū)分排氣和排便，故有些患者長期佩帶肛墊。本研究顯示，行TE與非TE手術(shù)后肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TE組檢出的淋巴結(jié)的陽性率為20%，而非TE組對(duì)其根本不做去除，這勢必影響復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)

11、率是衡量任何一種直腸手術(shù)的最正確指標(biāo)，顯然TE更符合這些標(biāo)準(zhǔn)。Heald7認(rèn)為，通過理想的TE手術(shù)，直腸癌的部分復(fù)發(fā)率能降到10%以下，其效果是化療和放療等輔助治療所能到達(dá)的4倍。北美治療合作組以及aFanlan等的資料都顯示，對(duì)DukesB和期的直腸癌患者，單獨(dú)TE組的5年部分復(fù)發(fā)率為5%，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)加術(shù)后放療組的25%，也好于傳統(tǒng)手術(shù)加術(shù)后放化療組的13.5%。目前直腸癌的治療中，化療和放療等輔助治療占有非常重要的位置。瑞典一研究小組曾通過對(duì)照研究明確指出，術(shù)前放療能顯著減少傳統(tǒng)手術(shù)的部分復(fù)發(fā)率。最近，他們又通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，TE加術(shù)前放療組的5年存活率又得到顯著的進(jìn)步。因此，提出TE加

12、術(shù)前放療可能是治療直腸癌最理想的形式。綜上所述，TE可以降低直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率，與傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)比擬，減少直腸癌手術(shù)的某些并發(fā)癥，因此TE在直腸癌手術(shù)治療中具有較大的應(yīng)用前景?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1EnkerE,HavengaK,PlyakT,etal.AbdinperinealresetinviattalesretalexisinandautninervePreservatinfrlretalanerJ.rldJSurg,1997,217:715-720.2王強(qiáng)，江川，趙桂斌.應(yīng)用國產(chǎn)雙吻合器行直腸癌低位前切除術(shù)116例分析J.中國實(shí)用外科雜志，2022，2811：978-979.3Luna-PrezP,Rdrguez-RarezS,Gnzlez-auzetJ,etal.TreatentfanasttileakagefllinglanterirresetinfrretaladenarinaJ.RevInvestlin,1999,511:23-29.4沈琳.結(jié)直腸癌治療研究進(jìn)展2022年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)新進(jìn)展要點(diǎn)J.中國實(shí)用外科雜志，2022，2812：1035-1036.5蔡宏，朱蕙燕，王亞農(nóng)，等.老年人結(jié)直腸癌