重度子癇前期并發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床診治主要內(nèi)容

1、重度子癇前期并發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床診治主要內(nèi)容多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syn-drome , MODS)指因機(jī)體對(duì)嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間逐漸惡化的炎癥反響，導(dǎo) 致多個(gè)器官發(fā)生功能障礙，機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡的狀況。子癇前期是妊娠期特發(fā) 性疾病，是多器官系統(tǒng)累及的復(fù)雜過程，當(dāng)開展至重度子癇前期往往引起 心、腦、肝、腎和胎盤等重要臟器損害，呈現(xiàn)符合MODS的臨床表現(xiàn)。 而在病情進(jìn)展過程當(dāng)中，不同個(gè)體累及的器官不同，不同器官也并非同時(shí) 均勻受累，顯示出個(gè)體異質(zhì)性和疾病開展的不平行性。對(duì)于重度子癇前期 并發(fā)MODS ,應(yīng)該早預(yù)防、早診斷、早治療。本文就

2、其臨床診治特點(diǎn)進(jìn)行 闡述。1重度子癇前期并發(fā)MODS的發(fā)病機(jī)制目前子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但大多數(shù)研究認(rèn)為可用一元化理論 闡述：即遺傳背景下母胎免疫耐受異常，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈的侵襲 能力缺乏導(dǎo)致胎盤灌注減少，缺血缺氧，造成胎盤氧化應(yīng)激，釋放炎性物 質(zhì)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和激活，產(chǎn)生一系列的臨床病癥。因此，重度 子癇前期最終引起的病理變化是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及激活，引起以母體廣 泛過度的全身炎癥反響綜合征(SIRS)為表現(xiàn)的瀑布式級(jí)聯(lián)反響，造成全身 各組織器官的缺氧和低灌注，血管活性物質(zhì)失衡，最終導(dǎo)致多器官功能障 礙，即MODS。2重度子癇前期并發(fā)MODS的臨床特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前認(rèn)為，

3、子癇前期伴有以下任意標(biāo)準(zhǔn)均可診斷重度子癇前期：Q）收 縮壓2160mmHgQmmHg=0.133kPa），或舒張壓2110mmHg。（2）24h 蛋白尿22g或隨機(jī)尿蛋白之（+）。（3）血清肌解106?mol/L。（4）血小板 100 X 1。9 / L。（5）微血管性溶血（包括血乳酸脫氫酶升高）。（6）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 增高。持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙。（8）持續(xù)上腹部不適。臨床實(shí)踐中，在子癇前期的基礎(chǔ)上任何一 個(gè)器官發(fā)生功能損害均可以考慮重度子癇前期的診斷。而關(guān)于MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著人們對(duì)其研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，其 概念及診斷經(jīng)歷了不斷的開展，目前

4、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MODS指無器官功能 障礙的機(jī)體在經(jīng)歷嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或續(xù)貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè) 以上的系統(tǒng)或器官功能障礙的臨床綜合征，在一定程度上是疾病的開展過 程。重度子癇前期是危重癥孕產(chǎn)婦并發(fā)MODS的最常見原發(fā)病因之一。 目前國(guó)內(nèi)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)3（多項(xiàng)條件者具備任一即可）:（1） 心血管系統(tǒng)。收縮壓90mmhg o平均動(dòng)脈壓 （MAP）70mmhgo發(fā)生休克、室速或室顫等嚴(yán)重心律失 常、心肌梗死。（2）呼吸系統(tǒng)。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmhg span=（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)。意識(shí)改變。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS） 414分。（4）凝血系統(tǒng)。血小板計(jì)數(shù)20.5?

5、mol / L。血白蛋白28g / Lo腎臟。 血肌酊123.76?mol/L。尿量500ml / 24ho 胃 腸道。腸鳴音減弱或消失。胃引流液、便潛血陽(yáng)性或有黑便、嘔血。 腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）211 cmH2O（l cmH20=0.098kPa）o重度子癇前期累 及全身各器官系統(tǒng)，心血管、腦、肝、腎以及血液系統(tǒng)等均是終末靶器官, 其中心臟和呼吸系統(tǒng)最容易發(fā)生功能障礙。并發(fā)肺水腫、急性左心衰、腦 血管意外（腦梗死和腦出血）、HELLP綜合征、急性腎衰等均是靶器官發(fā)生 功能障礙的臨床表現(xiàn)。此外，胎盤是孕婦區(qū)別于普通人群的一個(gè)終末靶器 官，胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過少、胎盤早剝均是重度子癇前期患者胎盤急

6、性、 慢性功能障礙的表現(xiàn)。因此，子宮胎盤功能的受損也應(yīng)納入相關(guān)MODS 的評(píng)估。值得關(guān)注的是，絕大多數(shù)（約70%）重度子癇前期僅并發(fā)單個(gè)器官功能障 礙，而并發(fā)MODS者往往同時(shí)或先后并發(fā)多個(gè)致病因素，如合并HELLP 綜合征、子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、嚴(yán)重感染以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如慢性 高血壓、糖尿病、器質(zhì)性心臟病、甲亢、狼瘡活動(dòng)期等，這些因素之間相 互影響，進(jìn)一步促成或加劇MODS的發(fā)生開展。重度子癇前期發(fā)病孕周 不同，并發(fā)MODS的嚴(yán)重程度和靶器官受損情況存在不平行性。孕32 34周以前的早發(fā)型重度子癇前期，胎盤和肝臟是主要受累器官，而孕34 周以后的晚發(fā)型重度子癇前期，胎盤、心、肺和腦損害那

7、么多見。早發(fā)型重 度子癇前期的期待治療往往成為并發(fā)MODS的直接誘因。Sibai等總結(jié)了 2000-2007年7個(gè)孕2434周重度子癇前期期待治療的研究，其平均期 待治療510d ,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為胎盤早剝11%（1.8%23%）、HELLP 綜合征 13.3%(5.2%27%)、肺水腫 3.1%(0.8% 9%)、急性腎 衰1.4%(02.3%)、子癇1%(02.3%)。此外，過度擴(kuò)容、血壓管理不 當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素也是重度子癇前期并發(fā)MODS的誘因。MODS是危重癥 孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其死亡率與累及器官的數(shù)目相關(guān)。據(jù)報(bào)道，孕產(chǎn) 婦2個(gè)器官受累病死率為8% , 3個(gè)器官受累病死率為20.

8、8% , 4個(gè)器官 受累病死率45.5% ,而5個(gè)器官受累病死率那么達(dá)100%。3重度子癇前期并發(fā)MODS的治療目前認(rèn)為，針對(duì)重度子癇前期并發(fā)MODS的治療主要集中在兩個(gè)方面, 即控制病因和器官支持?？刂撇∫?重度子癇前期是妊娠期特發(fā)性疾病，對(duì)于并發(fā)MODS 患者，控制病因意味著終止妊娠，這是解除子癇前期病因最終惟一有效的 措施，從根本上阻斷母體過度炎癥反響和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，抑制炎性介 質(zhì)形成。及時(shí)終止妊娠也防止了相關(guān)并發(fā)癥對(duì)母體的二次打擊。終止妊娠的時(shí)機(jī) 對(duì)于孕周34周或28 span=周并發(fā) MODS的重度子癇前期患者建議迅速終止妊娠;而孕周在28 34周者， 盡管胎兒面臨早產(chǎn)，但MOD

9、S意味著母親生命受到嚴(yán)重威脅，終止妊娠 是惟一正確的決定。期待治療僅是為了贏得糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的時(shí)間, 延遲分娩不宜大于48h0而對(duì)于母親發(fā)生頑固性高血壓難以控制、子癇、DIC、腎衰、胎盤早剝、呼吸窘迫、可疑肝包膜下血腫等危急情況，或者 出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，不宜期待治療，應(yīng)迅速終止妊娠。終止妊娠的方式 MODS本身并非剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式仍應(yīng) 根據(jù)具體受損臟器的功能評(píng)估及產(chǎn)科指征?？紤]陰道分娩存在的不確定因 素，如分娩時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響、產(chǎn)程長(zhǎng)短、疼痛、疲勞等因素可導(dǎo)致的母 兒風(fēng)險(xiǎn)，可酌情放寬剖宮產(chǎn)的指征，尤其累及心、肺或發(fā)生2 3個(gè)器官功 能障礙時(shí)，剖宮產(chǎn)在短時(shí)間內(nèi)迅速終止妊娠，可能有助

10、于緩解病情。假設(shè)經(jīng) 評(píng)估患者不能耐受陰道分娩，即使胎兒不能存活也需要剖宮取胎。但麻醉、 手術(shù)創(chuàng)傷所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)取得充分的知情同意。麻醉方式 相對(duì)腰麻，硬膜外麻醉由于其局部軸索舒血管作用、 兒茶酚胺釋放減少等機(jī)制可能增加子宮胎盤灌注，理論上更適于子癇前期 患者。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)280 X10VL的患者，通?？梢圆扇^(qū)域麻醉，但 對(duì)于更低的血小板計(jì)數(shù)甚至凝血功能障礙或存在循環(huán)、呼吸功能障礙，需 維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力或有創(chuàng)呼吸支持的患者，全身麻醉那么更安全。器官支持 對(duì)于重度子癇前期并發(fā)MODS患者，針對(duì)其容易受損 的靶器官心、肺、腦、肝、腎、血液以及胎盤等，采用適當(dāng)?shù)钠鞴俦Ｗo(hù)策 略

11、和危重癥器官支持技術(shù)，將有助于改善患者預(yù)后。循環(huán)支持 重點(diǎn)包括兩方面：（1）合理降壓。對(duì)經(jīng)硫酸鎂解痙后收 縮壓仍2160mmHg，和（或）舒張壓NllOmmHg ,尤其合并嚴(yán)重慢性高血 壓者，應(yīng)開始降壓治療。降壓過快過低可能影響胎盤血流灌注，通常降壓 以1520min下降5lOmmHg、目標(biāo)血壓為140150 / 90 lOOmmHg為宜。對(duì)于重度子癇前期伴有終末器官損害的高危慢性高血壓 (如腎臟疾病、糖尿病伴血管病變、左室功能不全等)，降壓閾值應(yīng)低于140 /90mmHg。降壓藥物有多種，拉貝洛爾是ai和0受體阻滯劑，目前被認(rèn) 為是首選藥物推薦起始量20mg靜推每1015min增加2040m

12、g , 最大劑量220mgo月井屈嗪降壓速度過快，可能導(dǎo)致胎盤早剝以及不必要 的緊急剖宮產(chǎn)，國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用。此外，硝苯地平、硝酸甘油、酚妥拉明等 也可選用。分娩前通常不選用利尿劑和硝普鈉降壓。(2)液體平衡管理，防 治產(chǎn)后出血。要認(rèn)識(shí)到重度子癇前期患者即使發(fā)生嚴(yán)重失血，血壓也可能 尚未低于90/60mmHgo對(duì)于未合并產(chǎn)后出血者，補(bǔ)液速度為60 100mL / h ,除非有明確的體液?jiǎn)适?，補(bǔ)液速度不超過125mL / h ,防止 輸血輸液過量及過度擴(kuò)容。對(duì)于合并產(chǎn)后出血者，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓調(diào)整 輸液。呼吸功能支持急性心衰肺水腫、肺部感染通常是重度子癇前期 患者發(fā)生呼吸功能障礙的誘因。孕期母體呼吸

13、代償功能下降，氧耗增加, 呼吸功能支持的目標(biāo)應(yīng)保持孕婦血氧分壓(PaO2)270mmHg，血氧飽和度 (SaO2)0.920.95o由于孕婦氣管內(nèi)插管難度較普通人群大，誤吸風(fēng)險(xiǎn) 和插管失敗率增加，對(duì)于具有機(jī)械通氣指征者，特別是處于臨界狀態(tài)者推 薦盡早插管，并充分評(píng)估插管難度，插管前進(jìn)行降壓預(yù)處理以預(yù)防發(fā)生嚴(yán) 重高血壓反響。323腦及神經(jīng)系統(tǒng)支持子癇抽搐是導(dǎo)致重度子癇前期患者神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙最重要的原因。硫酸鎂是防治子癇的首選藥物。合理使用硫酸鎂 是重度子癇前期患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)支持治療最主要的措施。通常采用負(fù)荷 劑量46g靜推后持續(xù)靜滴。研究證明lg/ h不能到達(dá)有效血鎂濃度， Sibai等推

14、薦以2g/ h為宜。硫酸鎂的有效血鎂濃度為23.5mmol / L , 與中毒濃度相當(dāng)接近，當(dāng)血鎂濃度超過5mmol / L那么會(huì)引起鎂中毒，發(fā)生 呼吸肌麻痹甚至呼吸心跳驟停。因此，使用硫酸鎂的過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膝 反射、呼吸以及尿量。有腎功能障礙者應(yīng)當(dāng)減量或停用硫酸鎂，必要時(shí)監(jiān) 測(cè)血鎂濃度。為防止產(chǎn)后子癇，硫酸鎂應(yīng)持續(xù)用至產(chǎn)后24ho鎮(zhèn)靜也是神 經(jīng)系統(tǒng)支持的重要措施，藥物選擇包括地西泮、冬眠合劑、苯巴比妥等, 然而，過度鎮(zhèn)靜有抑制患者呼吸功能風(fēng)險(xiǎn)。此外，還需行減輕腦水腫、降 低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。必要時(shí)甚至需要開顱手術(shù)治療腦 血管意外。腎臟支持 對(duì)于重度子癇前期并發(fā)MODS患者，

15、良好的血壓控制 和血容量管理，以及早期治療腎臟基礎(chǔ)疾病本身就是。腎臟支持治療的重 要方面。此外，對(duì)于發(fā)生腎功能障礙者，持續(xù)性血液凈化技術(shù)不僅是。腎 臟替代治療手段，近年來認(rèn)為還可以有效清除血液中的炎性介質(zhì)和毒素, 維持MODS患者內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有望在產(chǎn)科重癥領(lǐng)域發(fā)揮重 要作用。胎盤功能支持重度子癇前期孕婦往往胎盤血流處于低灌注狀態(tài), 胎兒生長(zhǎng)受限和羊水過少是慢性胎盤功能障礙的表現(xiàn)。左側(cè)臥位解除子宮對(duì)腔靜脈的壓迫；控制性降壓，防止血壓下降過快，均有利于維持正常的 子宮胎盤循環(huán)；阿司匹林(5015(9/6、低分子肝素、酮舍林等的應(yīng) 用均可改善子宮胎盤血流、促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。胎盤早剝是重度子癇

16、前期的另 一重要臨床表現(xiàn)，反映急性胎盤功能障礙，應(yīng)在供氧、輸液、改變體位等 多種緊急宮內(nèi)復(fù)蘇措施的同時(shí)盡快終止妊娠，并防治并發(fā)嚴(yán)重的凝血功能 障礙。此外，HELLP綜合征是重度子癇前期的一種特殊的嚴(yán)重類型，其發(fā)病 率國(guó)內(nèi)報(bào)道約2.7% ,國(guó)外為4%16% ,其主要導(dǎo)致肝臟和血液系統(tǒng)功 能障礙，本身已符合重度子癇前期并發(fā)MODS的臨床表現(xiàn)，恰好反映出 個(gè)體異質(zhì)性與疾病開展的不平行性。診斷上需要注意15%的患者無高血壓, 13%的患者缺乏蛋白尿。要注意與血栓性血小板減少性紫瘢、溶血性尿毒 癥等鑒別。終止妊娠是治療的惟一選擇。從另一個(gè)角度而言，終止妊娠是 最重要的器官支持手段。而終止妊娠前需要短期內(nèi)輸注血小板維持其計(jì)數(shù) 大于60 x10980 x109/L,酌情使用