支氣管鏡吸痰灌洗治療頸脊髓損傷并發(fā)呼吸道梗阻

1、支氣管鏡吸痰灌洗治療頸脊髓損傷并發(fā)呼吸道梗阻【摘要】目的討論纖維支氣管鏡吸痰灌洗對頸脊髓損傷患者合并呼吸道梗阻的療效。方法對28例(32例次)頸脊髓損傷合并呼吸道梗阻患者使用纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療。結果所有患者于治療后呼吸困難均有明顯改善，監(jiān)測血氧飽和度(Sa2)及動脈血氧分壓(Pa2)明顯上升，術后根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗結果予以抗生素治療，痰量明顯減少，肺部感染控制滿意。結論對頸脊髓損傷合并呼吸道梗阻的患者行纖維支氣管鏡吸痰及灌洗術，指導抗生素的選擇應用，有較明顯的治療效果，且平安、便捷，為解決頸脊髓損傷患者并發(fā)的呼吸道問題提供了一個較好的治療方法?！娟P鍵詞】纖維支氣管鏡；灌洗；頸脊髓損傷；

2、呼吸道梗阻頸脊髓損傷是一種較常見的嚴重創(chuàng)傷，通常由交通事故、高處墜落等外部暴力引起。臨床患者常合并不同程度的癱瘓病癥，嚴重病例合并胸壁呼吸肌部分或完全麻木，易引起呼吸道梗阻及肺部感染等嚴重并發(fā)癥，且呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是該類患者早期死亡及影響預后的首要原因。如何有效控制并降低該類患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及進步救治成功率，成為臨床工作的重點。我科自2022年11月至2022年2月使用纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療頸脊髓損傷患者合并的呼吸道梗阻28例(32例次)，獲得了良好臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料頸脊髓損傷合并呼吸道梗阻病癥患者28例(32例次)，其中男性16例(18例次)，女性1

3、2例(14例次)；年齡1665歲，平均年齡43.8歲。其中合并頸椎骨折、脫位者22例，無骨折脫位但合并頸椎管狹窄患者6例。結合RI檢查脊髓損傷情況，343例，4511例，568例676例。按美國脊髓損傷協(xié)會損傷分級(1992)標準，A級21例，B級6例，級1例。頸椎手術前即出現(xiàn)病癥者11例，其中6例行手術治療，術后再次出現(xiàn)病癥4例；僅頸椎手術后出現(xiàn)病癥者17例?；颊呔憩F(xiàn)為痰液增多、黏稠，無法形成有效咳嗽，痰液難以咯出，合并呼吸急促、胸悶、煩躁、血氧飽和度下降等臨床病癥，經(jīng)臨床常規(guī)抗生素、化痰藥物治療及吸痰、霧化吸入等處理均無明顯效果。急診床邊行纖維支氣管鏡吸痰和支氣管肺泡灌洗治療，所有患者均

4、未行氣管插管及氣管切開處理。1.2儀器與試劑纖維支氣管鏡(lypusBFP40型)及光源系統(tǒng)、2利多卡因、自制灌洗液無菌搜集裝置、無菌試管等；使用藥品：無菌生理鹽水200L、地塞米松10g、鹽酸氨溴索15g、頭孢曲松鈉2g。1.3方法患者仰臥，床頭抬高15，操作者站于床頭施術。所有患者術前皆行心電、血壓及無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測，并根據(jù)病情需要部分患者術前檢查血氣分析、胸片、心電圖。所有患者承受纖維支氣管鏡操作時均予高流量給氧。術前連接床旁吸引器及安裝灌洗液無菌搜集裝置。應用lypusBFP40型纖維支氣管鏡及配套冷光源。經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡，2利多卡因于纖維支氣管鏡直視下行滴注麻醉。纖維支氣管鏡

5、進入氣管后，根據(jù)血氧飽和度(Sa2)情況調(diào)節(jié)負壓吸引強度，徹底吸出氣道內(nèi)分泌物。先使用37生理鹽水灌洗，并留灌洗液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。對于分泌物黏稠或存在呼吸道痰痂者，可用含抗生素的生理鹽水經(jīng)纖維支氣管鏡注入，反復沖洗抽吸。操作完畢退鏡前予以部分施用地塞米松10g、鹽酸氨溴索15g。操作中親密監(jiān)測患者呼吸、心率及Sa2變化，當Sa2低于85時，可減少負壓吸引強度或退出纖維支氣管鏡暫停操作，等Sa2升高后繼續(xù)操作。2結果所有患者治療后呼吸困難的病癥均明顯改善，監(jiān)測Sa2及動脈血氧分壓(Pa2)明顯上升，治療前后血氣分析生化指標及血氧飽和度比照有明顯差異(見表1)，比照治療前后的胸片表現(xiàn)，有明顯

6、變化，臨床療效滿意。纖維支氣管鏡下所見病變部位支氣管粘膜明顯充血水腫，部分患者支氣管內(nèi)見較多痰液潴留，甚至形成痰栓，堵塞支氣管，予纖維支氣管鏡吸痰及BAL術后，可稀釋痰液，較徹底去除分泌物。鏡下多可見支氣管痰栓阻塞現(xiàn)象，痰液稀薄者可直接吸出，而對于痰痂形成，難以直接吸出者，予以生理鹽水灌洗后，可吸出痰痂。一般灌洗量為2030L。本組患者均行灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，結果提示病原菌以革蘭陰性桿菌為主占65.6(其中銅綠假單胞菌9例、大腸埃希菌7例、陰溝桿菌3例、肺炎克雷伯菌2例)，革蘭陽性菌占31.3(其中金黃色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌2例、肺炎鏈球菌2例)，真菌占3.1(白色念珠菌1例)。其

7、中多數(shù)病原菌表現(xiàn)較強抗藥性，對多種抗生素均耐藥。本組病例無一例行氣管切開術。所有患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和灌洗術后，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗結果予以抗生素治療，痰量均明顯減少，肺部炎癥控制滿意，無呼吸困難加重。表1經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療前、后血氣分析及血氧飽和度結果比照(略)3討論纖維支氣管鏡近年來已由以前的單一檢查作用開展成一種治療及搶救措施，并已成為某些呼吸道梗阻及呼吸衰竭病例的重要搶救手段之一，因此纖維支氣管鏡用于危重患者的氣道管理已越來越受到重視。頸脊髓損傷患者病情多較危重，往往合并呼吸功能不全或生命體征不穩(wěn)定等情況，且該類患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率尤其較高，是早期死亡的首要原因1，且對臨床治療

8、效果及神經(jīng)功能的恢復影響較大。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.原因分析：頸髓損傷患者因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制；可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)麻木而使呼吸運動受限，咳嗽反射減弱消失或無法形成有效咳嗽；可引起副交感神經(jīng)功能活潑使支氣管壁分泌物增多，肺內(nèi)血管擴脹、充血和支氣管平滑肌收縮，導致通氣功能減弱。該類患者治療過程中需要長時間臥床，易導致呼吸道分泌物潴留于支氣管內(nèi)，阻塞氣道，出現(xiàn)肺不張或合并肺部感染等。臨床上表現(xiàn)為患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁、血氧飽和度下降等，嚴重可出現(xiàn)呼吸道阻塞，引起患者呼吸困難、窒息、甚至死亡。尤其是對那些高位頸髓損傷、肥胖、年老、體弱、有長期吸煙史的患者來說，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)

9、生率更高，呼吸道問題處理的妥善與否將直接關系到患者的預后情況。由于頸髓損傷患者多無法形成有效咳嗽，無法咯出痰液，常規(guī)治療往往不能獲得明顯效果，有時甚至延誤時間、加重病情。臨床一般的祛痰藥物、超聲霧化及吸痰管盲吸治療往往效果欠佳，因此感染難以控制。經(jīng)氣管插管或氣管切開套管內(nèi)吸痰，由于解剖原因，吸痰管只能插入右肺中葉和下葉，盲目性大，效果不理想，可能導致氣管黏膜損傷出血，造成反復感染。而且，清醒狀態(tài)下氣管插管患者多不能耐受，需反復插管吸痰，增加了氣管黏膜損傷概率，感染不易控制；氣管切開又存在肺部感染風險增大的缺點。國內(nèi)報道氣管切開患者肺炎的發(fā)生率隨導管留置時間的延長而增加，留置氣管導管超過10d的

10、患者在監(jiān)測和救治設備完善條件下，肺部感染率達89.52。氣管切開也將增加頸部周圍軟組織感染概率，特別是對于需行頸椎前路手術及手術后患者，氣管切開將增加前路減壓固定手術的感染風險。而術后患者氣管切開處或椎前軟組織感染更將意味著手術失敗，甚至可危及生命。另外，氣管套管拔除困難也不可無視。纖維支氣管鏡可以在直視下進入段支氣管甚至亞段支氣管去除呼吸道分泌物，既能觀察氣管內(nèi)的病變程度，又能去除呼吸道內(nèi)的黏稠分泌物，改善肺通氣功能，促進肺復張。此外，通過對病變肺葉的藥物灌洗，既能增加支氣管及肺泡內(nèi)的藥物濃度，又能防止或減輕抗生素對全身不良的反響，有利于部分炎癥的吸收3。我科自使用纖維支氣管鏡治療頸脊髓損傷

11、患者并發(fā)的呼吸道梗阻以來，臨床上收到比擬滿意的效果。纖維支氣管鏡肺灌洗對患者的剌激小，需時短，效果立桿見影。纖維支氣管鏡吸痰解決了痰液墜積、肺部氣體交換障礙的難題，防止了反復氣管插管或氣管切開所引起的不良反響4。本組28例患者經(jīng)治療后無一例行氣管切開，均恢復良好。在纖維支氣管鏡直視下吸引，去除氣道分泌物、解除氣道阻塞是一種非常迅速有效的方法，能很快改善患者的病癥5?；颊吲R床病癥及血氧飽和度監(jiān)測指標是決定是否行纖維支氣管鏡吸痰及灌洗治療的重要根據(jù)。頸脊髓損傷患者出現(xiàn)呼吸困難，聽診肺部痰鳴音增多，監(jiān)測Sa2低于85、Pa2下降至60Hg以下，或床邊胸片提示肺不張、肺部感染嚴重等情況在常規(guī)化痰、抗炎

12、、吸痰、拍背等處理無好轉時，可行床邊纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療。對于伴有肺部感染嚴重者，可用37左右生理鹽水或加用鹽酸氨溴索灌洗，稀釋溶解黏稠分泌物，可徹底去除炎性物質(zhì)，有效防治肺部感染。氣管內(nèi)給予抗生素、解除支氣管平滑肌痙攣及化痰的藥物，增加了藥物的效力，減少了其副作用的損害，可獲得滿意的效果6。經(jīng)纖維支氣管鏡所作痰菌培養(yǎng)結果的特異性高達80100，敏感性達7090，明顯高于喉口取痰的準確性7，對于術后指導抗生素藥物使用具有積極意義。毛細文等8報道，醫(yī)院下呼吸道感染的病原菌仍以革蘭陰性菌為主。本組病例治療后行灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏檢查提示，大多數(shù)感染細菌表現(xiàn)較強的耐藥性，故治療后合理選擇敏感抗生素治療對于肺部感染的控制顯得尤其重要。本組患者術后血