禁食危重病人補(bǔ)液

1、禁食危重病人補(bǔ)液第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五*血清離子濃度(mmol/L)第2頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五水和晶體自由進(jìn)出只有水自由被動(dòng)進(jìn)出第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五血漿滲透壓正常值280320 (mOsm/L）滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。調(diào)節(jié)方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，2.腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量血漿滲透壓(mOsm/L) 2Na+血糖+尿素*血漿滲透壓第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五鈉的平衡 來(lái)源：食物排出：尿液 汗液 糞便鈉的含量與

2、分布；總量: 45-50mmol/kg體重, 50%于細(xì)胞外液正常需要量：4-5g/日平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排）第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 氯 平 衡一 含量與分布 成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織中，是細(xì)胞外主要的陰離子二 吸收與排泄吸收：飲食來(lái)源,與鈉的吸收排出呈平行排泄：主要腎臟,汗液排泄第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五鉀 的 平 衡特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排來(lái)源：食物中的(24g/d)去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重, 是細(xì)胞內(nèi)液的

3、主要陽(yáng)離子正常需要量：3-6g/日第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五進(jìn)入鉀過(guò)多：血鉀暫時(shí)升高刺激胰島素分泌鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)液血鉀恢復(fù)正常刺激醛固酮分泌遠(yuǎn)端小管分泌鉀尿鉀升高鉀濃度的調(diào)節(jié)第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五體液平衡的調(diào)節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)（口渴感覺(jué)的調(diào)節(jié)）部位；下丘腦有效刺激；血漿的晶體滲透壓血漿滲透壓升高可引起抗利尿激素（ADH）的分泌。第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五激素的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體液平衡的激素主要 抗利尿激素 醛固酮激素 心鈉素第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五機(jī)體對(duì)水

4、的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)ADH口渴飲水尿少下丘腦垂體ADH滲透壓感受器壓力感受器保鈉、排鉀、水潴流體液量不足滲透壓循環(huán)血量腎素AgII醛固酮滲透壓循環(huán)血量RAAs第11頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?*補(bǔ)液基礎(chǔ)第12頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五每日生理需要水量 20002500ml 排水四途徑：腎、皮膚、肺、消化道(2000-2500)。水分的攝入：飲水1000-1500、攝入固態(tài)或半固態(tài)食物、氧化內(nèi)生水200-400一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有額外丟失，減去內(nèi)生水，2000

5、ml，就是最低生理需要量。每日需要鈉 85150mmol (氯化鈉59g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能。每日需要鉀4080mmol (氯化鉀36g)腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀。*第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五禁食病人補(bǔ)液總液體量 20003000ml氯化鈉 4.59g15%氯化鉀2030ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖鹽水 1000ml15氯化鉀 30ml術(shù)后2-4天體內(nèi)有水鈉潴留，注意心臟功能，以后尿量會(huì)增加。有尿時(shí)，術(shù)后即補(bǔ)鉀。維持每日尿量1000ml左右。*第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 血漿PH

6、的相對(duì)穩(wěn)定途徑：1.血液緩沖系統(tǒng) 緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3 之比20:1。體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多時(shí)，由前者中和，反之。2.肺調(diào)節(jié) H2CO3增多時(shí)，呼吸加深加快，反之。3.腎臟調(diào)節(jié) 依靠Na-H交換和H2CO3的重吸收以及泌HN4+帶出H等。血漿H2CO3 /NaHCO3NaH2PO4 / Na 2 HPO 4乳酸乳酸鈉H2CO3 CO2 + H2O進(jìn)入肝臟參與代謝碳酸鈉碳酸氫鈉由腎臟排出第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五酸堿平衡紊亂的測(cè)定指標(biāo)（一）血液的PH值（7.35-7.45）（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2) (5.05-6.65KPa) (三）動(dòng)脈血氧分壓

7、（PaO2) (9.98-13.3KPa)（四）二氧化碳結(jié)合力CO2CP：室溫25，PCO2為40mmhg時(shí)，100ml血漿中所能結(jié)合的CO2的毫升數(shù),反應(yīng)血漿中的HCO3-的量，2331mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸 .此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿 （五）實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate AB)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate SB)：AB（ 22-27mmol/l）是指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本，測(cè)得的血漿中HCO3-的真實(shí)含量； SB（ 2227mmol/l） 是指標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，（隔絕空氣，HB完全氧合,PCO2分壓為40mmhg

8、時(shí)）所測(cè)得的血漿中HCO3 -的含量。AB受到呼吸因素的影響，SB不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。AB=SB=24mmol/l 正常人SB22mmol/l,代謝性酸中毒，如有呼吸的代償，則AB下降，AB27mmol/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，ABSBABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，腎代償則SB也升高，且AB SB 均升高但ABSBABSB 呼吸性堿中毒，AB下降,SB正常，腎代償則SB下降，且AB SB 均下降，但AB30，有肯定的診斷價(jià)值。 根據(jù)AG的變化，可將代酸分為：正常AG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒第17頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日

9、，10點(diǎn)44分，星期五脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過(guò)多 水中毒(低鈉血癥伴容量正?；蜻^(guò)多) 容量過(guò)多伴血鈉正?；蚋哜c血癥低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡紊亂及糾正*第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五原因: 外丟失:胃腸減壓、燒傷等。 內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn): 血容量不足，血濃縮，脫水體征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺動(dòng)脈嵌壓下降。 血鈉正常。處理: 補(bǔ)充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。*等滲性脫水第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，

10、10點(diǎn)44分，星期五原因： 補(bǔ)鈉過(guò)多補(bǔ)水不足； 不顯性失水如大量出汗、氣管切開；TPN、腎功能不全等。表現(xiàn)：等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不明顯。口渴、皮膚干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動(dòng)、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補(bǔ)水。用含糖液，等滲鹽液。*高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水)第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五臨床表現(xiàn)：分度缺水量（體重）癥狀輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，

11、星期五補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?體重，補(bǔ)液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五原因：等滲性脫水輸水多?？估蚣に氐淖饔眉毙詣?chuàng)傷，慢性消耗性疾病。表現(xiàn)：腦細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，顱壓升高出現(xiàn)精神癥狀水中毒；尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無(wú)尿腎衰；腸功能減弱；血清鈉135mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L。 對(duì)腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，

12、用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇 。*低鈉血癥 (低滲性脫水或水中毒)第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五鈉缺乏臨床表現(xiàn)分度癥狀缺鈉g/kg血清鈉（mmol/L）尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木0.5130140中度惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)站立性暈倒0.50.75120130幾乎不含重度表情淡漠、感覺(jué)遲鈍、休克、昏迷0.751.25120第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1需補(bǔ)鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測(cè)得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）公式2日補(bǔ)充量1/2丟失量日生理需要量第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022

13、年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五容量過(guò)多伴血鈉正常原因：脫水矯枉過(guò)正，等滲性鹽水輸水過(guò)多。第三間隙液回吸收而未及時(shí)減少補(bǔ)液量。心衰、腎病等。表現(xiàn)：血容量過(guò)多，CVP ，血液稀釋，心衰，水腫、肺水腫；血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預(yù)防及治療心衰*第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細(xì)胞比容血壓等滲正常低滲135高

14、滲150小結(jié)：第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五低鉀血癥 低鉀血癥 3.5mmol/L 原因：鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)應(yīng)用胰島素，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時(shí)；失鉀多胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加； 補(bǔ)充不足 表現(xiàn)：肌無(wú)力，乏力、腸麻痹；ECG低電壓、T波低平、雙向或到致、QT長(zhǎng)、ST段降低、房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)U波；常伴代謝性堿中毒。 處理：見尿補(bǔ)鉀，術(shù)后即補(bǔ)鉀，糾正脫水和堿中毒。補(bǔ)鉀時(shí)注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。*第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五高鉀血癥 高鉀血癥5.

15、5mmol/L 原因：細(xì)胞內(nèi)鉀外移酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；鉀儲(chǔ)溜腎功能不全，攝入過(guò)多輸如庫(kù)血，醛固酮分泌不足、糖尿病。 表現(xiàn)：ECG改變T波高尖QRS延長(zhǎng)，可呈正玄波、室顫。 處理：停止一切鉀的攝入，及時(shí)降鉀抗鉀(堿化血液，輸入葡萄糖胰島素)，排鉀(透析，陽(yáng)離子交換樹脂)，病因治療?？剐穆墒С５?。*第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五呼吸性酸中毒概念：指機(jī)體由于各種原因?qū)е潞粑δ苷系K而引起的血液中H2CO3濃度的原發(fā)性增高而引起的。代償：腎臟：PCO2升高，CA的活性增加，H +Na+ NH4 + -Na +的交換增加，血液中的HCO3-的增加。

16、 CO2潴留，使血漿中的H2CO3不斷升高，進(jìn)而解離為H+HCO3-，H +與細(xì)胞內(nèi)的K +交換，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被HB緩沖，而HCO3 -留在細(xì)胞外特點(diǎn)：PCO2的原發(fā)性升高，NaHCO3的繼發(fā)性升高 第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 呼吸性堿中毒概念：由于過(guò)度換氣，CO2排出過(guò)多，使血漿PCO2降低，血漿內(nèi)NaHCO3濃度的原發(fā)性降低原因：過(guò)度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫(yī)源性。代償：腎臟排出過(guò)多的NaHCO3。特點(diǎn)：HCO3-的原發(fā)性減少，NaHCO3 的繼發(fā)性減少。第32頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 原因：AG正常HCO3-丟失過(guò)多或

17、Cl-攝入過(guò)多，如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。AG增大體內(nèi)固定酸增多，如缺氧。表現(xiàn)：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。處理：治療病因， HCO3-低于15或pH低于7.30時(shí)，用堿性液。 首次補(bǔ)HCO3- (mmol/L)=24測(cè)定HCO3- (mmol/L) 體重(Kg) 0.6 0.5 注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。*代謝性酸中毒第33頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五原因：幽門梗阻、堿性藥的應(yīng)用、用速尿或利尿酸鈉，加重因素為低鉀和脫水。表現(xiàn)：pH、HCO3- 、 CO2CP升高

18、，呼吸代償后PaCO2升高，呼吸淺慢，心率失常，血壓降低，手足抽搐。處理：病因治療，輕度者，生理鹽水補(bǔ)液后可自行緩解，糾正低鉀，0.1mmol/L稀鹽酸糾正重度代堿，出現(xiàn)抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。*代謝性堿中毒第34頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五混合型酸堿平衡紊亂概念：同一病人有兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在不僅有呼吸性與代謝性酸堿中毒可同時(shí)存在甚至酸中毒與堿中毒也可同時(shí)存在。相加性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常均為酸中毒或堿中毒相消性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常向相反方向變化呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不會(huì)同葉存在三重性混合性酸堿

19、平衡紊亂只見于代謝性酸中毒和代謝性堿中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒第35頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)液成分，補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度*第36頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五1.丟什么補(bǔ)什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加15%KCl 10ml。 38以上體溫每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c3070mmol/L液補(bǔ)充。氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c3070mmol/L液補(bǔ)充。2.先鹽后糖 糖：一般指葡

20、萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g 鹽：一般指氯化鈉：4-5g。0.9%氯化鈉100ml=0.9g3.補(bǔ)充膠體4.見尿補(bǔ)鉀? 鉀：一般指氯化鉀：3-4g。10%氯化鉀10ml=1g(只有尿量達(dá)到每小時(shí)40ml以上，鉀的補(bǔ)充才是安全的)5.兼顧酸堿平衡*補(bǔ)什么(成份)第37頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量 補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量 補(bǔ)充能量=20kcal/kg/d(體重20kg以上者) 因此成人每日消耗能量約為1000kcal。 補(bǔ)多少(量)？*第38頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月2

21、0日，10點(diǎn)44分，星期五8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?*第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水） 表現(xiàn) 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無(wú)癥狀 2 輕 口干，皮膚彈性差 24 中 體位性低血壓 46 重 精神癥狀 610 極重 首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算鈉丟失量補(bǔ)鈉量(mmol)=140測(cè)定鈉值(mmol)體重(kg)600.5 *急診病人累積丟失量的計(jì)算第40頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五 根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉缺失量至平衡日。并結(jié)合臨床

22、表現(xiàn)及血生化檢查。住院病人累積丟失量的估計(jì)第41頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五病例：女性，45歲，60kg，腸梗阻術(shù)后當(dāng)天缺失量(ml)當(dāng)天缺失量=當(dāng)天丟失量生理需要量當(dāng)天補(bǔ)液量第5日補(bǔ)液量=4日里每天缺失量的總和+生理需要量總水量5000ml，總鹽水量 2000ml第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五第5日基本補(bǔ)液10葡萄糖 3000ml5%葡萄糖鹽水 2000ml15%氯化鉀 30ml上述醫(yī)囑不能一次開出。先補(bǔ)部分含Na及K液。再根據(jù)生化檢查調(diào)整Na、K量。判斷脫水情況，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期五手術(shù)后當(dāng)日的補(bǔ)液補(bǔ)液量=生理需要？+術(shù)中不顯性失液(手術(shù)野蒸發(fā)及氣管插管排液) ？+手術(shù)中顯性失液+術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)丟失術(shù)中補(bǔ)液量 生理需要：到早8am的量 術(shù)中手術(shù)野蒸發(fā)：按手術(shù)野暴露的大、中、小，分別為9？、7？、5？ml/kg.hr。可用含鈉3070mmol/L液補(bǔ)充。實(shí)際按0 ml計(jì)算。 氣管插管排液：加液100