意外健康險(xiǎn)理賠理論及實(shí)務(wù)要點(diǎn)課件

1、意外健康保險(xiǎn)理賠理論及實(shí)務(wù)要點(diǎn)意外健康保險(xiǎn)理賠理論及實(shí)務(wù)要點(diǎn)課程大綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)3意外健康保險(xiǎn)核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健考試大綱指定條款意外險(xiǎn)：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款， 學(xué)生幼兒附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)條款，學(xué)生幼兒附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款考試大綱指定條款意外險(xiǎn)：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生幼人身保險(xiǎn)的基本分類方式人壽保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)的基本分類方式人

2、壽保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)概念在保險(xiǎn)期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險(xiǎn)人死亡或傷殘，保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。 意外傷害概念意外指侵害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人主觀上事先未預(yù)見到的，是違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。傷害傷害三要素：致害物、侵害對(duì)象和侵害事實(shí)。三者缺一不可。常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)概念意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)保障項(xiàng)目構(gòu)成死亡給付。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害造成死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。殘廢給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人給付殘廢保險(xiǎn)金。醫(yī)療給付。

3、被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保，而是以附加險(xiǎn)形式承保。停工給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，不能工作時(shí)，保險(xiǎn)人給付停工保險(xiǎn)金。 意外傷害保險(xiǎn)的概念和構(gòu)成健康保險(xiǎn)的概念、分類及辨析健康保險(xiǎn)概念 健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等方式,對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的概念、分類及辨析健康保險(xiǎn)概念健康保險(xiǎn)的概念、分類健康保險(xiǎn)的分類(保障方式分類）疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保

4、險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的概念、分類健康保險(xiǎn)的分類(保障方式分類）健康保險(xiǎn)的概念、分類健康保險(xiǎn)的分類 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn) 長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。 短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康

5、保險(xiǎn)。 健康保險(xiǎn)的概念、分類健康保險(xiǎn)的分類保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則最大誠信原則近因原則補(bǔ)償原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則最大誠信原則近因原則補(bǔ)保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有保險(xiǎn)利益；人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益；保險(xiǎn)利益/人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益概念保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則 新保險(xiǎn)法中有關(guān)人身保險(xiǎn)利益的規(guī)定本人配偶/子女/父母前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。 與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者除前款規(guī)定外，被

6、保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則勞動(dòng)關(guān)系的定義所謂勞動(dòng)關(guān)系是指用人單位招用勞動(dòng)者為其成員，勞動(dòng)者在用人單位的管理下提供有報(bào)酬的勞動(dòng)而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系?！昂贤ЯΑ卑咐鼳單位為其全部職工投保了團(tuán)體人身意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間內(nèi)，B職工辭職跳槽，保單未作任何批改。后B不幸身故，保險(xiǎn)公司能否以A對(duì)B不具備保險(xiǎn)利益，而認(rèn)為合同無效，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則保險(xiǎn)合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)向?qū)Ψ教峁┯绊憣?duì)方做出訂約與履約決定

7、的全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)；同時(shí)絕對(duì)信守合同訂立的約定與承諾。 投保方與保險(xiǎn)方的告知義務(wù) 棄權(quán)與禁止反言保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則棄權(quán)是合同一方當(dāng)事人放棄其在保險(xiǎn)合同中可以主張的某種權(quán)力。禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險(xiǎn)合同一方既然已放棄其在合同中的某種權(quán)力，將來不得再向他方主張?jiān)摍?quán)力保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則投保方的告知義務(wù)合同訂立時(shí)，應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)（被動(dòng)告知）保險(xiǎn)合同訂立后，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度增加的應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同有關(guān)事項(xiàng)變動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。重復(fù)保險(xiǎn)情

8、況。保險(xiǎn)方的告知義務(wù)合同訂立時(shí)保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)說明條款內(nèi)容，尤其是免責(zé)項(xiàng)。（主動(dòng)告知）保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用最大誠信原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用近因原則近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導(dǎo)性作用或支配性作用的原因。近因原則指導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的近因，是否保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故原因，如是，保險(xiǎn)公司必須賠償；如不是，則無須賠償。 舉例：1、打獵摔成重傷，傷重?zé)o法行走，倒臥濕地等待救護(hù)，結(jié)果因著涼而感冒發(fā)燒，引發(fā)肺炎致死。2、腦溢血突然發(fā)作，倒地致骨折。保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用近因原則保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用補(bǔ)償原則一般性定義補(bǔ)償性的保險(xiǎn)合同中，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生造成保險(xiǎn)標(biāo)的得毀損致使被保險(xiǎn)人遭受經(jīng)

9、濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人給予被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額，恰好彌補(bǔ)其因保險(xiǎn)事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償原則的兩個(gè)派生原則代位求償分?jǐn)傇瓌t保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用補(bǔ)償原則 補(bǔ)償原則意外健康險(xiǎn)在保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)利益的認(rèn)定等方面與人壽保險(xiǎn)類似，又在保險(xiǎn)期限、費(fèi)率厘定等方面與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)基本相同，兼具給付性保險(xiǎn)與補(bǔ)償性保險(xiǎn)的某些特征，所以又稱為第三領(lǐng)域。意外健康險(xiǎn)中補(bǔ)償原則的應(yīng)用主要應(yīng)用于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)中。而意外身故、意外殘疾燒傷、疾病保險(xiǎn)、定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)等不適用于補(bǔ)償原則。意外健康險(xiǎn)-第三領(lǐng)域保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用 補(bǔ)償原則意外健康險(xiǎn)在保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)利益的認(rèn)定等方面與保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用補(bǔ)償原則監(jiān)管部門

10、的意見關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函（保監(jiān)函2019156號(hào)）中對(duì)適用補(bǔ)償原則的問題作出了三方面的規(guī)定：“根據(jù)我會(huì)關(guān)于處理有關(guān)保險(xiǎn)合同糾紛問題的意見（保監(jiān)發(fā)201974號(hào)）的文件精神，對(duì)保險(xiǎn)公司指定的條款我會(huì)不進(jìn)行具體解釋和正式答復(fù)?！薄案鶕?jù)中華人民共和國保險(xiǎn)法第十七條保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，對(duì)于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。”“各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以此案件為鑒，切實(shí)加強(qiáng)條款質(zhì)量，完善合同條文，特別要注意做好地方性條款的清理和善后工作。”保險(xiǎn)基本原則在意外險(xiǎn)的應(yīng)用補(bǔ)償原則課程大

11、綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)3意外健康保險(xiǎn)核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健構(gòu)成條款的基本框架保險(xiǎn)合同的構(gòu)成說明投保范圍（投保人、被保險(xiǎn)人資格）保險(xiǎn)責(zé)任責(zé)任免除保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)費(fèi)投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)釋義其他包括：保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。構(gòu)成條款的基本框架保險(xiǎn)合同的構(gòu)成說明被保險(xiǎn)人的資格認(rèn)定條款針對(duì)不同保險(xiǎn)標(biāo)的做出的不同約定人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2019年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的自然人，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人?！睂W(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2

12、019年新版）規(guī)定“在依法開辦的學(xué)?；蛘哂變簣@注冊(cè)，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的40歲以下的全日制大、中、小學(xué)學(xué)生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。”投保人、被保險(xiǎn)人的資格認(rèn)定投保人、被保險(xiǎn)人的資格認(rèn)定投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡的保險(xiǎn)金給付總和不得超過國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額保險(xiǎn)法有關(guān)法條保險(xiǎn)法有關(guān)法條以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受此限制。合同無效的含義

13、僅指死亡給付部分的保險(xiǎn)責(zé)任無效，而如果同時(shí)投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險(xiǎn)責(zé)任部分仍然有效。保險(xiǎn)合同當(dāng)事人如果對(duì)造成合同無效有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險(xiǎn)法有關(guān)法條保險(xiǎn)法有關(guān)法條主要保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容意外險(xiǎn)意外身故意外殘疾燒傷意外傷害醫(yī)療短期健康險(xiǎn)疾病身故疾病住院醫(yī)療津貼疾病診斷主要保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容意外險(xiǎn)短期健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類不可保風(fēng)險(xiǎn)（例如：自殘、挑釁、犯罪等）保險(xiǎn)人難以評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等）可保風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任免除的分類事故原因類的責(zé)任免除事故期間類的責(zé)任免除事故地域類的責(zé)任免除責(zé)任免除風(fēng)險(xiǎn)的分類責(zé)任免除投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為；因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、

14、被襲擊或被謀殺；被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；被保險(xiǎn)接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射 其他事故原因類責(zé)任免除投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為；事故原因類責(zé)任免除事故期間類責(zé)任免除戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的武裝叛亂期間；被保險(xiǎn)人因從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間；被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；被保險(xiǎn)人患有艾

15、滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。事故期間類責(zé)任免除戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的課程大綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)3意外健康保險(xiǎn)核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論1意外健康保險(xiǎn)條款框架2意外健 審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效 審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì) 審核事故證明材料 確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤） 估損 簡易案件的初審和估損初審和估損 審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效初審和估損“分人分險(xiǎn)、分別立案”的原則一次事故，多人出

16、險(xiǎn)；若分屬不同保單應(yīng)分別立案一人投保，多保單出險(xiǎn)，應(yīng)分別立案被保險(xiǎn)人與連帶被保險(xiǎn)人同時(shí)出險(xiǎn)，一次立案團(tuán)體保險(xiǎn)，一起事故多人出險(xiǎn)應(yīng)一次立案立案“分人分險(xiǎn)、分別立案”的原則立案廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理賠調(diào)查廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理對(duì)于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進(jìn)行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：死亡或者失蹤案件；永久性殘疾案件；群死群傷等重大案件；重大疾病案件；估損金額超過5000元人民幣的案件；懷疑有既往病史或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件；有欺詐嫌疑的疑難案件；理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等

17、；估損金額超權(quán)限案件；查勘定損人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。 理賠調(diào)查對(duì)于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進(jìn)行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：理死亡給付的核定傷殘給付的核定醫(yī)療費(fèi)用給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 核定給付和醫(yī)療審核 死亡給付的核定發(fā)生死亡事故，對(duì)每一被保險(xiǎn)人死亡的給付金額應(yīng)以保險(xiǎn)單中列明的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。此前如已有給付保險(xiǎn)金的，應(yīng)予扣除。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任。但索賠申請(qǐng)人在領(lǐng)取保險(xiǎn)金前須書面保證被保險(xiǎn)人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)人。發(fā)生死亡事故，索賠申請(qǐng)人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明、戶口注

18、銷證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的法院宣告死亡證明書。核定給付和醫(yī)療審核 死亡給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請(qǐng)人申請(qǐng)給付時(shí)，應(yīng)提交我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)： 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（7級(jí)34項(xiàng)）、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定同肢不同殘按高給；不同事故殘疾合并，如能達(dá)到更高比例，則按更高者賠付；不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險(xiǎn)人按其中較高的一項(xiàng)核定給付燒傷保險(xiǎn)金；不同意外事故燒傷發(fā)生

19、在身體的不同部位，保險(xiǎn)人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險(xiǎn)金，但最高以保險(xiǎn)金額為限。同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時(shí)導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的一些案例例一某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為2500元，即：5000元（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時(shí)還導(dǎo)致被保險(xiǎn)人右上肢三大

20、關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為4500元，即5000元（20%+50%+20%）。核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的一些案例核定給付和醫(yī)療審核 例二某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額10000元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險(xiǎn)金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險(xiǎn)人第二次可獲得的保險(xiǎn)金為500元，即：保險(xiǎn)金=10000元（15%-10%）=500元核定給付和醫(yī)療審核 例二核定給付

21、和醫(yī)療審核 按照保險(xiǎn)合同的約定，準(zhǔn)確計(jì)算各項(xiàng)保險(xiǎn)金重點(diǎn)注意學(xué)幼險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的分級(jí)累進(jìn)制計(jì)算方法醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付在扣除100元免賠額后，采用分級(jí)累進(jìn)制，具體如下：人民幣100元以上至1,000元部分 50%人民幣1,000元以上至5,000元部分 60%人民幣5,000元以上至10,000元部分 70%人民幣10,000元以上至30,000元部分 80%人民幣30,000元以上部分 90%賠款理算 賠款理算 審核保單承保情況 審核出險(xiǎn)情況審核單證 （內(nèi)外部單證）核定保險(xiǎn)責(zé)任 核定理算結(jié)果審核理賠費(fèi)用意外健康險(xiǎn)主要核賠流程 審核保單承保情況 意外健康險(xiǎn)主要核賠流程 意外健康險(xiǎn)理賠常見問題建工

22、團(tuán)意險(xiǎn)不同承保方式下的理賠問題三種承保方式：實(shí)際人數(shù)、建筑施工面積、工程總造價(jià) 理賠重點(diǎn)：事故是否發(fā)生在承保區(qū)域內(nèi)？出險(xiǎn)人是否為投保單位職工？出險(xiǎn)人是否從事保單約定的施工工作？按照承保方式，是否足額承保？意外健康險(xiǎn)理賠常見問題建工團(tuán)意險(xiǎn)不同承保方式下的理賠問題意外健康險(xiǎn)理賠常見問題學(xué)幼險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)索賠時(shí)的理算 如果投保人同時(shí)投保附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)生意外住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，被保險(xiǎn)人（監(jiān)護(hù)人）可以在兩個(gè)附加險(xiǎn)中選擇先在哪個(gè)條款項(xiàng)下進(jìn)行賠付：如果實(shí)際賠付中達(dá)到了該附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額，則該保險(xiǎn)責(zé)任終止，未足額部分在另外一個(gè)附加險(xiǎn)中按條款約定進(jìn)行理賠。意外健康險(xiǎn)理賠常見問題學(xué)幼險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和附加意外健康險(xiǎn)理賠常見問題補(bǔ)償原則下的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算 計(jì)算方法首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行剔除并理算，可計(jì)算出應(yīng)賠償金額，將該金額與被保險(xiǎn)人未獲賠償部分進(jìn)行比較，以較小者給付。舉例被保險(xiǎn)人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險(xiǎn)人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B，若被保險(xiǎn)人在第三方（包括其他保險(xiǎn)公司）已獲得賠償為C，若B（A-C）,則實(shí)際賠償金額為A-C；若B（A-C），則實(shí)際賠償金額為B。意外健康險(xiǎn)理賠常見問題補(bǔ)償原則下的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算 案例分析例：學(xué)生王某2019年1月1日購買了