循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐課件

1、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的定義 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)是最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能和病人的期望、價(jià)值觀三者之間完美的結(jié)合。 其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)的定義 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最 循證護(hù)理含義可理解為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案。循證護(hù)理的定義循證護(hù)理的定義EBM五步法4 1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論人群/病人、干預(yù)VS比較、結(jié)局檢

2、索詞、檢索策略、檢索來(lái)源真實(shí)性、可靠性、適用性肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5.后效評(píng)價(jià)與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)永遠(yuǎn)不停不斷更新終身教育EBM五步法4 1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格臨床問(wèn)題有哪些類型？ 診斷問(wèn)題 涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測(cè)或檢驗(yàn)方法等治療問(wèn)題 涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等預(yù)后問(wèn)題 涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的結(jié)局等病因問(wèn)題 涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等 臨床問(wèn)題有哪些類型？ 診斷問(wèn)題 涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān) 一位65歲的男性病人，右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清20小時(shí)

3、入院，急診CT排除了顱內(nèi)出血。有高血壓史10年。醫(yī)生診斷為腦梗死。我們知道對(duì)該病人（腦卒中）治療的主要目的是降低死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。家屬提出問(wèn)題“是否應(yīng)該使用抗凝治療？”。 干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照措施干預(yù)措施1. 構(gòu)建不好的問(wèn)題：2. 構(gòu)建良好的問(wèn)題：?jiǎn)栴}1：抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？問(wèn)題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問(wèn)題的構(gòu)建的實(shí)例及比較干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照措施干預(yù)措施1. 構(gòu)建不如何構(gòu)建臨床問(wèn)題 應(yīng)考慮到FocusedAnswerableRelevant如何構(gòu)建臨床問(wèn)題 應(yīng)考慮到構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素 應(yīng)包括： Pa

4、tient/Population or Problem Intervention Comparative interventionOutcome 或應(yīng)回答： Who？ What? Alternately? Outcome?構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素 應(yīng)包括：PATIENT/POPULATION OR PROBLEM 問(wèn)：“我怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人？” 注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律 PATIENT/POPULATION OR PROBLEM INTERVENTION 問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？” 注意專指性例：“ 增加抗凝劑（warfarin）用于心衰的

5、常規(guī)治療 ”INTERVENTION 問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？COMPARISON INTERVENTION 問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？” 注意專指性例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰 COMPARISON INTERVENTION 問(wèn)：“什么是OUTCOMES 問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” “什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響 注意專指性例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。 這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？OUTCOMES 問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）可回答的問(wèn)

6、題治療問(wèn)題一名75歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。老年男性卒中患者卒中單元治療普通內(nèi)科病房治療生活質(zhì)量、死亡對(duì)于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通內(nèi)科病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)？各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）可回答的問(wèn)題診斷問(wèn)題一名75歲女性社區(qū)

7、獲得性肺炎患者，對(duì)抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L，平均紅細(xì)胞容積80fl。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個(gè)月前其血紅蛋白值105g/L，未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測(cè)值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價(jià)值多大老年女性貧血患者鐵蛋白缺鐵性貧血對(duì)于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）可回答的問(wèn)題不良反應(yīng)或病因問(wèn)

8、題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死病史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)心長(zhǎng)期服用索他洛爾會(huì)導(dǎo)致其他心律失常有心肌梗死史的期前收縮老年男性患者索他洛爾安慰劑死亡對(duì)于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會(huì)增加死亡危險(xiǎn)？各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）可回答的問(wèn)題預(yù)后問(wèn)題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常。患者只服用阿司匹林且無(wú)過(guò)敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后又發(fā)生

9、癲癇的風(fēng)險(xiǎn)老年男性，缺血性腦卒中卒中癲癇對(duì)于老年缺血性卒中患者，卒中是否會(huì)增加患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)？各類臨床問(wèn)題按PICO原則分解舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題舉例患者類EBM五步法18 1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論人群/病人、干預(yù)VS比較、結(jié)局檢索詞、檢索策略、檢索來(lái)源真實(shí)性、可靠性、適用性肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5.后效評(píng)價(jià)與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)永遠(yuǎn)不停不斷更新終身教育EBM五步法18 1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)19 治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí) 系統(tǒng)綜述 隨機(jī)試驗(yàn) 對(duì)照研究 病例系列 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 基礎(chǔ)研究最高最低19 治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí) 系統(tǒng)綜述最高循證病案的要求提出臨床問(wèn)題：具體的待回答的，PICO檢索文獻(xiàn)：要清楚交待文獻(xiàn)收集的范圍和方法；納入和排除標(biāo)準(zhǔn)