三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則改22012.2納2

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施2011版相關(guān)內(nèi)容融標(biāo)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和要二、醫(yī)管理機(jī)制科學(xué)路徑管理、單病種管理。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施2011版相關(guān)內(nèi)容融標(biāo)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和要二、醫(yī)管理機(jī)制科學(xué)路徑管理、單病種管理。2.三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作指令院感控對(duì)工作。醫(yī)務(wù)四、應(yīng)急1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 醫(yī)務(wù)23.整，和持續(xù)改進(jìn)資料?？倓?wù)五、臨床教務(wù)2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%； 每年承擔(dān)國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目？六、科研及其成果推學(xué)科建設(shè)與科研

2、管一、預(yù)約門診二、門診門診三綠色通道醫(yī)務(wù)部、護(hù)五、臨床教務(wù)2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%； 每年承擔(dān)國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目？六、科研及其成果推學(xué)科建設(shè)與科研管一、預(yù)約門診二、門診門診三綠色通道醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信1.？2.3.有重點(diǎn)病四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程醫(yī)務(wù)部、2辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供小時(shí)服務(wù)；持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。住院五、基本醫(yī)療保障服六、患者的合法臨1患者或其近親屬七管黨1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室醫(yī)務(wù)部、2辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供小時(shí)服務(wù)；持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。住院五、基本醫(yī)療保障服六、患者的合法臨1患

3、者或其近親屬七管黨1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室2.完善處八、就診院辦、門診部、總？2.一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患實(shí)識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。護(hù)理2有標(biāo)、，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在特殊情況之間有效溝通的程序、三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生實(shí)識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。護(hù)理2有標(biāo)、，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在特殊情況之間有效溝通的程序、三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生1.，執(zhí)行率100%2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%；有手術(shù)安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

4、估制度與流程,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%臨四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)控制的醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%五、特殊藥物的管理，提高用藥藥學(xué)方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%示標(biāo)識(shí)”，符合率100%六、臨床“危急值制血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表醫(yī)技部門2接獲危急臨第四安全管理與持一、質(zhì)量與安全管理？2.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2。二管理與管理考核體系和管理流程。醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)與系統(tǒng)。信息2接獲危急臨第四安全管理與持一、質(zhì)量與安全管理？2.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2。二管理與管理考核體系和管理流程。醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)與系統(tǒng)。信息中、信息中三、醫(yī)療醫(yī)務(wù)2.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)四、

5、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)醫(yī)務(wù)；3.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30五、住院診療管理與1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。持抗菌藥物管理。 藥學(xué)3.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30五、住院診療管理與1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。持抗菌藥物管理。 藥學(xué)級(jí)管理。藥學(xué)部、輸？5.對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。臨床、藥學(xué)。醫(yī)務(wù)7.。8.平均住院日達(dá)到控制目對(duì)住院時(shí)間超過30天患者分析改進(jìn)住院管理六、手術(shù)治療管理與管醫(yī)務(wù)臨3.手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效4.時(shí)與安全。醫(yī)務(wù)防性抗菌藥使用比例30%;手術(shù)預(yù)防

6、性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。醫(yī)務(wù)主刀簽名）；管醫(yī)務(wù)臨3.手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效4.時(shí)與安全。醫(yī)務(wù)防性抗菌藥使用比例30%;手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。醫(yī)務(wù)主刀簽名）；100%臨7.手術(shù)離體組織送檢率100%預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。部持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)七、麻醉管理與持續(xù)2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。務(wù)4.的完整性100%。醫(yī)務(wù)5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)1006.有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。7復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)麻醉8.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程;有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)完整率100%。 麻醉輸

7、血科、八管理與持續(xù)7復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)麻醉8.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程;有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)完整率100%。 麻醉輸血科、八管理與持續(xù)與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。信息中心、醫(yī)務(wù)。醫(yī)務(wù)。住院部、醫(yī)務(wù)6.醫(yī)務(wù)設(shè)備時(shí)間小于60癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%，抗菌藥物合理使用率90%；疾染24/48率十性疾病管理與持續(xù)1.控時(shí)間小于60癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%，抗菌藥物合理使用率90%；疾染24/48率十性疾病管理與持續(xù)1.控控控制度與處理規(guī)范?？倓?wù)院控6.傳染登記項(xiàng)目完整，傳染率100%，傳染及時(shí)

8、率100%院控7.100%控十一、中醫(yī)管理與持5.中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)十一、中醫(yī)管理與持5.中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)5.康復(fù)治療有效率90、年技術(shù)差錯(cuò)率1？十三、疼痛治療管理與持續(xù)？十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選十五、藥事和藥物使用管理與持藥學(xué)究藥事管理工作，每年不少于46.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)）8.藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1。格13.99%；二級(jí)庫賬物相符率999%17.每月至100張?zhí)幏剑ㄆ渲凶再M(fèi)處方20）和30？19.每年開展3421.門診患者抗菌藥物使用率20%；住8.

9、藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1。格13.99%；二級(jí)庫賬物相符率999%17.每月至100張?zhí)幏剑ㄆ渲凶再M(fèi)處方20）和30？19.每年開展3421.門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60？22.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%23.抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指24.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常25.類切口（手術(shù)時(shí)間2）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%26.29.有針十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)檢驗(yàn)1.？4.應(yīng)至少達(dá)到12.臨檢常規(guī)項(xiàng)目301；微生物常規(guī)項(xiàng)目414.建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2表29.有

10、針十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)檢驗(yàn)1.？4.應(yīng)至少達(dá)到12.臨檢常規(guī)項(xiàng)目301；微生物常規(guī)項(xiàng)目414.建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2表19.項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%數(shù)據(jù)至少保留3十七、病理管理與病理45.在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%6.在595%，7.12.標(biāo)本交接制度與流程相13.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%十七、病理管理與病理45.在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%6.在595%，7.12.標(biāo)本交接制度與流程相13.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)各影像科和。3.采取多種形式，開展圖價(jià)活動(dòng);有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)5.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改覆蓋科室。8.與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析

11、，符合率90%十九、理與持續(xù)改輸血理2.理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%8.輸血前檢測率100%9.輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)100%5.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改覆蓋科室。8.與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%十九、理與持續(xù)改輸血理2.理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%8.輸血前檢測率100%9.輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)100%？12.在二十、醫(yī)管理與持續(xù)控4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相、5.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與7.醫(yī)？12.在二十、醫(yī)管理與持續(xù)控4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相、5.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與7.醫(yī)手衛(wèi)生依從

12、性不斷提高，洗手方法正確率95%8.制訂院9.至少每季度年向全11.15.議二十一、介入診療管理與持續(xù)介入科3.與傳輸系統(tǒng)）5.有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%7.對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率90%造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%；（3）率0.5%二十二、血15.議二十一、介入診療管理與持續(xù)介入科3.與傳輸系統(tǒng)）5.有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%7.對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率90%造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%；（3）率0.5%二十二、血液凈化管理與持續(xù)血液透析4.有緊急意外情況（和二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)1;醫(yī)院有腸外營養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部設(shè)置）二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)1;醫(yī)院有腸外營養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部

13、設(shè)置）。9.住院患者治療膳食就餐率80%二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選二十六、其他特殊診療管理與持二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選二十六、其他特殊診療管理與持3.。二十七（案）管理與持續(xù)（室）;應(yīng)不高于20%。日內(nèi)回歸病案科7.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%住院病案數(shù)。10.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類11.能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息，（室）;應(yīng)不高于20%。日內(nèi)回歸病案科7.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%住院病案數(shù)。10.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類11.能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息，第五護(hù)理管理

14、與質(zhì)量持續(xù)一、確立護(hù)理管理組二、護(hù)理人力資源。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理四、護(hù)理。進(jìn)的具體措施; 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%相。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理四、護(hù)理。進(jìn)的具體措施; 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%相一、依法1.教育，每年至少開展22.知曉率100%4.二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-24接受培訓(xùn)人數(shù)80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年12。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展四、人力到4.年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%;近3醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目965.國家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?6.及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-24接受培訓(xùn)人數(shù)80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年12。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展四、人力到4.年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%;近3醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目965.國家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?6.人為國家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員以上）有。五、信息管行。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格。措七、醫(yī)德。八、后勤1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配2.水、電行。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格。措七、醫(yī)德。八、后勤1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配2.水、電、氣供應(yīng)