二級及以上醫(yī)院傳染病防治自查表

1、 二級及以上醫(yī)院傳染病防治自查表項目監(jiān)督檢查內(nèi)容分值檢查結(jié)果備注綜合管理（100分）建立傳染病防治、疫情報告、醫(yī)療廢物、生物安全等管理組織25是 否 合理缺項建立傳染病疫情報告制度10是 否 合理缺項建立預(yù)檢、分診制度10是 否 合理缺項建立生物安全管理等相關(guān)制度10是 否 合理缺項建立消毒隔離組織、制度10是 否 合理缺項建立醫(yī)療廢物處置等制度及應(yīng)急預(yù)案10是 否 合理缺項開展綜合評價自查25是 否 合理缺項本年度未發(fā)生擅自進(jìn)行群體性預(yù)防接種（發(fā)生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品執(zhí)行一人一用一滅菌（發(fā)生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項未發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性使

2、用醫(yī)療器具（發(fā)生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項未發(fā)現(xiàn)擅自開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動（發(fā)生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項預(yù)防接種（100分）查見接種單位取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)過縣級以上衛(wèi)生健康行政部門指定（未查見則預(yù)防接種項目不得分）是 否 合理缺項未查見接種單位超出區(qū)衛(wèi)健委指定范圍開展預(yù)防接種工作或非接種單位擅自開展預(yù)防接種工作（以治療為目的的除外）5是 否 合理缺項人員培訓(xùn)并考核上崗（查見工作人員的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)和考核合格資料）5是 否 合理缺項預(yù)防接種門診流程和布局符合XX市預(yù)防接種門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（2016版）5是 否 合理缺項疫苗的接收、購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)、

3、使用登記和報告等記錄查見用苗計劃（第一類疫苗的需求計劃和第二類疫苗的購買計劃）3是 否 合理缺項查見預(yù)防用生物制品（疫苗）的接收記錄3是 否 合理缺項查見預(yù)防用生物制品（疫苗）的購進(jìn)記錄3是 否 合理缺項購進(jìn)、接收疫苗時索取疫苗儲存、運輸全過程的溫度監(jiān)測記錄3是 否 合理缺項查見預(yù)防用生物制品（疫苗）的分發(fā)記錄（鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將第一類疫苗分發(fā)到承擔(dān)預(yù)防接種工作的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。）3是 否 合理缺項查見符合疫苗儲存、運輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備3是 否 合理缺項查見疫苗冷藏保管制度3是 否 合理缺項查見疫苗儲藏記錄3是 否 合理缺項查見疫苗運輸記錄3是 否 合理缺項疫苗儲藏、運輸和周轉(zhuǎn)工作

4、流程符合要求3是 否 合理缺項查見接種單位接種情況登記、報告記錄3是 否 合理缺項購進(jìn)、接收疫苗時索取疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)的證明文件核查疫苗來源（是否疾控中心提供，未從縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以外的單位和個人采購二類疫苗）5是 否 合理缺項查見對制品（疫苗）的核查記錄（包裝質(zhì)量、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、出廠日期、有效日期、進(jìn)貨渠道和制品的專用或防偽標(biāo)志）5是 否 合理缺項查見向疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)索取的由藥品檢驗機(jī)構(gòu)依法簽發(fā)的生物制品每批檢驗合格蓋章復(fù)印件5是 否 合理缺項查見向疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)索取的由藥品檢驗機(jī)構(gòu)依法簽發(fā)的生物制品審核批準(zhǔn)證明蓋章復(fù)印件5是 否 合

5、理缺項查見向疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)索取的進(jìn)口藥品通關(guān)單蓋章復(fù)印件5是 否 合理缺項查見相關(guān)證明文件保存至超過疫苗有效期年5是 否 合理缺項查見在接種場所的顯著位置公示疫苗種類和接種程序、接種流程、接種方法、作用、禁忌、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、接種前后的注意事項、預(yù)防接種相關(guān)政策和規(guī)章制度等4是 否 合理缺項醫(yī)務(wù)人員在接種前依照規(guī)定告知、詢問受種者或者其監(jiān)護(hù)人有關(guān)情況（查見實施接種前對受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項的告知（詢問）記錄）4是 否 合理缺項實施預(yù)防接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員依照規(guī)定填寫并保存接種記錄4是 否 合理缺項查見在使用預(yù)防用生物制品（疫苗）過程中

6、發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量或其他可疑問題時的報告記錄3是 否 合理缺項對包裝無法識別、超過有效期、脫離冷鏈、經(jīng)檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)、來源不明的疫苗進(jìn)行登記、報告，依照規(guī)定記錄銷毀情況4是 否 合理缺項及時處理或者報告預(yù)防接種異常反應(yīng)或者疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（查見預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或者接到相關(guān)報告后的處理記錄及報告記錄）3是 否 合理缺項傳染病疫情報告（150分）建立并落實傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告的管理組織、制度、應(yīng)急預(yù)案查見設(shè)置疫情報告管理部門或明確疫情報告管理職責(zé)分工的文件10是 否 合理缺項專人負(fù)責(zé)疫情報告（非結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定內(nèi)設(shè)職能科室和人員負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情的報告）10是 否

7、合理缺項查見傳染病診斷管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病檢查管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病登記管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病報告管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病疫情和突發(fā)不明原因疾病暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案8是 否 合理缺項查見傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報或相關(guān)電話記錄8是 否 合理缺項按照規(guī)定開展傳染病監(jiān)測8查見對臨床異常診斷信息的快速反應(yīng)流程及有關(guān)記錄8是 否 合理缺項依法履行傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與管理職責(zé)查見設(shè)置專用傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報設(shè)備5是 否 合理缺項報告系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)暢通，運轉(zhuǎn)正常5是 否 合理缺項專職疫情報告人員正確演示傳染病網(wǎng)絡(luò)直報操作8是 否 合理缺項對不具備網(wǎng)絡(luò)直報條

8、件的縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查見傳染病報告卡登記備案記錄8是 否 合理缺項不存在傳染病疫情瞞報、緩報和謊報核查突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)院感染暴發(fā)事件、法定傳染病報告的情況（內(nèi)容、程序、方式和時限）：抽查數(shù) 例，其中（填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件名稱）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（填寫醫(yī)院感染暴發(fā)事件 病種）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（填寫法定傳染病病種）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（發(fā)生疫情瞞報、緩報和謊報則傳染病疫情報告項目不得分）是 否 合理缺項傳染病報告卡填寫符合要求，且保存3年8是 否 合理缺項門診日志、住院登記內(nèi)容齊全8是 否 合理缺項查見檢驗科、放射科設(shè)置陽性檢驗檢測結(jié)果登記本并記錄8

9、是 否 合理缺項開展疫情報告情況自查并有記錄8是 否 合理缺項查見定期組織臨床醫(yī)生（含新上崗人員）開展傳染病報告管理專業(yè)培訓(xùn)與考核記錄8是 否 合理缺項傳染病疫情控制（150分）建立傳染病預(yù)檢、分診制度7是 否 合理缺項落實預(yù)檢、分診工作制度7是 否 合理缺項設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點（未設(shè)置則傳染病疫情控制項目不得分）是 否 合理缺項查見二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立感染性疾病科的組織文件及責(zé)任分工7是 否 合理缺項規(guī)范設(shè)置感染性疾病科/傳染病預(yù)檢分診點查見按要求設(shè)置預(yù)檢分診，并正常開放8是 否 合理缺項查見按要求設(shè)置發(fā)熱門診，并正常開放8是 否 合理缺項查見按要求設(shè)置腸道門診，并正常開放8是 否

10、 合理缺項查見按要求設(shè)置肝炎門診，并正常開放8是 否 合理缺項嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染查見醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染控制安全防護(hù)工作制度5是 否 合理缺項查見醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染控制消毒隔離工作制度5是 否 合理缺項查見醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染控制危險因素監(jiān)測工作制度5是 否 合理缺項查見血液和血液制品使用工作制度5是 否 合理缺項查見醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度及處置預(yù)案5是 否 合理缺項查見醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染控制突發(fā)事件監(jiān)測工作制度5是 否 合理缺項查見耐藥菌監(jiān)測工作制度5是 否 合理缺項查見醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染控制職業(yè)暴露工作制度5是 否 合理缺項查見發(fā)現(xiàn)疫情時，

11、為傳染病病人、疑似病人提供診療（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：及時轉(zhuǎn)診并記錄）7是 否 合理缺項采取必要的衛(wèi)生防護(hù)措施，防止交叉感染和污染從事傳染病診治的醫(yī)護(hù)人員、就診病人采取相應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)措施10是 否 合理缺項查見對法定傳染病病人或者疑似傳染病病人采取隔離控制措施的場所、設(shè)施設(shè)備以及使用記錄10是 否 合理缺項查見醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的分析報告，包括采取處理和控制措施及救治的記錄。10是 否 合理缺項查見對被傳染病病原體污染的場所、物品、運送車輛及工具以及醫(yī)療廢物、污水實施消毒或者無害化處置的記錄10是 否 合理缺項查見傳染病防治的法律、法規(guī)以及傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防、職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等內(nèi)

12、容的培訓(xùn)考核資料。10是 否 合理缺項消毒隔離（200分）建立并落實消毒管理組織、消毒管理制度、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范（重點部門各管理制度在院感科處有備份）查見消毒管理組織設(shè)置文件5是 否 合理缺項建立消毒隔離組織、制度5是 否 合理缺項100張以上床位的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會及獨立的醫(yī)院感染管理科5是 否 合理缺項查見醫(yī)院感染管理責(zé)任制（含有關(guān)科室人員的職責(zé)）5是 否 合理缺項查見醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范5是 否 合理缺項科室或部門設(shè)置醫(yī)院感染管理小組，有完善的崗位職責(zé)5是 否 合理缺項查見自查記錄5是 否 合理缺項查見消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗收制度5是 否 合理缺項開展消

13、毒隔離知識培訓(xùn)查見醫(yī)療衛(wèi)生人員院感、消毒技術(shù)培訓(xùn)記錄5是 否 合理缺項相關(guān)工作人員（包括醫(yī)護(hù)人員、工勤人員、滅菌設(shè)備操作人員）掌握消毒隔離知識（現(xiàn)場提問）8是 否 合理缺項相關(guān)工作人員消毒隔離制度工作流程執(zhí)行無誤8是 否 合理缺項接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒則消毒隔離項目不得分）是 否 合理缺項一次性使用的醫(yī)療器械、器具符合規(guī)范要求10是 否 合理缺項嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定（包括環(huán)境、物品、職業(yè)防護(hù)）檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室（重點部門：消毒供應(yīng)室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室、新生兒室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科等）建筑布局、功能分區(qū)、環(huán)境衛(wèi)生管理、消毒設(shè)備

14、配備、醫(yī)療用品管理、職業(yè)防護(hù)等（隨機(jī)抽查3個科室消毒隔離制度執(zhí)行情）90是 否 合理缺項開展消毒與滅菌監(jiān)測查見消毒與滅菌效果定期檢測記錄或檢測報告10是 否 合理缺項查見消毒與滅菌效果檢測結(jié)果不合格的整改記錄8是 否 合理缺項對消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗收，并規(guī)范使用管理查見消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗收記錄8是 否 合理缺項查見消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生安全評價報告等有效的相關(guān)索證資料5是 否 合理缺項查見消毒產(chǎn)品使用記錄和有效期，均符合要求8是 否 合理缺項醫(yī)療廢物處置（150分）建立并落實醫(yī)療廢物（包含污水）管理組織、制度、應(yīng)急方案查見法定代表人為第一責(zé)任人的責(zé)任制文件3是 否 合理缺項查見設(shè)置醫(yī)

15、療廢物管理監(jiān)控部門（二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或者專（兼）職人員、崗位職責(zé)的文件資料3是 否 合理缺項查見監(jiān)控部門和管理人員及監(jiān)控檢查記錄3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物分類收集制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物內(nèi)部運送管理制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物交接制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物暫時貯存管理制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物登記制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物崗位設(shè)置制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物人員配備制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物工作紀(jì)律制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物督查和考核制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物獎懲規(guī)定制度3是 否 合理缺項查見醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理管理制度

16、3是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物處置應(yīng)急方案（方案內(nèi)應(yīng)體現(xiàn)發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的緊急處理、報告措施）3是 否 合理缺項發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時，及時處理、報告3是 否 合理缺項相關(guān)工作人員配備必要的防護(hù)用品并定期進(jìn)行健康體檢檢查配備從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員的防護(hù)用品（防護(hù)手套、口罩、工作服、靴）3是 否 合理缺項檢查從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員使用防護(hù)用品3是 否 合理缺項查見從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員的健康檢查報告3是 否 合理缺項查見從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯

17、存、集中處置的工作人員和管理人員必要的免疫接種記錄3是 否 合理缺項開展醫(yī)療廢物處置工作培訓(xùn)（查見對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存、集中處置的工作人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理的相關(guān)培訓(xùn)及考核記錄等書面資料）3是 否 合理缺項抽查4個重點部門的醫(yī)療廢物分類收集點的設(shè)置情況，根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄，及時將醫(yī)療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。（門急診科室（口腔科、輸液室）、醫(yī)技部門（檢驗科、血透室）、傳染病專用門診（腸道門診、肝炎門診、發(fā)熱門診）及病房（外科病房）醫(yī)療廢物分類收集，統(tǒng)一運送3是 否 合理缺項分類收集點相對獨立，

18、設(shè)有相應(yīng)的分隔設(shè)施且易于管理3是 否 合理缺項分類收集點有標(biāo)明醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖和有關(guān)文字說明（20張以上床位的機(jī)構(gòu)）3是 否 合理缺項分類收集點放置醫(yī)療廢物分類收集包裝的盛器應(yīng)當(dāng)為腳踏開啟的封閉硬質(zhì)盛器。3是 否 合理缺項查見分類收集點的醫(yī)療廢物內(nèi)部交接、消毒和清洗記錄3是 否 合理缺項檢查醫(yī)療廢物分類收集情況（抽查_袋醫(yī)廢）：封口緊實嚴(yán)密、3/4的盛裝量、3是 否 合理缺項分類收集的醫(yī)療廢物系中文標(biāo)簽（包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別、重量、收集人員及需要的特別說明）3是 否 合理缺項內(nèi)容物類別與標(biāo)簽內(nèi)容一致、包裝物應(yīng)為專用，達(dá)到防滲漏或防銳器穿刺要求3是 否 合理缺項核查

19、醫(yī)療廢物專用包裝物及容器的明顯的警示標(biāo)識和警示說明3是 否 合理缺項檢驗部門對高危險醫(yī)療廢物實施滅活處理3是 否 合理缺項傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的，包括生活垃圾在內(nèi)的所有感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝并及時密閉。3是 否 合理缺項確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物 查見交接醫(yī)療廢物的危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單、交接記錄、交接后分類收集點消毒清潔記錄；3是 否 合理缺項檢查醫(yī)療廢物專用轉(zhuǎn)運工具的防滲漏、防遺撒情況3是 否 合理缺項核查醫(yī)療廢物運送時間路線3是 否 合理缺項檢查使用后的醫(yī)療廢物運送工具的消毒和清潔地點；3是 否 合理缺項檢查使用后的醫(yī)療廢物運送工具的

20、消毒和清潔程序。3是 否 合理缺項醫(yī)療廢物交接及處置登記，登記內(nèi)容齊全，實施統(tǒng)一檔案管理，保存3年核查醫(yī)療廢物的登記檔案（內(nèi)容包括來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名，至少保存年）3是 否 合理缺項未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在院內(nèi)運送過程中丟棄或在非貯存點（生活垃圾筒）傾倒、堆放醫(yī)療廢物及將醫(yī)療廢物混入生活垃圾情況及存在有買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物的情況3是 否 合理缺項建立符合規(guī)定的醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備醫(yī)療廢物暫時貯存場所遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)（10米以上）和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放場所3是 否 合理缺項不得露天存放醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢物暫時貯存場所防止?jié)B漏和雨水沖刷、易于清潔

21、和消毒、避免陽光直射3是 否 合理缺項醫(yī)療廢物暫存時間不得超過天（簽約合同體現(xiàn)時間）3是 否 合理缺項醫(yī)療廢物暫時貯存場所有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識3是 否 合理缺項醫(yī)療廢物暫時貯存場所有嚴(yán)密的封閉措施，專人管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物（上鎖，暫時貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)固定，不易移動）3是 否 合理缺項醫(yī)療廢物暫時貯存場所有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施（不得存在洞穴或縫隙，可開啟的窗應(yīng)當(dāng)安裝鐵柵欄和紗窗，出入門安裝自動關(guān)閉紗門）3是 否 合理缺項核查暫時貯存病理性廢物的設(shè)施或設(shè)備是否具備低溫貯存或者防腐條件3是 否 合理缺項暫存設(shè)施、設(shè)備定期消毒和清潔查見清潔消毒記錄3是 否 合理缺項按照國家有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療廢物、污水進(jìn)行處置醫(yī)療廢物集中處置交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)查見醫(yī)療廢物集中處置單位的資質(zhì)資料（特殊集中處置單位：包括放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物；批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑；批量的含有汞的體溫計、血壓計等報廢醫(yī)療器具）（未交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)則醫(yī)療廢物處置項目不得分）是 否 合理缺項查見醫(yī)療廢物交接記錄、危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，填寫符合要求3是 否 合理缺項查見對產(chǎn)生的污水實施消毒的設(shè)備設(shè)施、運轉(zhuǎn)維護(hù)、污水消毒效果監(jiān)測記錄3是 否 合理缺項檢查污水消毒設(shè)備設(shè)施運轉(zhuǎn)