臨床路徑實施方案

1、 2 11臨床路徑實施方案為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量治理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控 制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑治理指導(dǎo)原則試行、湖南省衛(wèi)生廳湖南省實施臨床路徑治理暫行方法202271 號和湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強臨床路徑治理工作的通知202284 號的要求等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑治理實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠邪ご涡院蜁r間性的整體效勞打算，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量治理的最簡潔易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最正確

2、的效勞、削減康復(fù)的延遲和資源的鋪張。它主要是針對 ICD 碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表挨次進(jìn)展，在規(guī)定的 時間、預(yù)算的費用內(nèi)到達(dá)預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的效勞措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、養(yǎng)分、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院打算以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑治理實現(xiàn)醫(yī)療效勞診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、精細(xì)化，削減治療過程的任憑

3、性，到達(dá)加強臨床診療風(fēng)險把握、縮短住院周期、降低醫(yī)療費用的目的，從而促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高醫(yī)療資源的治理和利用。三、臨床路徑實施一成立組織，明確職責(zé)。為了使臨床路徑治理更具科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和可操作性，加強對開展臨床路徑的治理，醫(yī)院成立臨床路徑治理領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組、臨床科室實施小組三級治理體系。成立臨床路徑治理委員會:主 任：XX副主任：XXXX成 員：成立臨床路徑治理工作指導(dǎo)指導(dǎo)小組：組 長：XX副組長：XX成 員：信息報送員：XX技術(shù)指導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，何艷花任辦公室干事，擔(dān)當(dāng)具體日常工作。醫(yī)務(wù)科 含質(zhì)控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑治理的綜合考評。病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作。

4、財務(wù)科和醫(yī)保 科負(fù)責(zé)收費的實時監(jiān)控。各臨床科室負(fù)責(zé)實施。各臨床科室成立實施小組，設(shè)個案治理員。試點科室實施小組由科主任任組長，護(hù)士長任副組長，科室醫(yī)護(hù)人員任成員，成員設(shè)置一名個案治理員兼信息員由高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科。外科臨床路徑實施小組：組長：XX副組長：XX個案治理員兼信息員：XX中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床路徑實施小組組長：XX副組長：XX個案治理員兼信息員：XX眼科臨床路徑實施小組組長：XX副組長：XX個案信息治理兼信息員：XX4.工作職責(zé)臨床路徑治理委員會職責(zé)：制訂臨床路徑治理工作與實施的規(guī)劃、方案和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床

5、路徑治理的科室與病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑治理工作技術(shù)指導(dǎo)小組職責(zé)：制訂醫(yī)院臨床路徑治理工作實施方案；制訂臨床路徑治理工作的評價指標(biāo)和評價程序；組織對臨床路徑治理的實施效果進(jìn)展評價和分析； 并提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；督查工作進(jìn)展?fàn)顩r，完成每月督查職責(zé)，每季度提交臨床路徑治理的階段總結(jié)報告。指導(dǎo)臨床科室實施臨床路徑治理。科室臨床路徑實施小組職責(zé):負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨

6、床路徑實施狀況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并依據(jù)臨床路徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進(jìn)展合理調(diào)整。臨床路徑個案治理員職責(zé):負(fù)責(zé)科室實施小組與治理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭科室臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療工程的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；負(fù)責(zé)催促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的緣由與理由；依據(jù)臨床路徑實施狀況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。臨床醫(yī)生職責(zé)：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；打算病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在臨床路徑記錄本中注明；臨床路徑表內(nèi)治療工程確實定

7、、打算和執(zhí)行；對病人的康復(fù)進(jìn)展評估，是否符合臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；定期閱讀變異分析報告，提議爭辯需要改進(jìn)效勞的工程。護(hù)理部職責(zé):依據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實際狀況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實施適合我院的護(hù)理路徑；負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行狀況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士職責(zé):依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，爭辯與確定與護(hù)理效勞相關(guān)的局部；監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的工程；病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)調(diào)病人按時完成工程；評價是否到達(dá)預(yù)期結(jié)果；供給病人與家屬的安康教育；執(zhí)行出院打算；消滅變異時，認(rèn)真記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生爭辯并加以

8、處理；閱讀變異分析報告，參與小組爭辯并提議需要改進(jìn)效勞的工程。藥劑科的職責(zé):合理用藥；保證質(zhì)量的根底上，降低用藥本錢；處理與藥物有關(guān)的變異；藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。麻醉科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的標(biāo)準(zhǔn)和工作流程；執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的工程；樂觀處理與本科室有關(guān)的變異。信息科的職責(zé):負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更；負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)；留意安全，加強維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行；準(zhǔn)時幫助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中消滅的問題。其他相關(guān)科室財務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗科、影像

9、科職責(zé):財務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費、住院費用的實時監(jiān)控。檢驗科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的工程；參與臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例爭辯會；加強與臨床科室親熱聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。二臨床路徑的開發(fā)與制訂科室臨床路徑開發(fā)流程：科室開發(fā)臨床路徑病種要充分表達(dá)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種爭辯的最進(jìn)展，吸取最技術(shù)，經(jīng)科室爭辯、認(rèn)證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性?？剖议_發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑治理工作技術(shù)指導(dǎo)小組審核、通過后實施。流程圖見附表1科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進(jìn)展篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少

10、， 治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計。同時結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已制定臨床路徑推舉參考文本的病種，并加以修訂，以適合我院實際狀況。修訂流程圖見附表2科室在單一病種試行臨床路徑治理根底上，總結(jié)閱歷，開展廣泛爭辯、爭辯等工作，逐步將其它常見、多發(fā)疾病納入臨床路徑治理之中?？剖以谙嚓P(guān)病種臨床路徑根底上，依據(jù)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、國家根本藥物名目和中國國家處方集化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版等標(biāo)準(zhǔn)性文件， 逐步細(xì)化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以依據(jù)疾病的特點，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的

11、分路徑，并逐步實施。三臨床路徑的實施細(xì)則具體實施1.選擇實施臨床路徑病種的原則常見病、多發(fā)病。治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。(3徑病種如下：外科：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、慢性膽囊炎、腹股溝疝、內(nèi)科：2眼科：翼狀胬肉、老年性白內(nèi)障臨床路徑診療工程：臨床路徑診療工程包括醫(yī)囑類工程和非醫(yī)囑類工程，醫(yī)囑類工程應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部公布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會協(xié)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類工程包括安康教育指導(dǎo)和心理支持等工程。療工程依時間挨次以表格清單的形式排列出來。見附表3培訓(xùn)

12、：醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑根底理論、治理方法和相關(guān)制度。臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5.臨床路徑實施流程流程圖見附表4 評估。 具診療工程，向患者介紹住院期間為其供給診療效勞的打算，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。含術(shù) 前留意事項以及需要賜予協(xié)作的內(nèi)容。 況進(jìn)展分析、處理，并做好記錄。醫(yī)師版臨床路徑表中的診療工程完成后，執(zhí)行負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件：診斷明確，沒有嚴(yán)峻的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和估量時間完成診療工程。退出路徑指征在實施臨床路徑的過程中，患者消滅了嚴(yán)峻的并發(fā)癥，需要

13、轉(zhuǎn)變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)變治療方式而需退出臨床路徑的；覺察患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；其他嚴(yán)峻影響臨床路徑實施的狀況。臨床路徑的變異：臨床路徑的變異是指患者在承受診療效勞的過程中，消滅偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑承受診療過程中消滅偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 真實、準(zhǔn)確、簡明。5分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案治理員交換意見，共同分析變異緣由并制訂處理措施。 換意見，并提出解決或修正變異的方法。爭辯。對于較一般的變異，可以組織科內(nèi)爭辯，找出變異的緣由，提出處理意見；也可以通過爭辯、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中消滅的

14、簡單而特別 的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)展重點爭辯。臨床路徑工作過程的治理 )，上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)展評價、分析并提 組。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。 防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非打算重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、安康教育知曉狀況、患者滿足度等。 、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、安康教育 知曉狀況、患者滿足度等。 人的滿足

15、度調(diào)查兩個局部。全部進(jìn)入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)展?jié)M足度調(diào)查，對醫(yī)護(hù)人員的滿足度調(diào)查以抽樣的方式進(jìn)展。醫(yī)生制訂科主任批閱科室執(zhí)行醫(yī)生制訂科主任批閱科室執(zhí)行科室臨床路徑小組爭辯論證本院CP版本草擬合稿上報醫(yī)院臨床路徑辦公室護(hù)士制訂再次爭辯文本制作科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生修改科主任批閱科室執(zhí)行醫(yī)生修改科主任批閱科室執(zhí)行科室臨床路徑管理小組爭辯論證衛(wèi)生部CP版本草擬合稿上報醫(yī)院護(hù)士修改再次爭辯文本制作修改衛(wèi)計委臨床路徑工作路線示意圖3：臨床路徑表單適用對象:ICD-10:患者姓名: 性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日住院日數(shù)(第一天)(其次天)住院日數(shù)(第一天

16、)(其次天) (第三天)主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：主要護(hù)理工作病情有無有無有無變異記錄特別醫(yī)囑護(hù)士白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜簽名醫(yī)生簽名主要護(hù)理工作主要護(hù)理工作病情變異記錄特別醫(yī)囑護(hù)理簽名醫(yī)生簽名住院日數(shù)住院日(第四天)住院日(第五天)住院日第六天)主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：有無有無有無緣由：白班小夜大夜緣由：白班小夜 大夜白班緣由：小夜大夜附表4：臨床路徑實施流程圖10 115變異記錄單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護(hù)士長簽名：主治醫(yī)生簽名：日期日期緣由*對住院日影響護(hù)士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名簽名*緣由：A . 病