運行病歷質量檢查標準

1、運行病歷質量檢查標準（試行）項目檢查要點、住院記錄由經治醫(yī)師在患者住院24小時內完成；、患者十二項個人信息書寫完滿；、主訴簡短：是患者住院的主要癥狀（體征），連續(xù)時間或本次住院目的（主訴應能反響主要疾病的特點）；、現病史必定與主訴吻合，能反響本次疾病初步演變、診療過程及目前情況（能反響主要疾病的特點）；1.1入、既往史內容齊全（藥物過敏史等）；院記錄、個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史齊全；（10）、體格檢查項目書寫規(guī)范，無弊端；、手術病歷有?？魄闆r；1、病歷、有實驗室及器械檢查欄目，內容記錄正確；基本內初步診療疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，主要診療符容合ICD編碼基根源則；（20）有住院

2、記錄書寫醫(yī)師簽字；上級醫(yī)師應在72小時內完成更正及簽字并注明職稱及日期；、再次住院記錄由經治醫(yī)師在患者住院后24小時內完1.2再成；次或多、主訴是記錄患者本次住院的主要癥狀（或體征）及持次住院續(xù)時間；記錄現病史中要求第一對本次住院前的歷次住院診療信息10）準時間序次要點寫入；1.3首、首次病程記錄有主管或值班醫(yī)師在患者住院后8小時次病程內完成；上級醫(yī)師應在72小時內完成更正及簽字；記錄首次病程記錄應有病例特點、診療、診療依據及鑒別（10）診療和診療計劃；2、三級、按規(guī)定書寫病程記錄（病危最少1次/天，病重最少1次/2天，病情牢固最少1次/3天）；查房（25）、患者病情演變情況原因解析，辦理措施

3、及收效；、重要的實驗室及器械檢查結果及臨床意義；、上級醫(yī)師查房建議與推行措施；2.1一、醫(yī)囑更正及原因；級查房、實（試）驗用藥可能的副作用與可采用的措施；記錄、使用二/三線抗菌藥品的指征/原因/依據，有記錄；（12）、使用細胞毒化、靜脈內高營養(yǎng)的指征，有記錄；、?？铺貏e用藥的指征，有記錄；、記錄會診目的，會診醫(yī)師建議及執(zhí)行情況；、有創(chuàng)診療操作（如各種穿刺）當日應有病程記錄（操作過程、結果）；、輸血或使用血制品應記錄輸血指征；標準分扣分不合格1111111111不合格11不合格10不合格111111111112、三級查房3、圍手術（含介入）期管理10）3、圍手術（含介入）期管理向患者及近家屬見告

4、診療方面的重要事項及反響建議1等，如診療（手術）方案更正，藥物可產生不良反響等；、上級醫(yī)師首次查房時間：（1）主治醫(yī)師應在患者住院后48小時內完成；（2）危重搶救病人應在不合格24小時內完成；2.2二、首次查房記錄對付病歷記錄內容進行補充及完滿（診級查房斷及依據、鑒別診療解析、診療計劃等）；3記錄、主治醫(yī)師查房記錄（病危很多于1次/天，病重很多（7）于1次/23天）；2、查房記錄應包括：（1）患者病情演變情況，（2）原因解析，（3）診療方案/辦理措施，有查房醫(yī)師簽字；2、副主任以上醫(yī)師查房記錄在患者住院后72小時內完2.3三成；不合格級查房、副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情解析及診療的意記錄見

5、；2（6）、對所采用的重要診療措施及收效的談論；2、對重要醫(yī)囑更正及原因；2、每例手術前應有術前（介入前）小結，包括：不合格A.對病情有要點簡述(癥狀、體征、輔助診療信息)；1B.術前診療;1C.全身情況/重要臟器功能的評估;1D.手術適應癥/指征;1E.術前準備/輸血;1F.擬推行手術名稱/麻醉;1G.術者與助手;1H.老例手術應于術前24小時完成知情贊成書的簽字工作;13.1手I.對中等以上手術應有手術者查房與簽字;1J.對大型及高危手術與新手術等應有科主任查房記錄與簽術前1字;（5）K.在手術醫(yī)囑下達之當日(急診為手術推行前)完成;不合格、甲、乙類手術和特別手術有手術者參加的術前談論，包

6、括：不合格A.由副主任以上醫(yī)師主持下的談論;1B.術前診療認定;C.全身情況/重要臟器功能的評估;1D.手術適應癥/指征;1E.對可能出現的并發(fā)癥及不測情況的對策;1F.擬推行手術名稱/麻醉;1G.在手術醫(yī)囑下達前完成;13.2手術后、手術記錄：手術者應在術后24小時內完成；在個別不合格(5)情況時可由一助書寫，但需有手術者簽字認可；包括：A.手術后的診療;1B.手術過程,術中所見及辦理情況;1C.手術醫(yī)師及助手姓名;13、圍3.2手手術術后（含(5)介入）期管理4、知情贊成10）5.1交接班記錄5.2轉出入記錄5.3階段小5、其他結記錄10）5.4輸血5.5搶救記錄D.手術前后狀態(tài)的圖示;1

7、E.標本去向,引流管設置,出血量,器械與紗布清點情況1等;F.手術中病人的生理狀態(tài)及對麻醉收效談論;1、術后首次病程記錄應在手術后及時完成，包括：不合格手術時間、術中診療、麻醉方式、手術方式、術中出血情況;1B.術后辦理措施;1C.術后情況以及術后應當特別注意觀察的事項等;1、麻醉后隨訪應有記錄；不合格4.1、特別檢查、特別治療前須簽署知情贊成書，知情贊成書須有患者或家屬及醫(yī)師簽字，在醫(yī)囑下達后完成（包括醫(yī)不合格患溝通備忘錄）；A.輸血或使用血制品;/B.手術;/C.麻醉;/D.介入治療;/E.有創(chuàng)診療操作;/F.呼吸機、血液凈化;/G.自費藥品及器械;/H.轉院轉科;/I.高額醫(yī)技術檢查;/

8、J.各種腔鏡檢查;/、接班記錄應由接班醫(yī)師于接班前及時完成；1、接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成；1、轉出科醫(yī)師在患者轉出科前書寫完成；1、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完1成；、每個月書寫一次，對本時間段內診療活動的小結；1、已輸血病例中應有輸血前老例檢查報告單；不合格、輸血或使用血液制品當日病程記錄中應有記錄，內容2包括輸血指征及有無輸血反響；、輸血治療類病例應有患者簽署贊成建議并簽字的輸血不合格贊成書；、搶救醫(yī)囑應及時記錄，需補記的內容應在搶救結束后1小時內完成；5、其5.5搶他記救記錄錄6、書寫基本要求5）7、病歷記錄的一致性10）8、醫(yī)囑單及相關內容5）9、輔

9、助檢查報告單5）、搶救記錄應及時完成，需補記的內容應在搶救結束后6小時內完成；2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄應保持一致；不合格、搶救指征明確，收效談論適當，有依據；不合格、病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救人員姓1名及職稱；6.1、病歷應用藍黑墨水書寫，需復寫時，用圓珠筆書寫；16.2、嚴禁涂改、捏造病歷；16.3、更正時應注明修改日期并簽字；16.4、各種記錄應當有書寫醫(yī)師的親筆簽字并字跡清楚，不得不合格模擬或代替他人簽字；6.5、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準1確無誤；6.6、各種記錄均標有時間（年、月、日、時、分）；17.1、醫(yī)療記錄與護理記錄內容一致；不合格7.2、醫(yī)囑所

10、開具的診療措施與病程記錄內容相一致；2.57.3、醫(yī)囑所開具的輔助檢查項目應與檢查報告單結果相一致；2.57.4、病歷中轉抄的實驗室及器械檢查結果應與原報告單內容2.5相一致；7.5、病歷內容應客觀正確，不得相矛盾；2.58.1、每項醫(yī)囑應有明確的開具、或執(zhí)行、或停止時間；18.2、醫(yī)囑內容應當清楚、完滿、規(guī)范，不贊成有非醫(yī)囑內容；38.3、每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽字；19.1、報告頁眉欄項目完滿，無缺項；19.2、使用規(guī)范術語，描述與診療吻合，無涂改；29.3、診療報告應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，吻合報告時限；不合格9.4、實驗室及器械檢查報告單回報當日應張貼在病歷中；19.5、實驗室及器械檢