特殊人群的抗菌藥物應(yīng)用(修改版)課件

1、特殊人群的抗菌藥物應(yīng)用瑞安人民醫(yī)院藥劑陳瑞芳特殊人群的抗菌藥物應(yīng)用瑞安人民醫(yī)院藥劑內(nèi)容簡介1.概述抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類；殺菌和抑菌抗菌藥物；經(jīng)肝，腎臟排泄的抗生素。2.講述特殊人群（包括：肝 腎功能不全患者；老年人；妊娠期婦女；哺乳期婦女；嬰幼兒）因生理病理特殊性在選擇抗菌藥物以及使用劑量上應(yīng)該注意的事項(xiàng)。內(nèi)容簡介1.概述抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類；殺菌和抑菌抗菌藥物；思考題：以肝臟排泄為主和以腎臟排泄為主的抗菌藥物各舉3例。哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物有哪些？敘述腎功能不全患者使用抗菌藥物的四種情況。思考題：抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類（1）內(nèi)酰胺類：青霉素，頭孢菌素類，碳青霉烯類；（2）氨基糖苷

2、類：慶大霉素，阿米卡星等；（3）大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，紅霉素；（4）糖肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素；抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類（5）氟喹諾酮類：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星等；（6）林可霉素類：林可霉素和克林霉素；（7）磺胺類藥：磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑等；（8）抗真菌藥?？咕幬锏幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)分類（5）氟喹諾酮類：諾氟沙星，氧氟沙星殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 喹諾酮類 糖肽類（萬古霉素等） 利福平 甲硝唑抑菌 四環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 克林霉素 磺胺類殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌 抑菌 經(jīng)肝，腎臟排泄的抗生素肝臟為主 : 氯霉素 克林霉素 紅霉素 甲硝唑 利福平

3、磺胺甲基異惡唑 腎臟為主 氨基糖苷類 青霉素 頭孢菌素類(頭孢哌酮除外， 是經(jīng)膽汁和尿液排泄） 亞胺培南 氨曲南 萬古霉素 喹諾酮類 四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素除外，胃腸道排泄） 經(jīng)肝，腎臟排泄的抗生素肝臟為主 :腎臟為主 一 肝功能不全患者1.藥物主要由肝臟消除，肝功能減退時清除明顯減少，如果無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時減量，如林可霉素，克林霉素。2.主要經(jīng)過肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素，利福平，紅霉素類，酮康唑，咪康唑等。一 肝功能不全患者1.藥物主要由肝臟消除，肝功能減退時清除一 、 肝功能不全患者3.

4、藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時需減量使用，如哌拉西林，頭孢三嗪，頭孢噻肟等4.藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量，如氨基糖苷類，青霉素，頭孢唑啉，頭孢他啶等一 、 肝功能不全患者3.藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減二、 腎功能不全患者1.維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為:大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等；青霉素和頭孢菌素的部分品種，腎肝均為主要清除途徑者，亦為此類。2.劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此

5、需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)。二、 腎功能不全患者1.維持原量或劑量略減：主要由肝臟代腎功能不全患者3.劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類，萬古霉素，多粘菌素等4.腎功能減退時不宜應(yīng)用者：四環(huán)素類腎功能不全患者3.劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟三 、 老年人（一）感染是老年人死亡的重要原因，與年輕人相比，其特點(diǎn)有： 1.對感染更敏感。 2.感染后更可發(fā)生致命性合并癥。 3.感染的臨床表現(xiàn)不典型。 4.抗生素的副作用發(fā)生率高。三 、 老年人（一）感染是老年人死亡的重要原因，與年輕人相老年人 （二）老年人生理特點(diǎn)對藥物吸收的影響 1.老年人

6、肌肉血流減少，故對肌肉注射的藥物吸收減少。 2.盡管消化道隨年齡改變，如胃黏膜萎縮致胃酸分泌減少，胃腸蠕動緩慢,但對口服藥物的吸收無明顯改變。老年人 （二）老年人生理特點(diǎn)對藥物吸收的影響老年人 3.血清蛋白水平下降，降低藥物與蛋白結(jié)合，已在某些抗生素中得到證實(shí)，如頭孢三嗪。 4.肌肉總量隨年齡增加而減少，脂肪相對增加，這導(dǎo)致抗生素分布容積改變。老年人 3.血清蛋白水平下降，降低藥物與蛋白結(jié)合，已在某些老年人 5.老年人的肌酐清除率顯著降低，故主要由腎排泄的抗菌藥物（如氨基糖類， 一代頭孢菌素類等）必須慎用。 6.應(yīng)注意抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)，老年比青年明顯增多。 7.有前列腺增生老人用大劑量克林霉

7、素類會引起尿潴 。老年人 5.老年人的肌酐清除率顯著降低，故主要由腎排泄的抗老年人 （三）老年人抗生素使用原則： 1.盡量避免使用毒性大的抗菌藥物； 2.可減量應(yīng)用毒性低的內(nèi)酰胺類抗生素； 3.宜用殺菌劑。老年人 （三）老年人抗生素使用原則：四、 妊娠期婦女藥物的致畸作用與用藥劑量、療程長短，以及遺傳因素有關(guān)，但更主要的還是與藥物的性質(zhì)及用藥時的胎齡關(guān)系密切。1.不致畸期：受精后一周內(nèi)，一般不受孕婦用藥影響。2.致畸不易感期：受精后814天內(nèi)，藥物的影響除致流產(chǎn)外，并不致畸，此期藥物對胚胎的影響是按“全或無”的規(guī)律發(fā)生影響的。四、 妊娠期婦女藥物的致畸作用與用藥劑量、療程長短，以妊娠期婦女3.

8、致畸高度易感期：受精后38周是胚胎發(fā)育的重要階段，各器官的萌芽都在這階段分化發(fā)育，最易受藥物和外界的影響而致畸，可導(dǎo)致多個器官發(fā)生畸形。4.受精后第9周至足月：大多數(shù)器官分基本完成，此時用藥可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝、腎毒性、核黃疸及出血傾向等未生兒并發(fā)癥。妊娠期婦女3.致畸高度易感期：受精后38周是胚胎發(fā)育的重FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；B類：動物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；內(nèi)酰胺類 ,克林霉素 ,呋喃妥因 ,兩性霉素B,磷霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,甲硝唑。FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；FDA妊娠期用藥分類C

9、類：對動物和人類無恰當(dāng)?shù)难芯?，或者動物?shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；氯霉素 克拉霉素 吡咯類 喹諾酮類 磺胺藥/TMP 萬古霉素 氟胞嘧啶 。FDA妊娠期用藥分類C類：對動物和人類無恰當(dāng)?shù)难芯浚蛘邉覨DA妊娠期用藥分類D類：已有證據(jù)證明該藥物對胎兒有危險(xiǎn)，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊；氨基糖苷類 。X類：人類中可致胎兒異常，已證明妊娠期用此藥其危險(xiǎn)性明顯大于任何有利之處。FDA妊娠期用藥分類D類：已有證據(jù)證明該藥物對胎兒有危險(xiǎn)，妊娠期的生理特點(diǎn)1.免疫功能降低，黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)激素等（潛在免疫抑制作用）水平上升，易感染。2.妊娠時期在常用劑量下，血藥濃度較正

10、常人低，血漿蛋白減低，蛋白結(jié)合藥物能力下降，游離血藥濃度增高，胎兒 血藥濃度增高，可能影響胎兒。妊娠期的生理特點(diǎn)1.免疫功能降低，黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)激妊娠期的生理特點(diǎn)3.雌激素水平高，膽汁在肝內(nèi)郁積，經(jīng)肝膽排泄的藥物排出減慢，易發(fā)生肝臟損害，應(yīng)避免肝毒性藥（四環(huán)素類、磺胺類）4.腎血流量增加，經(jīng)腎清除的藥物消除加快，血濃度降低，劑量應(yīng)略高于常用量。妊娠期的生理特點(diǎn)3.雌激素水平高，膽汁在肝內(nèi)郁積，經(jīng)肝膽排妊娠期患者抗菌藥物的選用1.妊娠早期避免應(yīng)用 : TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金剛烷胺 2.妊娠后期避免應(yīng)用:氯霉素 磺胺藥 類 3.妊娠全程避免應(yīng)用:四環(huán)素 氨基糖苷 紅霉素酯化物

11、 喹諾酮類 萬古霉素 磺胺藥/TMP 異煙肼 呋喃妥因 阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用1.妊娠早期避免應(yīng)用 : TMP 妊娠期患者抗菌藥物的選用5.妊娠期均可應(yīng)用:青霉素類 頭孢菌素類 其他內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類（除外 酯化物及克拉) 磷霉素6.權(quán)衡利弊后慎用:異煙肼 氨基苷類 氟胞嘧啶 氟康唑 萬古霉素 妊娠期患者抗菌藥物的選用5.妊娠期均可應(yīng)用:青霉素類 頭孢抗菌中草藥中成藥大青葉有直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可導(dǎo)致早產(chǎn)，孕婦應(yīng)慎用；板藍(lán)根和大青葉屬同類植物，也應(yīng)慎用。穿心蓮可對抗孕酮，抑制絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞生成，可導(dǎo)致流產(chǎn)，孕早期禁用。六神丸是清熱消腫藥，其有效成分為蟾蜍，還有麝香，可引起

12、子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，故孕婦禁用?？咕胁菟幹谐伤幋笄嗳~有直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大只有相對安全尚無絕對安全的藥物！只有相對安全尚無絕對安全的藥物！五、 哺乳期婦女藥物進(jìn)入人體后，有不少藥物能從乳汁中排出，個別的藥物濃度還會高于血中的藥物濃度。如紅霉素在乳汁中的濃度就為血中濃度的45倍。 有些藥物雖然在乳汁中含量很少，但其危害卻很嚴(yán)重，尤其是乳母服藥量較大時，就更不可忽視，例如氯霉素能抑制嬰兒造血功能；四環(huán)素可致嬰兒牙質(zhì)改變，鏈霉素可影響嬰兒聽力，磺胺藥物可引起嬰兒粒細(xì)胞減少、溶血性貧血。 五、 哺乳期婦女藥物進(jìn)入人體后，有不少藥物能從乳汁中排哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物1.喹諾酮

13、類：動物實(shí)驗(yàn)證明，此類藥物能影響幼齡動物的軟骨生長發(fā)育，并有中樞神經(jīng)毒性作用，因此哺乳期不宜使用。2.磺胺類藥物：在哺乳期不宜長期、大量使用此類藥，尤其是長效磺胺制劑，更應(yīng)該限制乳母使用。哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物1.喹諾酮類：動物實(shí)驗(yàn)證明，此哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物3. 氯霉素類藥物：抑制骨髓功能，引起白細(xì)胞減少，甚至引起致命的灰嬰綜合癥，乳母應(yīng)該禁用。4.四環(huán)素和強(qiáng)力霉素：是脂溶性藥物，易進(jìn)入乳汁。特別是四環(huán)素可使嬰兒牙齒受損、引起永久性的牙齒發(fā)黃，并可使乳幼兒出現(xiàn)黃疸，應(yīng)禁用。5.硫酸慶大霉素、硫酸鏈霉素等藥物，在乳汁中濃度比較高，可使哺乳的嬰兒聽力降低，應(yīng)忌用。哺乳期婦女慎用

14、或禁用的抗菌藥物3. 氯霉素類藥物：抑制骨髓功哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物6.硝基咪唑類藥物如：甲硝唑、替硝唑，乳汁中的濃度與血漿濃度相似，哺乳期盡量避免使用，以免影響幼兒的生長發(fā)育。7.抗結(jié)核藥物：異煙肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中的藥物濃度高于血液中濃度，而其代謝產(chǎn)物干擾VitB6的代謝，操作中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致新生兒腦病、癲癇發(fā)作或精神遲鈍，新生兒肝腎功能差，易引起中毒。因此哺乳期應(yīng)用最好禁止哺乳。哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物6.硝基咪唑類藥物如：甲硝唑、哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物8.抗真菌類藥物均可通過乳汁，引起兒體嚴(yán)重的肝、腎損害和骨髓抑制，哺乳期應(yīng)忌用。9.抗病毒藥物：其作用抑制是

15、干擾細(xì)菌DNA的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反應(yīng)。包括阿糖腺苷、阿昔洛韋、金剛烷胺、更昔洛韋等。哺乳期忌用10.青霉素族抗生素很少進(jìn)入乳汁，但在極個別情況下可引起嬰兒過敏反應(yīng)，應(yīng)予以注意。哺乳期婦女慎用或禁用的抗菌藥物8.抗真菌類藥物均可通過乳汁，抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng) : 內(nèi)酰胺類，磺胺藥2.腸道菌群改變（腹瀉） : 全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者3.骨髓抑制 : 氯霉素4.腸蠕動增加 : 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng) : 內(nèi)抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)5.聽力減退 : 氨基糖苷類6.假膜性結(jié)腸炎 : 克林霉素7.乳齒黃

16、染，牙釉質(zhì)損害 : 四環(huán)素類8.核黃疸、溶血性貧血 : 磺胺藥抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)5.聽力減退 : 氨基糖苷類抗菌藥物在乳汁中的濃度（1）容易進(jìn)入乳汁中的藥物（50%者）有： 阿米卡星、慶大霉素、異煙肼、磺胺類、四環(huán)素等以及氨基比林、阿莫西林、紅霉素、甲硝唑 等。由于前5種對嬰兒極為不利，易造成損害，故在臨床上應(yīng)避免選用?？咕幬镌谌橹械臐舛龋?）容易進(jìn)入乳汁中的藥物（50抗菌藥物在乳汁中的濃度（2）不易進(jìn)入乳汁的藥物（50%者）有：鏈霉素、卡那霉素、喹諾酮類（如諾氟沙星）、呋喃坦啶、青霉素、氯林克霉素和多數(shù)頭孢菌素等。由于前四種對嬰兒有損害，雖然乳汁中較少，也應(yīng)避免選用?？咕幬镌谌橹械臐舛龋?）不易進(jìn)入乳汁的藥物（50%哺乳期婦女應(yīng)用抗生素的原則青霉素族、頭孢菌素族、磷霉素相對安全，哺乳期可選用。應(yīng)用短效藥物，減少體內(nèi)蓄積，對嬰兒影響小。乳母可在哺乳后立即用藥，并盡可能推遲下次哺乳時間（4h）睡前哺乳后服藥，夜間暫停哺乳，以避免藥物高